我院甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物分析

張全梅，賽力曼·哈得爾，阿迪力·吾斯曼，孫 寧，阿卜杜列提普·奧布力

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，烏魯木齊 830054）

我院甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物分析

張全梅1＊，賽力曼·哈得爾1，阿迪力·吾斯曼1，孫 寧1，阿卜杜列提普·奧布力2

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，烏魯木齊 830054）

目的：了解我院甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物情況及干預(yù)措施的實(shí)施效果。方法：對(duì)我院2011年2－6月（干預(yù)前）及2011年10月－2012年2月（干預(yù)后）甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物情況進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)、分析。結(jié)果：干預(yù)后抗菌藥物的應(yīng)用率從96.50%下降到31.00%，在用藥選擇、給藥時(shí)機(jī)和療程、預(yù)防用藥合理性等方面較干預(yù)前有較大改進(jìn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：我院對(duì)抗菌藥物應(yīng)用采取的系列干預(yù)措施有效可行，但仍存在一些不合理現(xiàn)象，還需進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)管。

甲狀腺手術(shù)；抗菌藥物；預(yù)防使用

隨著臨床應(yīng)用抗菌藥物日益增多，細(xì)菌耐藥性問題越發(fā)突出，由常用抗菌藥物耐藥菌引起的嚴(yán)重感染已成為21世紀(jì)全球關(guān)注的問題[1]。我國(guó)是世界上濫用抗菌藥物最嚴(yán)重的國(guó)家之一，其使用率在醫(yī)院居高不下，有的居然＞80.00%[2，3]。甲狀腺手術(shù)屬Ⅰ類清潔切口手術(shù)，理論上一般不需要預(yù)防用藥，但目前很多醫(yī)院仍存在圍術(shù)期使用抗菌藥物的現(xiàn)象[4，5]。根據(jù)《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，我院從2011年7月開始，以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，加大了抗菌藥物使用監(jiān)管和干預(yù)力度。本文通過對(duì)我院甲狀腺手術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物情況進(jìn)行調(diào)查，了解我院甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物情況及干預(yù)措施的實(shí)施效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機(jī)抽取我院甲狀腺手術(shù)患者病歷400份，其中2011年2－6月200例（干預(yù)前組）、2011年10月－2012年2月200例（干預(yù)后組）。2組患者的平均年齡分別為52.3歲和48.9歲。患者均為Ⅰ類切口手術(shù)愈合出院。

1.2 方法

對(duì)2組甲狀腺手術(shù)患者的基本信息（包括住院號(hào)、性別、年齡、診斷、手術(shù)日期、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、手術(shù)類別）、抗菌藥物品種、給藥時(shí)機(jī)、用藥療程等進(jìn)行匯總，采用Excel 2003、SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)處理。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）[6]及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（簡(jiǎn)稱“38號(hào)文件”）[7]中預(yù)防用抗菌藥物的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)抗菌藥物的使用合理與否進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 干預(yù)措施

1.4.1 建立健全管理機(jī)構(gòu)、落實(shí)責(zé)任制。我院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作小組，具體負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用。院長(zhǎng)與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。

1.4.2 制訂制度。我院參照衛(wèi)生部有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制訂《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理懲罰獎(jiǎng)勵(lì)辦法》（試行）、《醫(yī)院圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用管理規(guī)范》、《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度》等。

1.4.3 定期對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)并考核，納入醫(yī)師定期考核體系，考核成績(jī)納入年終考評(píng)中，并將學(xué)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容及考核結(jié)果公布在醫(yī)院網(wǎng)站上。

1.4.4 結(jié)合計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，按照我院抗菌藥物分級(jí)管理目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師應(yīng)用抗菌藥物的處方權(quán)限，保證分級(jí)管理制度的落實(shí)，杜絕醫(yī)師越級(jí)開具處方的違規(guī)現(xiàn)象。

1.4.5 臨床藥師承擔(dān)抗菌藥物合理應(yīng)用的日常動(dòng)態(tài)監(jiān)控與處方點(diǎn)評(píng)，每月隨機(jī)抽取各科病歷，對(duì)抗菌藥物應(yīng)用的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，匯總不合理用藥情況，公布在院內(nèi)醫(yī)療?？?，并將評(píng)價(jià)結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。

1.4.6 加大對(duì)不合理用藥的處罰力度，對(duì)相關(guān)醫(yī)師、科室及負(fù)責(zé)人進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

干預(yù)前組200例中有193例用藥，占96.50%，涉及13個(gè)品種，其中有5例為聯(lián)合用藥；干預(yù)后組200例中有62例用藥，占31.00%，涉及7個(gè)品種，無聯(lián)合用藥。干預(yù)前、后病例數(shù)、平均年齡、手術(shù)切口類別及年齡≥60歲者的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物情況

甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物選擇情況見表1；甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)及療程分布見表2。

表1 甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物選擇情況Tab 1 Perioperative prophylactic application of antibiotics in thyroid surgery

表2 甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)及療程分布Tab 2 Medication timing and treatment course of antibioticsin thyroid surgery

2.3 用藥合理性評(píng)價(jià)

根據(jù)《指導(dǎo)原則》和“38號(hào)文件”，對(duì)干預(yù)前、后預(yù)防用抗菌藥物情況進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，其中不合理用藥情況統(tǒng)計(jì)見表3。

表3 甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物不合理情況統(tǒng)計(jì)Tab 3 Irrational prophylactic application of antibiotics in thyroid surgery

3 分析與討論

3.1 預(yù)防用抗菌藥物比例

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院干預(yù)前組抗菌藥物應(yīng)用率達(dá)96.50%，干預(yù)后組下降到了31.00%。所有未預(yù)防用藥的患者中，并無感染情況發(fā)生，患者均為Ⅰ類切口手術(shù)愈合出院。

3.2 圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物品種選擇

甲狀腺手術(shù)為Ⅰ類切口，最易引起感染的病原菌是革蘭陽性金黃色葡萄球菌，故預(yù)防用抗菌藥物宜選擇第1代頭孢菌素，常用頭孢唑林或頭孢拉定[7，8]，不推薦應(yīng)用氟喹諾酮類或氨基糖苷類。由表1可見，通過對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的持續(xù)性改進(jìn)，我院甲狀腺手術(shù)患者選擇第1代頭孢菌素頭孢唑林的例數(shù)增加，頭孢硫脒的例數(shù)減少，第2、3代頭孢菌素、青霉素類及其他β-內(nèi)酰胺類的種類和數(shù)量干預(yù)前、后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)前、后頭孢唑林的應(yīng)用率由3.50%上升到16.00%，頭孢硫脒的應(yīng)用率由32.00%下降到7.50%，第2、3代頭孢菌素的應(yīng)用率分別由25.00%和18.50%下降到5.50%和1.00%，青霉素類由9.00%下降到0.50%，其他β-內(nèi)酰胺類由7.50%下降到0。干預(yù)前、后抗菌藥物品種變化較大，干預(yù)后預(yù)防用藥列第1位的是頭孢唑林，表明干預(yù)措施已產(chǎn)生效果。

3.3 圍術(shù)期預(yù)防用藥給藥時(shí)機(jī)和療程

掌握預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)和療程極為關(guān)鍵，給藥時(shí)機(jī)是術(shù)前0.5～2 h內(nèi)開始，又以手術(shù)前30 min（麻醉誘導(dǎo)時(shí)）靜脈給藥最佳，以保證整個(gè)手術(shù)期間血液和組織中的抗菌藥物保持有效的殺菌濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過3 h或術(shù)中失血量＞1 500 mL，術(shù)中應(yīng)追加1個(gè)劑量，以維持組織內(nèi)有效的血藥濃度。給藥方案：（1）術(shù)前0.5～2 h給藥1次，體重≤80 kg者，給予頭孢唑林1.0 g，q8h，ivgtt；體重＞80 kg者，給予頭孢唑林 2.0 g，q8h，ivgtt。（2）總預(yù)防用藥時(shí)間≤24 h，個(gè)別情況下可延長(zhǎng)至48 h。研究表明，圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用療程延長(zhǎng)并不能降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，反而會(huì)造成患者醫(yī)療費(fèi)用增加和耐藥菌株的產(chǎn)生[9]；預(yù)防用藥錯(cuò)過最佳時(shí)機(jī)，不僅難以達(dá)到預(yù)防感染的目的，反而會(huì)增加細(xì)菌耐藥性的可能和菌群失調(diào)，造成二重感染，導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)發(fā)生率上升，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。由表2可見，我院甲狀腺手術(shù)患者抗菌藥物術(shù)前給藥時(shí)機(jī)、用藥療程，干預(yù)后與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)效果顯著。

3.4 圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的合理性

由表3可見，我院甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物不合理情況主要表現(xiàn)在品種選擇不當(dāng)、給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)、術(shù)后用藥時(shí)間過長(zhǎng)、無適應(yīng)證用藥、聯(lián)合用藥不合理等方面，干預(yù)后比干預(yù)前都有很大改進(jìn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明我院通過實(shí)施干預(yù)措施取得了明顯的效果。

綜上，我院實(shí)施圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的干預(yù)措施可行、有效，為促進(jìn)合理用藥提供了一個(gè)可供借鑒的模式。但干預(yù)后有些指標(biāo)還沒達(dá)到《指導(dǎo)原則》的要求，仍存在一些不合理現(xiàn)象。這就要求醫(yī)院在后續(xù)持續(xù)改進(jìn)的工作過程中，需要繼續(xù)探討更多方法與途徑，采取相應(yīng)的干預(yù)措施，如根據(jù)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)情況，將氨曲南作為特殊使用類藥物進(jìn)行管理；實(shí)施單病種臨床路徑，以促進(jìn)抗菌藥物安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理地使用。

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Investigation and Analysis of Perioperative Prophylactic Application of Antibiotics in Thyroid Operation in Our Hospital

ZHANG Quan-mei，Salyman·Kader，Adeli·Wysman，SUN Ning
（Dept.of Pharmacy，The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，China）
Abudulitip·Aobly
（College of Pharmacy，Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，China）

OBJECTIVE：To investigate the perioperative prophylactic application of antibiotics in thyroid operation and the effect of intervention measures in our hospital.METHODS：Using retrospective investigation，the perioperative prophylactic application of antibiotics in thyroid operation in our hospital was analyzed during Feb.－Jun.in 2011（before intervention）and Oct.2011－Feb.2012（after intervention）.RESULTS：After intervention，the utilization ratio of antibiotics decreased from 96.50%to 31.00%.There were remarkable improvements in medication selection，dosing timing，medication duration，rationality of them，etc.The differences were statistically significant before and after interventions（P＜0.05）.CONCLUSION：A series of intervention measures are feasible and effective in the application of antibiotics in our hospital，however，there still are some unreasonable cases.It is necessary to strengthen the management of antibiotics use.

Thyroid operation；Antibiotics；Prophylactic application

R969.3；R978.1；R287

C

1001-0408（2012）46-4331-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.46.04

＊主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：0991-4363743。E-mail：zhqm67@sohu.com

2012-07-20

2012-10-25）

＊副主任藥師，碩士研究生。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0514-87373415。E-mail：daitutu990201@163.com

#通訊作者：副研究員。研究方向：衛(wèi)生管理。電話：0514-87373400。E-mail：xujg_101@sina.com