連枷胸救治的進(jìn)展與爭(zhēng)議

王東

創(chuàng)傷性連枷胸是外科急危重癥的一種，由于損傷部位在胸前，而且多損傷較重，也常合并有多器官損傷，導(dǎo)致連枷胸患者的死亡率居高不下，有文獻(xiàn)指出死亡率在10%～36%之間，甚至更高。筆者通過對(duì)我院近年來所收治的此類患者的臨床資料進(jìn)行分析，來對(duì)此類病癥的救治和爭(zhēng)議做出了討論，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 摘取我院自2005～2010年收治的34例連枷胸患者臨床資料作為研究對(duì)象，本組患者男性21例，女性13例，年齡在21～64歲之間，平均年齡（39±4.9）歲。致傷原因較多，包括交通事故損傷22例，鈍器擊打致傷4例，高處跌落致傷3例，擠壓傷3例，建筑工地雜物砸傷2例。患者主要表現(xiàn)為胸痛、胸悶、呼吸困難、胸壁活動(dòng)軟化等，單側(cè)連枷胸26例，雙側(cè)連枷胸8例。合并肺損傷19例，胸骨骨折4例，心臟損傷11例，血?dú)庑?例，膈肌破裂4例，顱腦損傷5例，腹部損傷9例。

1.2 診斷與治療 由于患者入院時(shí)病情較重，在簡(jiǎn)單查體之后立刻行X光片、CT等影像學(xué)檢查，待診斷確立則立刻進(jìn)行救治。由于連枷胸多合并多種臟器損傷，病情較為嚴(yán)重也較為復(fù)雜，搶救的時(shí)機(jī)十分重要。在治療上給予患者鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)供給，并及時(shí)建立通暢的呼吸道，及時(shí)進(jìn)行呼吸道分泌物清理，必要時(shí)切開氣管，同時(shí)進(jìn)行抗生素的應(yīng)用，對(duì)以及感染患者迅速進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，對(duì)癥選取抗生素。建立監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注患者的生命體征，對(duì)休克患者進(jìn)行抗休克治療。根據(jù)患者情況進(jìn)行對(duì)癥處理：20例患者行肋骨外固定，14例患者行開胸手術(shù)，用記憶合金環(huán)抱式肋骨接骨板進(jìn)行手術(shù)肋骨內(nèi)固定，術(shù)后記憶合金不取出。

2 結(jié)果

本組患者共治愈29例，占總數(shù)的85.29%，行手術(shù)內(nèi)固定患者14例，平均住院時(shí)間(12.4±2.9)d；行外固定患者20例，平均住院時(shí)間(22.9±4.6)d，見附表。以上患者均恢復(fù)良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。5例死亡患者中3例因未能及時(shí)在第一時(shí)間送我院進(jìn)行救治，導(dǎo)致錯(cuò)過救治時(shí)機(jī)死亡，2例則因經(jīng)濟(jì)條件未行手術(shù)內(nèi)固定而選擇了外固定，后因嚴(yán)重腦挫傷死亡。

表1 兩組患者平均住院時(shí)間比較

3 討論

連枷胸又被稱為浮動(dòng)胸壁，是由于胸前由于鈍性損傷引起的肋骨骨折后，大片胸壁軟化引起的胸廓變形，狀似打場(chǎng)農(nóng)具“連枷”而得名。連枷胸患者的胸壁的完整性遭到嚴(yán)重?fù)p壞，同時(shí)由于多根肋骨受損導(dǎo)致胸骨出現(xiàn)浮動(dòng)，對(duì)于呼吸和循環(huán)系統(tǒng)都存在相當(dāng)大的干擾，而且連枷胸通常合并有多種臟器損傷，在治療上相對(duì)困難。

一般在臨床救治上，首先要幫助患者建立呼吸通道[1]，減少呼吸、循環(huán)系統(tǒng)紊亂給患者帶來的壓力，因此，除了抗休克、抗感染治療以外，呼吸機(jī)的應(yīng)用和根據(jù)患者情況及時(shí)實(shí)施氣管切開對(duì)于治療有著積極的意義。在治療方面，胸壁的固定有著治療反復(fù)呼吸的作用，胸壁的不穩(wěn)定也是呼吸和循環(huán)系統(tǒng)受到阻礙的主要原因。常見的治療方法有胸壁加壓、低張彈力胸帶包扎、胸骨外部牽引、手術(shù)行金屬內(nèi)固定等，這幾種方法各有優(yōu)劣，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者自身的狀況進(jìn)行選取。胸壁加壓由于限制了肺擴(kuò)張，對(duì)于患者的呼吸壓力較大，而且在后期遺留的胸壁畸形對(duì)于患者造成的心理壓力很大；胸骨外牽引是保守治療的主要手段之一，具有創(chuàng)傷小、易操作、適用范圍廣等特點(diǎn)，但是此種方法要求患者必須絕對(duì)臥床，不能參與體力活動(dòng)等，對(duì)于老年患者而言，此種方法引起褥瘡的可能性較大，而且也減緩了肺功能恢復(fù)的速度；手術(shù)內(nèi)固定則是利用記憶合金，在開胸手術(shù)中進(jìn)行金屬置入，進(jìn)行胸骨的輔助還原。此種方法能夠有效的降低患者的死亡率，且克服了胸壁發(fā)生畸形等并發(fā)癥的影響，在治療方面處于一種較為領(lǐng)先的位置。但是Nirula等人指出[2]，金屬內(nèi)固定由于并不再進(jìn)行取出，所以金屬架有可能壓迫肋間神經(jīng)及血管而造成患者出現(xiàn)頑固性肋間神經(jīng)痛。這一點(diǎn)在隨訪中尚未發(fā)現(xiàn)，仍需進(jìn)一步研究證明。

對(duì)于治療方法的選擇，仍存在有許多爭(zhēng)議，而爭(zhēng)議較多集中在選擇手術(shù)內(nèi)固定的具體指證上[3]。筆者認(rèn)為，連枷胸患者出現(xiàn)明顯的通氣障礙，且經(jīng)過簡(jiǎn)單的體外救治無效，即為行手術(shù)內(nèi)固定的最主要指證。此外，如果肋骨骨折部分傷及肺部，甚至直接導(dǎo)致斷骨嵌入肺部，則即使胸廓浮動(dòng)不明顯也應(yīng)當(dāng)行開胸手術(shù)治療[4]。同時(shí)，在進(jìn)行開胸手術(shù)時(shí)，不應(yīng)隨意擴(kuò)大內(nèi)固定肋骨數(shù)目，也不能隨意進(jìn)行胸壁剝離，應(yīng)當(dāng)牢記手術(shù)的目的是為了增強(qiáng)胸壁的適應(yīng)性。

綜上所述，由于連枷胸多合并有多種臟器損傷，且體征及影像學(xué)表現(xiàn)明顯，在診斷方面并無太多困難，而在臨床救治方面，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的自身情況選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?。?duì)于一些突發(fā)情況，應(yīng)當(dāng)隨機(jī)應(yīng)變，一切治療目的都以保存患者的生命為第一要?jiǎng)?wù)，不拘泥于診斷的限制，及時(shí)抓住第一搶救時(shí)機(jī)是挽救和保存患者生命的重要因素。

[1]王如文，趙云平.創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷的幾個(gè)問題[J].創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(3):193-195.

[2]蒲虹，黃曉波，叢偉.創(chuàng)傷性連枷胸48例臨床治療分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)臨床雜志，2010，33(1):14-22.

[3]高勁謀.胸部創(chuàng)傷診治中幾個(gè)重要問題[J].中華創(chuàng)傷雜志，2004，20(5):257-258.

[4]王劍，奚華堂，臧曉祥.創(chuàng)傷性連枷胸62例救治分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2007(4):20-21.