282例下肢慢性靜脈功能不全患者CEAP分級(jí)的中醫(yī)證型相關(guān)性研究

林欣潮，楊博華，楊巧慧

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

下肢慢性靜脈功能不全(Chronic Venous Insuffiency，CVI)是1組下肢靜脈病征的總稱，是最常見(jiàn)的周圍血管疾病。由于CVI臨床表現(xiàn)多樣，病理生理改變復(fù)雜，為規(guī)范診斷和治療，1994年美國(guó)靜脈論壇國(guó)際專家特別委員會(huì)提出了CEAP靜脈分類系統(tǒng)(Clinical-Etiology-Anatomic-Pathophysiologic Classification System，CEAP)［1］。CVI 發(fā)病率高，對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較大，中醫(yī)學(xué)博大精深，對(duì)CVI的治療有獨(dú)特療效。為幫助指導(dǎo)臨床診療，我們通過(guò)整理282例 CVI患者的臨床資料，分析患者CEAP中的C分級(jí)即臨床分級(jí)與中醫(yī)證型的相關(guān)性，為進(jìn)一步采用中醫(yī)藥治療CVI提供理論依據(jù)。

1 一般資料

回顧性分析2010年3月～2011年6月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院周圍血管科門診就診的確診患者共282例，其中，男性139例，女性143例。年齡在20歲～78歲，平均52.7歲±11.2歲。所有病例均診斷明確，資料齊全。

2 中醫(yī)辨證

CVI的相關(guān)記載散見(jiàn)于“筋瘤”、“惡脈”、“濕疹”、“臁瘡”等疾病中，其證型分類目前尚未統(tǒng)一，各地醫(yī)家多從臨床經(jīng)驗(yàn)出發(fā)而辨證分型，但尚無(wú)一種辨證分型方法能覆蓋CVI的全部病程。

根據(jù)CVI的臨床表現(xiàn)和臨床工作的實(shí)際觀察，參考2004版《中西醫(yī)結(jié)合周圍血管疾病學(xué)》［2］、《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)》［3］、《中醫(yī)外科學(xué)》［4］中相關(guān)內(nèi)容，將CVI分為勞倦傷氣、氣滯血瘀、濕熱下注、脾虛濕盛、氣虛血瘀共5個(gè)證型。

2.1 勞倦傷氣證

瘤體皮色淡暗或不變，皮溫不高;久站久行或勞累時(shí)瘤體增大，下墜不適感加重;多有長(zhǎng)期從事站立負(fù)重工作或多次妊娠病史;氣短乏力，脘腹墜脹，腰酸;舌淡，苔薄白，脈細(xì)緩無(wú)力。

2.2 氣滯血瘀證

患肢青筋迂曲，扭曲成團(tuán)，酸痛或脹痛;患肢沉重，活動(dòng)后加重;足靴區(qū)皮膚色素沉著，皮下硬結(jié)或索狀硬條、壓痛，皮膚纖維硬化;舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌苔薄白，脈弦或澀。

2.3 濕熱下注證

患肢青筋隆起，發(fā)癢，紅腫疼痛;患肢索狀腫物或結(jié)節(jié)，壓痛;小腿潰瘍，糜爛滲液，滋水淋漓，創(chuàng)面腐暗;周圍皮膚紅腫熱痛或并發(fā)丹毒;發(fā)熱，口渴，便秘，溲赤;舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

2.4 脾虛濕盛證

患肢朝寬暮腫，小腿潰瘍，瘡面腫脹高突，滋水淋漓，膿水淡黃稀薄，肉芽腫脹不澤;伴納食腹脹，口中黏膩，身重乏力，大便溏薄;舌淡，苔白膩，脈細(xì)滑或弦滑。

2.5 氣虛血瘀證

小腿潰瘍瘡面肉色灰白或暗紅，膿水稀薄，瘡周皮膚紫黯或?yàn)鹾?，僵硬不和，局部刺痛，?chuàng)面越腐越深甚至外肉盡脫而見(jiàn)脛骨，同時(shí)可伴見(jiàn)頭暈眼花，神疲乏力，少氣懶言;舌淡紅或淡紫，或有瘀斑、苔白膩、脈細(xì)澀。

3 分級(jí)

慢性靜脈功能不全的臨床分級(jí)，即CEAP分級(jí)中的C(Clinical Classication)分級(jí)。C0:有癥狀而無(wú)靜脈病體征;C1:毛細(xì)血管擴(kuò)張，網(wǎng)狀靜脈;C2:淺靜脈曲張;C3:靜脈性水腫;C4:皮膚改變(色素沉著、濕疹、脂質(zhì)硬皮癥、白色萎縮);C5:皮膚改變加已愈合潰瘍;C6:皮膚改變加活動(dòng)期潰瘍。

4 方法

調(diào)查方法:根據(jù)確診患者的癥狀、體征、輔助檢查和四診，制定調(diào)查表進(jìn)行CEAP分級(jí)和辨證分型，以調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:計(jì)數(shù)資料的描述使用頻數(shù)、頻率和構(gòu)成比，樣本率的比較采用 χ2檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)包，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 CEAP與證型分布結(jié)果(頻數(shù)、構(gòu)成比%)

證型C2 C3 C4 C5 C6勞倦傷氣 40(14.2) 50(17.7) 1(0.3)0 0氣滯血瘀 8(2.8)21(7.4)109(36.7)10(3.5)0濕熱下注 2(0.7)7(2.5)11(3.9)0 3(1.1)脾虛濕盛 0 0 0 0 9(3.2)氣虛血瘀 0 0 0 0 11(3.9)

勞倦傷氣證中CEAP分級(jí)可見(jiàn)，C2-C4、C2和 C3的患者占有優(yōu)勢(shì)，與其他分級(jí)差異顯著(P＜0.01)，但兩分級(jí)間無(wú)差異(P＞0.05)。氣滯血瘀證中可見(jiàn)C2-C5以 C4居多，與其他分級(jí)差異顯著(P＜0.01)。濕熱下注證可見(jiàn)于 C2-C4和 C6，以 C3、C4為多，但此2級(jí)無(wú)差異(P＞0.05)。脾虛濕盛和氣虛血瘀證只見(jiàn)于C6。

C2及C3中勞倦傷氣證均最多，與其他證型差異顯著(P＜0.01)。C4及C5中氣滯血瘀證均最多，與其他證型差異顯著(P＜0.01)。C6中氣虛血瘀證最多，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

6 分析與討論

CVI是血管外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，隨著現(xiàn)代人生活節(jié)奏和方式的轉(zhuǎn)變，發(fā)病率正在逐年提高。我院2010～2011年血管外科門診中靜脈性疾病的患者約占患者總數(shù)的2/3，CVI患者占絕大多數(shù)。目前，在血管外科領(lǐng)域還普遍存在著“重動(dòng)脈，輕靜脈”的思想，在實(shí)際工作中也是注重臨床治療而總結(jié)與探討不足。

目前認(rèn)為，CVI是由各種原因所致的靜脈瓣膜缺陷、靜脈瓣膜功能不全、靜脈壁薄弱和靜脈內(nèi)壓力持續(xù)升高所引起，既往有瓣膜學(xué)說(shuō)和血管壁重塑學(xué)說(shuō)，當(dāng)今有慢性炎癥學(xué)說(shuō)［5］;無(wú)論何種學(xué)說(shuō)，持續(xù)增高的靜脈壓都是CVI最主要的病理生理改變。CVI的臨床癥狀［6］包括腿部乏力、沉重、脹痛、瘙癢、疼痛和痙攣，體征包括毛細(xì)血管擴(kuò)張、網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張、下肢淺靜脈擴(kuò)張或曲張、水腫、靜脈炎、皮膚營(yíng)養(yǎng)性改變、靜脈性潰瘍等，涉及靜脈的病變范圍可局限于淺靜脈、交通靜脈、深靜脈或累及整個(gè)下肢靜脈系統(tǒng)。

CVI的中醫(yī)辨證分型目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)家根據(jù)各自臨床經(jīng)驗(yàn)而有各自分類。侯玉芬等［2］將其分為氣滯血瘀型、濕熱下注型和氣血兩虛型3型。楊博華［3］將其分為氣血瘀滯和煩熱瘀阻證 2型。陳淑長(zhǎng)［7］將其分為氣滯血瘀、血燥筋攣、寒濕凝滯、濕熱下注、濕瘀互阻、氣虛濕阻、氣血俱虛7型。以上分型方法多用于下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎、瘀積性皮炎等皮膚改變和小腿潰瘍者，即相當(dāng)于“惡脈”、“濕疹”和“臁瘡”者。單純以下肢淺靜脈曲張和水腫為主要表現(xiàn)的患者，相當(dāng)于“筋瘤”，《中醫(yī)外科學(xué)》將其分為勞倦傷氣、寒濕凝筋、外傷瘀滯3型。

本次研究分型根據(jù)臨床實(shí)際，參考相關(guān)書(shū)籍?dāng)M定5種證型。在5種證型中，勞倦傷氣證占32.2%?！鹅`樞·百病始生》云:“勞則氣耗?！眲诰雮麣庾C多見(jiàn)于下肢靜脈曲張的早期，臨床癥狀以淺靜脈曲張和下肢腫脹為主，符合C2和 C3，因尚無(wú)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的并發(fā)癥，對(duì)患者的影響更多地體現(xiàn)于外觀，現(xiàn)代人對(duì)形象外觀較為重視，故患者較多。氣滯血瘀證患者最多，占52.5%，多見(jiàn)于本病早期或并發(fā)瘀積性皮炎及血栓性淺靜脈炎恢復(fù)期，也可見(jiàn)于靜止期潰瘍，臨床表現(xiàn)符合C2-C5各期，以C4為多。本證型對(duì)外觀和生活質(zhì)量影響較大，但若治療及時(shí)，疾病預(yù)后還是滿意的?？紤]到地域和醫(yī)院因素的影響，本證型患者為此次調(diào)查中各證型的主體。濕熱下注證患者占8.2%，多見(jiàn)于合并血栓性淺靜脈炎急性期或并發(fā)濕疹者，或小腿潰瘍繼發(fā)感染者，可見(jiàn)于 C2-C4和 C6，以 C3、C4為多，但無(wú)顯著差異。北京屬北方，氣候干燥，但近年來(lái)人民生活水平提高，肥胖率增高。胖人多濕，加之氣虛水反為濕，濕郁化熱。本次調(diào)查的23位患者中體重指數(shù)超標(biāo)者為14位，也反映了肥胖對(duì)本病的影響。脾虛濕盛證及氣虛血瘀證患者見(jiàn)于活動(dòng)期潰瘍伴皮膚改變，符合 C6表現(xiàn)。

7 小結(jié)

通過(guò)分析總結(jié)282例下肢靜脈曲張患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)CEAP分級(jí)中的C分級(jí)，即臨床分級(jí)與中醫(yī)證型有一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系:勞倦傷氣證多見(jiàn)于C2-C3，氣滯血瘀證多見(jiàn)于 C4，C5患者均為氣滯血瘀證，而脾虛濕盛和氣虛血瘀證只見(jiàn)于C6。但因病例數(shù)及區(qū)域所限，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及開(kāi)展全國(guó)性的多中心研究來(lái)探討本病的中醫(yī)證型分布規(guī)律，為中醫(yī)藥治療提供依據(jù)。

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