馬汝逸 冉冬梅
卡波西肉瘤(Kaposi's sarcoma,KS)是一種較少見的以血管成分和梭型細(xì)胞為主的軟組織腫瘤。在我國(guó)獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)合并卡波氏肉瘤較為少見,AIDS相關(guān)型KS主要在男性同性戀者中流行,發(fā)生口腔損害者占51%,尤以顎部居多。現(xiàn)將我院近期就診于口腔科,經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查被確診的兩例典型的AIDS相關(guān)型口腔上顎KS歸納分析如下。
1.1 一般資料 兩例患者均為男性,年齡分別為36歲,42歲。均有同性戀史,已婚1例,均為漢族。
1.2 病變特點(diǎn) 發(fā)生在上顎部2例患者KS呈結(jié)節(jié),浸潤(rùn)性暗紫色斑塊,孤立散在或密集成群,約4 cm×6 cm。其中1例伴有全身皮損癥狀,面部腫脹,左側(cè)鼻翼上部,左下眼瞼部、右頦部及左下頜部,見多個(gè)暗紫色斑片狀皮疹,大者約2×3 cm2,高出皮膚,表面有脫屑,雙側(cè)頸部可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié),最大者19 mm×10 mm。另外胸、腹部見多個(gè)暗紫色斑片狀皮疹,并伴有發(fā)熱等全身癥狀。
1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 兩例患者均查HIV抗體初篩及確認(rèn)試驗(yàn)陽(yáng)性,其中1例檢出抗梅毒螺旋體抗體陽(yáng)性,RPR陰性痰涂片檢出真菌孢子及菌絲。2例就診時(shí)CD4+T細(xì)胞數(shù)分別為18 cell/ul,176 cell/ul
1.4 病理報(bào)告 (上顎)符合卡波西肉瘤,免疫組化結(jié)果是:Vim(+)、CD34(+)、FⅧ(+)、SMA(-)、HHV8(+)。一例皮膚組織表面角化亢進(jìn),真皮層內(nèi)可見血管周圍細(xì)胞增生浸潤(rùn),并可見小血管增生病灶,管腔小內(nèi)皮薄,Ki-67+<10%。另一例皮膚組織內(nèi)鱗狀上皮較厚,其下有梭形細(xì)胞增生,成實(shí)性片狀束狀分布。部分呈管腔樣分布。細(xì)胞體積較大。部分區(qū)域血管增生明顯,腔內(nèi)充滿紅細(xì)胞,Ki-67+(15% ~20%)。(圖1)。
2.1 診斷 2例口腔上顎病變患者由病理組織切片及免疫組化確診為KS。
2.2 治療 口腔上顎病變患者伴有全身癥狀者,HAART:拉米夫定片+司他夫定膠囊+克力芝片。放射治療:病損部位常規(guī)放射治療,初始劑量40 GY。10 d為1療程,根據(jù)身體耐受情況適時(shí)調(diào)整劑量??咕鷮?duì)癥治療:頭孢哌酮舒巴坦鈉針、氟康唑針,抗病毒治療。
僅有口腔上顎病變的患者,HAART:齊多呋啶膠囊+拉米夫定片+奈韋拉平片。放射治療:病損部位常規(guī)放療,劑量給予40 GY,一周5 d一個(gè)療程,連續(xù)4周??共《局委?。
2.3 療效評(píng)價(jià) 患者一般情況好轉(zhuǎn),皮損及口腔病變逐漸好轉(zhuǎn)。
3.1 卡波西肉瘤(Kaposi's sarcoma,KS)是一種較少見的以血管成分和梭型細(xì)胞為主的軟組織腫瘤。在我國(guó)AIDS合并卡波氏肉瘤較為少見,AIDS相關(guān)型 KS發(fā)生口腔損害者占51%,其中以顎部為多發(fā)區(qū),占89%,其次為齦,唇及舌等處[1]。尚有文獻(xiàn)臨床報(bào)道,AIDS相關(guān)型KS主要在男性同性戀者中流行,主要分布在我國(guó)新疆地區(qū),中原地區(qū)極為罕見,此2例患者均為同性戀者,隨著HIV通過性傳播途徑感染的病例不斷增加,AIDS相關(guān)型的KS已經(jīng)不限于種族和地域的發(fā)病,不排除KS在中原地區(qū)發(fā)病率增加的可能性。
圖1
3.2 近來(lái)大量的研究發(fā)現(xiàn)AIDS患者發(fā)生KS與KS相關(guān)皰疹病毒有關(guān),既大家熟知的人類皰疹病毒8型(HHV-8)??úㄎ魅饬鱿嚓P(guān)皰疹病毒(KSHV)已被證明是KS的致病原[2],KSHV的流行分布是相當(dāng)復(fù)雜的,在美國(guó)和北歐KSHV常見于同性戀者而罕見于大眾,并且在除了南歐,中東和非洲以外的世界其他地區(qū)很少見。其確切的傳播機(jī)制目前尚不明確,尚有文獻(xiàn)觀點(diǎn):唾液被認(rèn)為是傳播的主要媒介,特別是唾液在人類一些不被接受的接觸活動(dòng)中相互交叉被認(rèn)為是KSHV傳播的主要途徑[2]。此兩例患者均為同性戀者,其特殊檢查均檢出HHV-8,提示AIDS患者免疫力低下,易于感染HHV-8誘發(fā)KS,所以AIDS患者中的KS可能與HHV-8的感染有關(guān)。因此在治療的同時(shí)給予必要的抗皰疹病毒藥物是必要的。另外,HIV/HHV-8合并感染者有親屬關(guān)系的個(gè)體有通過非性接觸而獲得HHV-8感染的風(fēng)險(xiǎn)。
3.3 此兩例病理組織特點(diǎn)均符合KS典型的病理改變 即明顯增生的梭形細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞形成的血管裂隙。特征性結(jié)構(gòu):炎性細(xì)胞浸潤(rùn),紅細(xì)胞外溢和含鐵血紅素沉著。此特點(diǎn)可與血管瘤,桿菌性血管瘤,色素瘤,惡性黑色素瘤等相鑒別。艾滋患者免疫功能較差,出現(xiàn)Kaposi肉瘤標(biāo)志著疾病已進(jìn)入AIDS期,預(yù)后不好??谇籏aposi肉瘤可能是艾滋病的首發(fā)癥狀,艾滋病相關(guān)的Kaposi肉瘤的生存期不僅與CD+4T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)有關(guān),更重要的是與臨床癥狀和機(jī)會(huì)性感染有顯著相關(guān)。
3.4 兩病例均給予40 GY劑量放射治療并根據(jù)具體情況調(diào)整放療劑量,同時(shí)給予加強(qiáng)HAART治療,積極控制其他感染等綜合治療措施,其病情得以控制。與文獻(xiàn)觀點(diǎn)一致:在AIDS相關(guān)性KS的治療中,HAART治療可使KS患者免疫功能修復(fù),從而有效治療艾滋病相關(guān)型KS[3]。此外尚有文獻(xiàn)觀點(diǎn):在AIDS相關(guān)性KS的治療中,用直線加速器局部放射治療,定位準(zhǔn)確,患者無(wú)痛苦,對(duì)皮膚黏膜損害敏感、見效快,此方法在AIDS相關(guān)型KS的治療中值得推薦[4]。
3.5 艾滋病(AIDS)是由于艾滋病病毒(HIV)侵犯人體免疫系統(tǒng)后,造成免疫系統(tǒng)功能進(jìn)行性下降,導(dǎo)致各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤發(fā)生的一組綜合征。KS多發(fā)生于免疫損傷或免疫缺陷的患者,AIDS患者淋巴細(xì)胞少,T細(xì)胞缺乏,TH/TS比例倒置,自然殺傷細(xì)胞的活性降低,可導(dǎo)致免疫監(jiān)視與防御功能降低,使機(jī)體不能有效消除突變細(xì)胞而發(fā)生惡變[5]。HIV作用的靶細(xì)胞是CD4+T細(xì)胞,它進(jìn)入人體后主要侵犯CD4+T細(xì)胞并使CD4+T細(xì)胞減少。CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/mm3是疾病進(jìn)展到艾滋病期的標(biāo)志,并且發(fā)生機(jī)會(huì)性感染的幾率較高,主要是肺部真菌,腫瘤,PCP,MAC等[6]。此兩例患者入院時(shí)CD4+T 細(xì)胞分別是 18 個(gè)/μl,176 個(gè)/μl,HAART 治療 5 個(gè)月后CD4+T細(xì)胞分別上升到108個(gè)/μl,217個(gè)/μl,患者皮損及口腔病變逐漸好轉(zhuǎn)。(見附圖)近期的大規(guī)模臨床研究已經(jīng)證實(shí)HAART的開始時(shí)間與疾病進(jìn)展密切相關(guān)。
[1]鄭際烈.口腔黏膜病診斷學(xué).第1版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1999:164-165.
[2]JEFFREY N,MARTIN.KSHV/HHV-8 and Kaposi's Sarcoma(Department of Epidemiology and Biostatistics,University of Califomia,San Francisco,USA)The 6#World Workshop on Oral Health and Disease in AIDS The Mouth and AIDS The Global Challenge 21Stto 24thAprill 2009 Beijing China Programme and Abstracts:Plenary17:49.
[3]劉國(guó)艷,徐秀蓮,孫建方.艾滋病相關(guān)型Kaposi肉瘤治療進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)皮膚性病學(xué)分冊(cè),2004,30(3):200-202.
[4]魏清琴,肖凱提.艾滋病相關(guān)型Kaposi肉瘤八例.中華皮膚科雜志,2006,39(5):298.
[5]買買提艾力.艾滋病合并卡波西肉瘤4例報(bào)道.中國(guó)臨床醫(yī)藥實(shí)用雜志,2004,25:74.
[6]陳志強(qiáng),梁良,李寶軍,等.艾滋病患者機(jī)會(huì)性感染與CD+4T細(xì)胞計(jì)數(shù)的關(guān)聯(lián)分析.河北醫(yī)藥,2009,31(19):2553.