腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測下靶控靜脈麻醉在老年患者ERCP中的應用

鄭勝宇 傅祖健

（1 福州市第二醫(yī)院麻醉科，福建 福州 350007；2 福州市第一醫(yī)院消化內(nèi)科，福建 福州 350009）

腦電雙頻指數(shù)（BIS）可以監(jiān)測患者麻醉中的鎮(zhèn)靜深度，具有較高的特異度和靈敏度[1]。老年患者常有潛在或合并心肺疾病。在表面麻醉下的ERCP中易在檢查過程中，常有強烈惡心、嗆咳、咽喉和腹部疼痛，甚至不能配合檢查，并引起血壓升高、心律失常等嚴重并發(fā)癥。老年患者兇險更大，嚴重時可能危及患者的生命安全[2]。2010年以來我們對部分ERCP術的老年患者采用丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈麻醉，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年至2011年擇期行ERCP患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡65～88歲，性別不限，隨機分為兩組：咽喉表面麻醉（A組）、靜脈麻醉組（B組），兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者各時間點BP、HR、SpO2、BIS變化比較

1.2 麻醉方法

檢查前均禁飲4h、禁食8h，入室后開啟靜脈通路，給予復方林格氏液500mL靜脈滴注，并緩慢靜注山莨菪堿0.2mg/kg。常規(guī)監(jiān)測三導心電圖、脈搏 （HR）、氧飽和度（SpO2）、自動無創(chuàng)血壓（BP）測量儀及腦電雙頻指數(shù)（BIS）。矚患者側臥位或俯臥頭右側位，保持呼吸道通暢。鼻導管吸氧3～4L/min。A組以噴霧器1%丁卡因噴咽喉部三次，含口腔1min以上，吞咽使患者口腔、舌根、咽喉部充分表麻后開始進鏡。B組，設定丙泊酚效應室靶濃度為4.0μg/mL，瑞芬太尼效應室靶濃度為1.5ng /mL，靶控輸注泵顯示二者效應室濃度達目標濃度、患者睫毛反射消失且BIS在50左右時開始進鏡檢查，檢查結束時停止靶控輸注。

1.3 術中處理

檢查中BIS值＜50時，降低丙泊酚效應靶濃度0.5mg/mL，當出現(xiàn)嗆咳或體動時，單次靜注丙泊酚20～30mg。當血壓下降大于基礎值血壓30%或心律低于50次/分時予麻黃素5mg/次或阿托品0.2mg/次。檢查期間SpO2＜85%時，暫停檢查，輕托下額或面罩供氧SpO2＞95%后再繼續(xù)。

1.4 數(shù)據(jù)收集和處理

記錄開始誘導前（T0基礎值）、進鏡時（T1）、術中（術中任意三次取平均值）（T2）、術畢（T3）、蘇醒（T4）時的BP、HR 、SpO2、BIS值操作中的不良反應（惡心嗆咳和心律失常）及患者的滿意度。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)比較用t檢驗及χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 A組的T1、T2的SBP、DBP、HR與T0時點比較有顯著性差別（P＜0.05）；B組的T1、T2的SBP與T0時點比較有顯著性差別（P＜0.05），DBP、HR與T0時點比較有無差別（P＞0.05），且均在正常范圍內(nèi)。BIS監(jiān)測顯示B組在術中較好的鎮(zhèn)靜，T1、T2、T3與T0時點比較有顯著性差別（P＜0.05），A組各時點無變化（P＞0.05）。見表2。

2.2 不良反應與滿意度B組明顯好于A組（P＜0.05），B組無出現(xiàn)心律失常。見表3。

表3 不良反應與滿意度

3 討 論

BIS是目前臨床廣泛應用的麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測的可靠指標，BIS的數(shù)值范圍是0～100。BIS值＞95 為清醒狀態(tài)，65～85 為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65 為全身麻醉覺醒抑制狀態(tài)，＜40 則為暴發(fā)抑制模式。BIS能較好的監(jiān)測大腦皮質功能狀態(tài)極其變化，對預測患者體動、術中知曉以及意識水平都具有一定的靈敏度，且與丙泊酚效應濃度呈高度直線負相關[3]。所以，通過BIS監(jiān)測，在實施ERCP的麻醉中維持BIS在40～65值、患者無體動、無知曉，也可以掌握丙泊酚的用量，使之更加精確。但在檢查過程中發(fā)現(xiàn)，我們觀察到BIS值的變化滯后于血壓、心率等指標，有些患者意識處于足夠深度抑制狀態(tài)，但自主神經(jīng)反射已經(jīng)做出反應，BIS值才逐步升高的現(xiàn)象。麻醉藥通過TCI可迅速靠近并達到預設濃度從而減少循環(huán)和呼吸抑制的風險，使患者的循環(huán)和呼吸不因藥物濃度過度改變而波動，可控性更強，用于老年人麻醉給藥更為安全。根據(jù)相關文獻[4,5]，結合老年人的生理藥理特點，本研究選擇丙泊酚效應室靶濃度（4.0μg /mL），復合瑞芬太尼效應室靶濃度1.5ng/mL 靶控輸注，行ERCP術的麻醉。由于靶控輸注是采用人群的平均藥代動力學參數(shù)，在應用于個體時，誤差可達30%[6]。因此根據(jù)術中及監(jiān)測數(shù)值的變化要適當調(diào)整效應室靶濃度。

ERCP的麻醉主要有：①表面麻醉，②表面麻醉清醒鎮(zhèn)靜③氣管插管全麻。氣管插管全麻術前準備時間長，術后需復蘇拔管，不利于快速檢查，且機械控制呼吸有造成肺部損傷的潛在風險[7]。本次實驗采用表面麻醉與靜脈全麻作為比較。A組開始時（T1）及術中（T2）與術前（T0）比較血壓和心率都有一定升高，且術中還有心律失常的發(fā)生，主要是患者的緊張及疼痛不適刺激造成血中兒茶酚胺等物質的釋放，造成血流動力學波動，增加了對循環(huán)和心血管系統(tǒng)的影響，增大老年患者ERCP術中風險；B組開始時（T1）與術前（T0）比較血壓（SBP）及 SpO2有一定程度的下降，是由于丙泊酚對心血管一定的抑制所用所致的，與瑞芬太尼合用個別患者有一過性呼吸抑制，但SBP、DBP、HR、SpO2平均值均在正常范圍內(nèi)，無出現(xiàn)心律失常的不良事件，丙泊酚是廣泛應用于臨床的靜脈麻醉藥，具有起效快、時效短、恢復迅速的特性，注意監(jiān)護及時處理較為安全。瑞芬太尼具有鎮(zhèn)痛效能強，超短的半衰期清除快，無蓄積，適合靶控輸注（TCI）給藥。雙靶控輸注用于老年人ERCP 術麻醉，對心血管系統(tǒng)及呼吸影響較小，術中有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，清醒迅速，較為安全。

實際發(fā)現(xiàn)兩組患者滿意度有很大的區(qū)別。A組不良反應多，特別是曾經(jīng)接受過靜脈麻醉行內(nèi)窺鏡檢查的患者，都要求再次使用靜脈麻醉。B組滿意率達100%。有數(shù)例擬行表面麻醉的患者因恐懼或不能耐受而要求改用靜脈麻醉。

總之在ERCP術中與術者密切配合，在BIS監(jiān)測下，丙泊酚與瑞芬太尼靶控輸注靜脈麻醉是安全有效的，對老年人、高血壓或心血管疾病的患者更為有利。

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