黃育馳 張?zhí)煲?劉勇 李懷友
椎管內(nèi)腫瘤是脊柱外科和神經(jīng)外科的常見病,管內(nèi)腫瘤多為良性,目前唯一有效的治療手段是手術(shù)切除,但傳統(tǒng)全椎板手術(shù)對脊柱有一定影響,故對脊柱的生物力學(xué)影響較大,我院以半椎板入路與全椎板入路手術(shù)進(jìn)行對比,比較二者術(shù)后的脊椎生物力學(xué)改變,結(jié)果報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選擇選擇2008-2011年本院住院128例,其中男70例,女58例。年齡5~72歲,平均37歲。病程1個(gè)月到10年,平均3.6年,30~50歲最多,共82例,約占42%。本組病例排除椎管內(nèi)腫瘤有脊柱破壞的患者,所有患者均沒有術(shù)前脊柱不穩(wěn)定的表現(xiàn),對比兩組年齡,性別,體征,病程差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意意(P>0.05)。術(shù)后均經(jīng)病理癥實(shí)為椎管內(nèi)腫瘤。
1.2 手術(shù)方法 半椎板入路手術(shù):半椎板組患者體位采取俯臥位,頸椎病變患者帶釘頭架固定頸部。從正中切開皮膚和皮下脂肪至棘突,沿椎體內(nèi)腫瘤的主體一側(cè)骨膜下分離椎旁肌,至顯露椎板,用雙極電凝止血對肌肉滲血進(jìn)行止血。用尖嘴咬骨鉗直接咬除椎板。咬除椎板的寬度1.2~2.0 cm,若病變偏向腹側(cè),則向外側(cè)咬除椎板,但盡量不打開上下椎間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面。對腫瘤較大的單純椎管內(nèi)及椎管啞鈴形改變,通過棘突下骨質(zhì)的磨除和咬除一側(cè)的小關(guān)節(jié)、椎間孔,以暴露足夠手術(shù)空間。根據(jù)磁共振結(jié)果選擇脊膜膨隆最高處或張力最高處縱行切開硬脊膜,注意保護(hù)脊髓跟神經(jīng)根,絕大部分椎管內(nèi)腫瘤均可整塊切除,椎管啞鈴形腫瘤的椎管外部,大部分大于椎管內(nèi)的體積,由于暴露與操作空間有限,我們咬除一側(cè)的小關(guān)節(jié)、椎間孔、甚至小部分椎體,再行分塊切除。術(shù)后生理鹽水沖冼創(chuàng)腔,硬脊膜縫合,但不一定要做到“滴水不漏”,硬脊膜外無需放置引流管。椎旁肌肉縫合在棘間韌帶上,嚴(yán)密縫合筋膜。
全椎板入路手術(shù):全椎板組則暴露棘突和雙側(cè)椎板后,咬骨鉗咬除雙側(cè)椎板、棘突,咬除椎板后暴露的寬度2.0~3.0 cm。咬除后切開硬脊膜,如腫瘤與脊髓無粘連,則整塊切除腫瘤。如果腫瘤與脊髓粘連則從分塊逐步切除腫瘤。對于椎管啞鈴形腫瘤也通過咬除一側(cè)的小關(guān)節(jié)、椎間孔、甚至大部分椎體,以暴露足夠空間分塊切除椎管外部分腫瘤。兩側(cè)的椎旁肌縫合起來。硬脊膜外亦不放置引流管。
1.3 評價(jià)指標(biāo) 應(yīng)用脊柱穩(wěn)定性測量系統(tǒng)對全部測量單元進(jìn)行測量,取測量單元,于相鄰棘突開正反兩個(gè)L形卡槽,使探棒固定于棘突中點(diǎn),然后記錄:①標(biāo)本受力為0時(shí)探棒之間距離L。②相臨椎體屈曲運(yùn)動后,L變化(△L1)3 mm時(shí)的受力F1。③相臨椎體背伸運(yùn)動后,L變化(△L2)5 mm時(shí)的受力F2。④計(jì)算并記錄總穩(wěn)定度s=(F1+F2),(△L1+△L2)(N/mm),屈曲穩(wěn)定度S1=F1/△Ll(N/mm),背伸穩(wěn)定度S2=F2/△L2(N/mm)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,兩組療效評價(jià)采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
應(yīng)用脊柱穩(wěn)定性測量系統(tǒng)對全部測量單元進(jìn)行測量后顯示,半椎板入路手術(shù)組平均總穩(wěn)定度為15.3 N/mm,平均屈曲穩(wěn)定度分別為16.3 N/mm,平均背伸穩(wěn)定度分別為14.8 N/mm;全椎板手術(shù)入路組平均總穩(wěn)定度為12.4 N/mm,平均屈曲穩(wěn)定度分別為13.7 N/mm、平均背伸穩(wěn)定度11.4 N/mm(表1),兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表1 不同組別脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定度
體脊柱分成前、中、后三柱。前柱包含了椎體的前2/3、纖維環(huán)的前半部分和前縱韌帶;中柱包含了椎體的后1/3、纖維環(huán)的后半部分和后縱韌帶;而后柱包含了后關(guān)節(jié)囊、黃韌帶、脊椎的附件、關(guān)節(jié)突和棘上以及棘間韌帶。脊柱生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)脊柱中、后柱結(jié)構(gòu)對維持脊柱穩(wěn)定性具有重要的意義[1-2]。1983 年 Denis[3]提出了脊柱的三柱理論的概念亦與此相吻合。
椎管內(nèi)腫瘤約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的15%,絕大多數(shù)髓外腫瘤組織學(xué)上表現(xiàn)為良性,均能獲得外科手術(shù)全切除[4]。傳統(tǒng)的手術(shù)主要采用全椎板切除椎管內(nèi)腫瘤,切除棘突,棘上韌帶及棘問韌帶,咬除兩側(cè)的椎板,有時(shí)還需要咬除部分的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)[5]一般要損失2~3個(gè)椎板,手術(shù)的創(chuàng)傷大,手術(shù)后臥床的時(shí)間長,而且并使脊柱功能受損。后的脊柱穩(wěn)定性下降,特別是病變廣泛的患者。Tredway TL等[6]證實(shí),半椎板手術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤能較好的保持脊柱的解剖結(jié)構(gòu)。我們半椎板入路保留了棘上棘間韌帶及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),半個(gè)椎板,對維持脊柱穩(wěn)定性的后柱基本不會有損傷,力學(xué)結(jié)構(gòu)基本不影響,因此脊柱的穩(wěn)定性得到了較好的保持,對脊柱的平均屈曲穩(wěn)定度及平均背伸穩(wěn)定度影響少,術(shù)后恢復(fù)快,值得推廣。
[1]Ogihara S,Seichi A,IwasakiM,et al.Concurrent spinal Schwannomas and Meninggiomas Case illustration.JNeurosurg,2003,98(3 Suppl):300-306.
[2]Citow JS,Macdonald RL,F(xiàn)erguson Mk,et al.Combinedlaminectomy and thoracoscopic Resectionofadumbbellneurofibro-ma:technicalcasereport.Neurosurgery,1999,45(3):1263-1269.
[3]Denis F.The three column 8pine and its significance in the classification of acute spinal trauma Spine,1983,8(8):817.
[4]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2004:967-972.
[5]Herman JM,Sonntag VKH.Cervical corpectomy and plate fixation for Post laminectomy kyphosis.J Neumsurg,1994,80(9):963-970.
[6]Tredway TL,Santiago P,Hmbes MR,et al.Minimally invasive resection of intradural-extramedullary spinal neoplasms.Neumsurgery,2006,58(1 suppl):52.