256層螺旋CT肺動(dòng)脈成像及重建技術(shù)對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的臨床應(yīng)用價(jià)值

呂雙志 馮 湛 梁文杰

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院放射科，浙江 杭州 310003）

肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism ，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈和（或）其分支而引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征[1]。國(guó)外臨床肺動(dòng)脈栓塞的漏診率可以達(dá)到70%，國(guó)內(nèi)甚至可以達(dá)到80%以上[2]。PE發(fā)病早期正確的診斷及治療至關(guān)重要。螺旋CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）作為一種方便、快捷、有效的無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，是肺動(dòng)脈梗塞及早期診斷的重要依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 收集資料

回顧分析我院自2011年10月至2011年12月臨床懷疑肺動(dòng)脈栓塞行256層螺旋CT肺動(dòng)脈造影的45例患者，其中陰性23例，陽(yáng)性22例，陽(yáng)性病例中男14例，女8例，年齡34～82歲。臨床表現(xiàn)的主要癥狀為：胸悶、胸痛、咳嗽、咯血等。

1.2 檢查方法

采用PHILIPS Brilliance 256層螺旋CT?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍自肋膈角水平至胸廓開(kāi)口。所有病例均使用MEDTAO STELLANT高壓雙筒注射器，選用非離子型對(duì)比劑碘比樂(lè)（370mg/mL）30mL，自正中肘靜脈以5mL/s速率注射，后以同等劑量同等速率注射生理鹽水30mL。掃描均使用人工智能觸發(fā)掃描技術(shù)，探測(cè)點(diǎn)定在右心房，設(shè)定觸發(fā)閾值為100HU。掃描參數(shù)：管電壓120KV，管電流200MAS，螺距0.915，掃描速度0.27s/r，層厚0.9mm，重建間隔0.5mm。

1.3 圖像重建

掃描所得薄層圖像傳送至PHILIPS EBW 4.5圖像工作站，應(yīng)用多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）以及容積再現(xiàn)（VR）等重建技術(shù)觀察肺動(dòng)脈及分支。

1.4 圖像分析

所有圖像由兩名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師經(jīng)協(xié)商一致給出結(jié)果。數(shù)據(jù)使用SSPSS 15.0軟件包行χ2檢驗(yàn)，設(shè)定P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 肺動(dòng)脈栓塞分型

45例患者中22例診斷為肺動(dòng)脈栓塞，肺部感染7例，胸腔積液7例，肺動(dòng)脈高壓9例，肺部分膨脹不全9例。

CT直接征象為增強(qiáng)CT掃描顯示肺動(dòng)脈內(nèi)完全或部分充盈缺損。22例肺動(dòng)脈栓塞患者共發(fā)現(xiàn)栓子321支，按照栓子在血管內(nèi)的位置，可以將病變大致分為4型[3]。①中心型栓子82支，影像表現(xiàn)為血管中心有充盈缺損；②偏心型栓子102支，影像表現(xiàn)為血管的某一側(cè)有充盈缺損；③附壁型栓子35支，影像表現(xiàn)為血管中心充盈對(duì)比劑但周邊充盈缺損；④完全閉塞102支，影像表現(xiàn)為血管截?cái)嘤啊Ｌ幚砑夹g(shù)對(duì)栓子的檢出數(shù)見(jiàn)表1，MIP、VR對(duì)栓子的顯示效果不及MPR，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.043）。CT間接征象：胸腔積液7例；肺動(dòng)脈高壓9例。

表1

2.2 溶栓治療后效果

22例確診為PE患者中有5例經(jīng)溶栓治療后復(fù)查CTPA，其中2例患者栓子基本消失，臨床癥狀消失。3例患者栓子不同程度縮小，肺動(dòng)脈基本通暢或管徑較前增寬。

3 討 論

肺動(dòng)脈栓塞屬第三位常見(jiàn)心血管疾病，影像學(xué)檢查是肺動(dòng)脈栓塞的主要檢查手段：胸部X線平片、插管式肺動(dòng)脈造影、螺旋CT肺動(dòng)脈造影、核素肺灌注及肺通氣掃描。普通的胸部X線平片敏感性與特異性較低[4]，即使胸部X線平片顯示正常仍不能排除肺動(dòng)脈栓塞[5]。而插管式肺動(dòng)脈造影，雖可以直接顯示肺動(dòng)脈栓塞的部位，還能觀察肺循環(huán)的血流情況[6]，但屬于創(chuàng)傷性檢查，有一定的并發(fā)癥和病死率，不能作為常規(guī)篩選性檢查。核素肺灌注及肺通氣掃描可以觀察栓塞部位的局限性灌注缺損，而通氣顯像無(wú)缺損。診斷肺栓塞敏感性高，但是特異性低，確診率低[7]，不能作為肺動(dòng)脈栓塞的首選檢查。而CTPA對(duì)肺栓塞診斷的特異度和靈敏度均在90%以上，對(duì)肺動(dòng)脈干栓塞的診斷，特異度和靈敏度可達(dá)100%[8]，現(xiàn)已普遍被認(rèn)同為是肺栓塞早期診斷首選檢查。

3.1 256層螺旋CT的技術(shù)優(yōu)勢(shì)

256層螺旋CT明顯提高了二維及三維圖像的質(zhì)量。本次采用的后處理技術(shù)包括MPR、MIP、VR，通過(guò)比較，MPR能從各個(gè)層面直觀的觀察血管腔內(nèi)的造影劑充盈情況，清楚的顯示栓子所在的部位、形態(tài)以及管腔的狹窄程度。22例患者M(jìn)PR共發(fā)現(xiàn)栓子321支，檢出數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于MIP和VR。MIP圖像很接近傳統(tǒng)的血管造影圖像，因此優(yōu)勢(shì)在于顯示栓子的大小、形態(tài)以及管腔的狹窄，本次MIP共發(fā)現(xiàn)栓子283支，少于MPR； VR圖像立體感強(qiáng)并且可以觀察肺動(dòng)脈干的全貌、血管狹窄的部位，直觀的顯示各分支血管的空間解剖關(guān)系。但VR對(duì)亞段肺動(dòng)脈顯示較差，本次分析顯示栓子僅117支，低于MPR和MIP。在臨床診斷工作中，應(yīng)將三種重建方法結(jié)合起來(lái)分析。

3.2 256層螺旋CT肺動(dòng)脈成像存在的不足

特定的情況下，256層螺旋CT肺動(dòng)脈成像也會(huì)存在一些假陽(yáng)性現(xiàn)象：①心臟運(yùn)動(dòng)偽影，容易導(dǎo)致肺段動(dòng)脈的假性充盈缺損；②呼吸偽影，某些患者屏氣困難，配合較差，容易導(dǎo)致呼吸運(yùn)動(dòng)偽影；③部分容積效應(yīng)，肺動(dòng)脈走行方向（斜行或橫行）容易導(dǎo)致部分容積效應(yīng)影響診斷。充分利用橫軸位及各種后處理技術(shù)可以減少假陽(yáng)性的發(fā)生。

3.3 預(yù)后隨訪

確診為PE的患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗凝溶栓治療，利用CTPA跟蹤治療進(jìn)程和判斷治療效果。根據(jù)CTPA提示若栓子縮小或消失則效果好應(yīng)繼續(xù)治療，若變化不大或者加重，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。本次5例病例治療后復(fù)查CTPA，栓子均消失或縮小。

4 結(jié) 論

綜上所述，256層螺旋CT因其更加先進(jìn)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，可以及時(shí)診斷和跟蹤治療肺動(dòng)脈栓塞，已經(jīng)成為肺動(dòng)脈栓塞首選檢查；在顯示肺動(dòng)脈栓賽的各種后處理技術(shù)中，以MPR的顯示效果最佳。

[1]李玉林.病理學(xué)[M].7版.人民衛(wèi)生出版社出版,2007.

[2]洪昭光,張維君,房芳.肺栓塞的流行病學(xué)[J].中華心血管雜志,2001,29(5):260-261.

[3]梁長(zhǎng)虹,趙振軍.多層螺旋CT血管成像[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:155-159.

[4]曹程,戴汝平,荊寶蓮,等.電子束CT 在診斷肺動(dòng)脈栓塞中的應(yīng)用[J].中華放射學(xué)雜志,1999,33(5):295-298.

[5]胡茂清,何茜,宋光義.肺動(dòng)脈栓塞的影像診斷[J].中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志,2005,2(10):911-913.

[6]Coche E,Verschuren F,Keyeux A ,et al.Diagnosis of acute pulmonary embolism in outpatients:comparison of t hincolli mation multidetector row spiral CT and planar ventilation perfusion scintigraply[J]. Radiology,2003,229(3):757-765.

[7]Teigen CI,Maus TP,Sheedynd PF,et al.Pulmonary embolism:diagnosis wit h cont rastenhanced elect ronbeam ctand compari son wit h pulmonary angiography[J].Radiology,1995,194 (2):313-319.

[8]Jeong YJ,Lee KS,Yoon YC,et al . Evaluation of small pulmonary arteries by 162slice multidetector computed tomography:optimum slab thickness in condensing t ransaxial images converted into maximum intensity projection images[J].J Comput Assist Tomogr,2004,28 (2):195-203.