柴芍承氣湯治療結核性腹膜炎并粘連性不全腸梗阻的臨床研究

鐘騰猛 黃俊玲 曹聰 李廣志 黃贊松 蔣旗 王琛

結核性腹膜炎是由結核桿菌引起的一種慢性彌漫性腹膜感染，起病隱匿，大多繼發(fā)于其他部位的結核病灶，根據病理可分為滲出、粘連和干酪樣三種類型，臨床以粘連型最為多見，部分患者確診時常已形成腹腔內器官廣泛粘連并出現不同程度的腸梗阻，外科手術治療困難。我們對2006年1月至2011年6月期間收治的結核性腹膜炎并粘連性不全腸梗阻36例患者采用中西醫(yī)結合治療，取得滿意療效，現總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照《實用內科學》診斷標準:①有腹膜外結核病史。②有典型結核毒血癥狀。③結核菌素試驗強陽性。④腹水檢查呈滲出液體，細胞數增高，以單核細胞增高為主，病原學檢查陽性。⑤有腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便等典型癥狀。⑥查體有腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進或者消失;⑦X線檢查或腹部CT可見腸腔明顯擴張和多個液平面。

1.2 一般資料 觀察病例為2006年1月至2011年6月兩院普外科及消化內科住院的結核性腹膜炎并粘連性不全腸梗阻患者，共72例。隨機分為2組，對照組36例，男16例，女20例;年齡16～57歲，平均26歲;7例行剖腹探查及腹腔鏡探查見腹腔臟器廣泛粘連，取病理活檢確診，另29例為臨床表現結合輔助檢查或試驗性抗結核治療診斷。治療組36例，男11例，女25例;年齡16～57歲，平均27歲;8例行剖腹探查及腹腔鏡探查見腹腔臟器廣泛粘連，取病理活檢確診，另28例為臨床表現結合輔助檢查或試驗性抗結核治療診斷。外科探查15例均未能行粘連松解腸管排列或腸管切除手術。

1.3 輔助檢查 腹部X線檢查72例均見腸管擴張等不全腸梗阻表現，胸片檢查72例發(fā)現肺結核33例，腹部CT檢查28例均見腹膜增厚粘連及腸管擴張表現，15例見不規(guī)則液平。

1.4 實驗室檢查 72例紅細胞沉降率檢查增快59例，1:2000 PPD試驗陽性54例，血結核抗體檢查陽性29例，病理證實15例。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.5對數據進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 治療

2.1 對照組予內科常規(guī)治療 利福平及異煙肼靜脈給藥，鏈霉素肌內注射、吡嗪酰胺研粉鼻飼抗結核治療，禁食，持續(xù)胃腸減壓，補液，營養(yǎng)支持，維持水、電解質、酸堿平衡及對癥治療(包括解痙、止痛、止吐)等。

2.2 治療組在對照組治療的基礎上用柴芍承氣湯經胃管注入，處方柴胡 10 g，白芍 10 g，黃芩 10 g，枳實 10 g，厚樸 10 g，玄明粉(沖服)10 g，生大黃(后下)10 g。前5味中藥煮沸18 min后熄滅熱源，將生大黃加入浸泡2 min，之后倒出湯液，再加入玄明粉，冷卻后即可使用。

2.3 觀察指標 胃腸功能恢復的觀察:每2 h詢問腹痛、腹脹和肛門排氣、排便情況，記錄腹痛消失、腹脹消失時間和肛門排氣排便恢復時間。

2.4 治療結果 治療組應用柴芍承氣湯后，患者多于24～36 h內恢復排便、排氣?；颊唠S著排便、排氣的恢復，腹痛、腹脹等癥狀明顯緩解乃至消失，全身情況逐漸改善。治療組平均排便、排氣恢復時間及腹痛、腹脹消失時間均顯著低于對照組(P＜0.01)，見表1。7 d后復查X線腹平片示氣液平面消失，不完全性腸梗阻治愈。

表1 臨床觀察指標

3 討論

從上世紀80年代起，由于人口遷移增多，免疫抑制劑的廣泛應用和HIV感染增多，結核病，包括肺外結核的發(fā)病率在發(fā)展中國家和發(fā)達國家都有所增加。文獻資料顯示，每年增加結核患者6%［1］，至今結核病占我國法定報告?zhèn)魅静∷劳鲈虻牡谝晃?。腹部結核包括胃腸結核、腹膜炎和腸系膜淋巴結核。結核性腹膜炎占肺外結核的第6位，占腹部結核的31%～58%。在全球范圍結核性腹膜炎占全部結核病的0.1%～0.7%。結核性腹膜炎大多繼發(fā)于其他部位的結核病灶，最常見的為肺結核與腸結核，其他還包括腸系膜淋巴結核、輸卵管、子宮內膜結核、腎結核等;其感染途徑包括:①腹腔病灶直接蔓延，為主要感染途徑。②血行感染。結核性腹膜炎病理改變可表現為滲出、粘連和干酪樣為主的三種類型，以粘連型最為多見。

結核性腹膜炎由于結核桿菌和干酪樣物質進入腹膜腔引起腹膜腔的特異性炎性滲出增加，滲出液中含有較多的纖維蛋白原，纖維蛋白增加積液的黏稠度，并沉積于腹膜，使腹膜血管通透性降低，促進成纖維細胞黏附、增殖，產生膠原蛋白和黏多糖，引起局部組織機化或發(fā)生腹膜粘連，導致腹腔形成包裹積液、腸粘連、腸梗阻等［2］。

結核性腹膜炎的化療參照肺結核、胸膜結核的治療方法已是共識。如合并腸梗阻治療上多以內科保守治療為主，禁食、持續(xù)胃腸減壓、藥物對癥支持治療為主。單純內科對癥治療往往效果不理想。腸梗阻屬于中醫(yī)學的腹脹、腹痛、腸結等范疇，與脾、痰濕、血瘀、邪毒關系密切。脾胃虛弱，不能升清降濁，痰濕內生，邪毒內侵，痰、毒、瘀互結，腸道壅塞，形成腫塊，腸失傳導，終致腑氣不通。治療上當以健脾解毒、行氣通腑法為主。柴芍承氣湯方劑是在大承氣湯(由大黃、厚樸、枳實、玄明4藥組成)基礎上加柴胡、白芍、黃芩組成。試驗表明，枳實含新橙酸苷及橙皮素衍生物，能提高血漿胃動素水平及胃腸張力、蠕動度，減輕腹痛［3］。大黃的主要成分是蒽醌類化合物，研究表明大黃素對腸道具有保護作用，近年來，中藥大黃在危急重病特別是胃腸道功能衰竭方面得到廣泛關注［4］;玄明粉系純硫酸鈉(Na2SO4·10H2O)結晶，內服后硫酸鈉離子不易被腸黏膜吸收，存留于腸內成為高滲溶液，使腸內水分增加，引起機械刺激促進腸蠕動，鹽類對腸黏膜雖有化學刺激作用，但不損傷腸黏膜［5］;黃芩含黃芩苷、黃芩素及谷甾醇，有抗炎及抗變態(tài)反應作用，降低毛細血管通透性;枳實與黃芩通過抑制巰基酶，可減少抗原抗體反應化學介質的釋放［6］;厚樸有廣譜抗菌、增強胃腸道平滑肌張力的作用［7］;柴胡具有抗菌、利膽、調節(jié)消化道運動等作用［8］;白芍具有解痙、鎮(zhèn)痛作用［9］。所以柴芍承氣湯能作用于結核性腹膜炎合并不全腸梗阻的多個環(huán)節(jié)，在恢復胃腸道運動、抗菌和改善腸道缺血、抑制炎性細胞因子、抑制炎性介質、減輕中性粒細胞浸潤均有相互增強作用。全方共奏健脾解毒、行氣通腑之功。對不全腸梗阻患者既可達到通腑止痛的目的，又可避免峻下傷正之嫌，攻補兼施，切中病機。

本研究結果顯示，治療組腹脹、腹痛消失時間較對照組明顯提前，肛門排氣排便恢復時間，治療組遠高于對照組。治療組住院時間縮短，，降低平均住院日，從而為患者節(jié)省了大批的住院費用，減輕患者的經濟負擔，故值得臨床推廣應用。

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