急性重癥腦卒中患者營養(yǎng)狀況與供給途徑的相關(guān)性研究

蔣海彬 吳玉賢 陳妙紅 于凱

營養(yǎng)不僅能供給能量，尚有免疫調(diào)控、減輕氧化應(yīng)激、降低炎癥反應(yīng)、維護(hù)胃腸功能和結(jié)構(gòu)、改善患者生存率等作用，近年來，有關(guān)指南已把營養(yǎng)支持改為營養(yǎng)支持治療［1，2］，越來越受到重視。營養(yǎng)治療途徑根據(jù)營養(yǎng)供給方式分為經(jīng)胃腸道提供營養(yǎng)的“腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrition，EN)治療”和“腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition，PN)”治療。但是，急性重癥腦卒中后，由于嚴(yán)重應(yīng)激后患者發(fā)生代謝紊亂和內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，使得營養(yǎng)治療實(shí)施的難度和風(fēng)險明顯增加。由于常伴有包括胃竇部低動力、胃排空延遲、腸蠕動減慢在內(nèi)的各種消化道運(yùn)動功能障礙［3］，不少學(xué)者為盡快減輕負(fù)氮平衡，改善蛋白質(zhì)合成及增強(qiáng)免疫功能，選擇PN。然而，EN實(shí)施具有免疫調(diào)控、減輕氧化應(yīng)激、維護(hù)胃腸功能和結(jié)構(gòu)、降低感染風(fēng)險、改善患者的生存率等作用，EN支持治療亦成為急性重癥腦卒中治療上不可缺少的重要治療措施。本研究旨在通過對急性重癥腦卒中患者實(shí)施EN或PN療法，比較其對營養(yǎng)代謝狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2006年1月至2011年12月收治于我科的急性重癥腦卒中為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn):①符合入住ICU標(biāo)準(zhǔn)的急性重癥腦卒中;均經(jīng)顱腦CT檢查證實(shí)為腦梗死或腦出血，發(fā)病前均無消化系統(tǒng)疾病、肺部感染，無營養(yǎng)不良性疾病、嚴(yán)重的內(nèi)分泌及代謝性疾病、血液病。發(fā)病后有不同程度的進(jìn)食嗆咳、吞咽困難。格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分為5～8分。②胃腸道功能適合隨機(jī)選擇EN或PN療法且年齡在30～75歲之間者，無EN或PN禁忌證。③平均動脈壓＞70 mm Hg，心室率 ＜120 次/min，動脈氧分壓 ＞60 mm Hg，動脈血氧飽和度＞90%，呼吸頻率＜30次/min，體溫＜38.5℃。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，均簽署知情同意書。按上述標(biāo)準(zhǔn)共篩選患者186例，其中男101例，女85例，平均年齡(53.48±10.12)歲，按照1:1的設(shè)計隨機(jī)分為兩組，其中腸內(nèi)營養(yǎng)組(EN組)93例，腸外營養(yǎng)組(PN組)93例。

1.2 方法

1.2.1 一般資料采集 記錄每位患者的性別、年齡、收縮壓、舒張壓、心室率、呼吸頻率、體溫，動脈氧分壓和動脈血氧飽和度，計算平均動脈壓，測定腎功能電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血常?guī)等，進(jìn)行 Glascow昏迷評分和(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEII)評分。

1.2.2 治療方法 兩組皆常規(guī)對原發(fā)病進(jìn)行常規(guī)脫水、腦保護(hù)、對癥等治療，采用Harris-Benedict公式計算基礎(chǔ)能量消耗(BEE)，根據(jù)BEE結(jié)合應(yīng)激程度估算每天熱量供應(yīng)，加予EN或PN支持治療，監(jiān)測末梢血糖(30 min～2 h)，血糖升高時加用胰島素泵入，及時調(diào)整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生。

1.2.2.1 EN組 經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)下空腸置管(復(fù)爾凱營養(yǎng)管YZB/蘇0818-2010)，腸內(nèi)營養(yǎng)管置入Trietz韌帶以下，持續(xù)給予華瑞制藥有限公司生產(chǎn)的腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑瑞素(TP)或瑞代(TPF-D)(發(fā)病后測得末梢血糖升高者使用)。在24 h內(nèi)，以所需全量的1/4開始，每天以1/4遞增至全量，不足部分靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充。瑞素或瑞代營養(yǎng)液的溫度維持在38℃ ～40℃之間，避免冷刺激造成腸蠕動亢進(jìn)引起痙攣性腹痛或腹瀉發(fā)生，由采用營養(yǎng)泵控制滴速持續(xù)滴注的方法，保證營養(yǎng)液勻速輸入，20～25 ml/h的速度開始輸注。如果胃腸道耐受好，逐漸增加(每4～8 h增加10～20 ml/h)，盡快達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量，如出現(xiàn)腹痛、腹脹與腹瀉，減慢滴速至癥狀緩解。

1.2.2.2 PN組 第1、2天，經(jīng)靜脈輸注所計算的熱量值的1/2，以后增至全量。常規(guī)經(jīng)鎖骨下靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，選用葡萄糖、脂肪乳劑、維生素、適量給予微量元素，糖脂比例為1.2/1。

1.2.3 營養(yǎng)參數(shù)的測定 采用國際標(biāo)準(zhǔn)的儀器和方法測量身高和體重，計算體重指數(shù)BMI=體重(kg)/身高(m)2，測量上臂肌圍，入住當(dāng)天及入住后第8天采集患者靜脈血測定電解質(zhì)、血清白蛋白、前白蛋白、淋巴細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白，監(jiān)測末梢血糖，取各取全天總平均值。血清白蛋白采用美國Beckman coulter全自動生化儀液態(tài)酶法檢測，血清前白蛋白采用美國Bio-Rad高效液相色譜儀高壓液相法測定，淋巴細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白美國Beckman coulter血常規(guī)儀檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，檢驗(yàn)數(shù)據(jù)正態(tài)分布情況，計量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料百分比采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 兩組基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料比較(±s)

表1 兩組基線資料比較(±s)

注:與EN組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

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2.2 EN組體重指數(shù)、上臂肌圍、淋巴細(xì)胞計數(shù)、前白蛋白、血紅蛋白及血清白蛋白明顯高于PN組，平均血糖低于PN組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

3 討論

合理的能量供給及途徑是實(shí)現(xiàn)急性重癥腦卒中患者有效營養(yǎng)支持治療的保障。通過本研究觀察，兩組患者的體重指數(shù)、上臂肌圍、淋巴細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白及血清白蛋白均呈下降趨勢，表明急性重癥腦卒中患者的機(jī)體處在高分解代謝狀態(tài)中。經(jīng)過治療后，EN組血清白蛋白、淋巴細(xì)胞計數(shù)、前白蛋白、血紅蛋白及體重指數(shù)明顯高于PN組，表明EN支持治療更有利于改善患者蛋白質(zhì)代謝，抑制蛋白質(zhì)分解，促進(jìn)其合成從而改善機(jī)體營養(yǎng)狀況。重癥患者即使沒有糖尿病病史，也常常會發(fā)生高血糖和胰島素抵抗。研究資料表明，ICU患者高血糖與病死率密切相關(guān)［4，5，6］，本研究中的大部分急性重癥腦卒中患者亦出現(xiàn)末梢血糖升高，而EN組更好、更平穩(wěn)控制血糖，可能與使用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF-D)有關(guān)。

表2 兩組患者營養(yǎng)參數(shù)比較(±s)

表2 兩組患者營養(yǎng)參數(shù)比較(±s)

注:與EN組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

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在進(jìn)行EN支持治療時，應(yīng)注意掌握好EN支持治療實(shí)施適應(yīng)證及禁忌證。首先，患者必須有完整的胃腸道解剖并具有定的功能，特別是胃腸運(yùn)動和吸收功能。其次，患者血流動力學(xué)需穩(wěn)定，水電解質(zhì)酸堿失衡應(yīng)得以糾正，內(nèi)環(huán)境較穩(wěn)定，以保證內(nèi)臟器官有足夠的血流灌注和有氧的代謝環(huán)境，以提高代謝效率;再者，患者早期應(yīng)注意“允許性低熱卡”，避免超負(fù)荷的營養(yǎng)供給，此時營養(yǎng)底物的過多補(bǔ)充不但會加重器官代謝的負(fù)擔(dān)，而且可能增加相關(guān)的并發(fā)癥。一般來講，急性重癥腦卒中患者發(fā)病后只要生命體征趨于穩(wěn)定，無胃腸道功能障礙、無出血、腸梗阻、腹瀉、腹脹等禁忌證，即可進(jìn)行EN支持治療。在施行EN支持治療時，應(yīng)遵循從少到多、由慢到快和由稀到濃循序漸進(jìn)的原則，這樣方能使腸道有一個更好的適應(yīng)過程，避免發(fā)生腹瀉等并發(fā)癥。同時還應(yīng)強(qiáng)調(diào)EN乳劑輸注過程中并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理，注意管道位置及其通暢程度，尤其要熟練掌握營養(yǎng)泵等進(jìn)儀器的使用規(guī)范，以確保營養(yǎng)支持治療手段的順利實(shí)施。EN支持治療通常是通過內(nèi)鏡或影像學(xué)途徑給予經(jīng)鼻空腸置管。近來有幾項(xiàng)隨機(jī)對照臨床研究的結(jié)果提示，患者對經(jīng)鼻胃管給予EN支持治療與經(jīng)鼻空腸管的耐受性相近［7，8］。本研究中，通過內(nèi)鏡途徑給予經(jīng)鼻空腸置管，方法合理可取。

EN支持治療除了能為機(jī)體提供充足、全面的營養(yǎng)外，更重要的是增強(qiáng)了腸道黏膜屏障功能，EN更符合代謝生理，從肝腸循環(huán)獲取的營養(yǎng)有利于機(jī)體特別是肝臟的蛋白質(zhì)合成與代謝調(diào)節(jié)，促進(jìn)腸道功能和形態(tài)恢復(fù)，有利于防止細(xì)菌和毒素易位，明顯減少腸源性感染的發(fā)生［9，10］。腸道作為機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的分水嶺，受到機(jī)體固有的特異性和非特異性防疫機(jī)制的保護(hù)。作為機(jī)體的一道防線，腸道在維護(hù)內(nèi)環(huán)境方面具有重要生理功能。直接向胃腸道提供營養(yǎng)物質(zhì)，是保證黏膜營養(yǎng)和功能的重要手段。雖然PN和EN均能提供人體所需的熱量和重要的營養(yǎng)素，但有效的EN更能改善營養(yǎng)的攝取。在ICU急性重癥腦卒中救治過程中，及時合理地采用EN支持治療方式，可更加有效地改善急性重癥腦卒中的營養(yǎng)狀況。

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