微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)和解剖鋼板治療脛骨近端復(fù)雜骨折的對比研究

閆 旭 陳 新 石忠琪 王 佳

脛骨近端骨折是常見的膝關(guān)節(jié)周圍骨折。復(fù)雜骨折通常是指AO/OTA分類中的A2、A3、C2和C3型[1]。由于干骺端和關(guān)節(jié)內(nèi)的骨質(zhì)粉碎以及軟組織損傷的發(fā)生率較高，脛骨近端高能量復(fù)雜骨折的治療較為棘手。傳統(tǒng)AO解剖鋼板的應(yīng)用是一次重大進步，但手術(shù)操作復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，術(shù)后制動時間長，容易引起膝關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。近年來的微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)（less invasive stabilization system，LISS）有間接的骨折復(fù)位，經(jīng)皮肌肉下植入鋼板和成角穩(wěn)定性等優(yōu)勢。筆者此前對比研究了解剖鋼板和LISS鋼板治療股骨遠端復(fù)雜骨折的療效[2]。本文對這2種方法在脛骨近端復(fù)雜骨折治療中的手術(shù)經(jīng)驗和臨床結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2002年7月—2008年12月住院治療的脛骨近端骨折的連續(xù)性病患者213例，均一期接受解剖鋼板或LISS鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）閉合新鮮的單一骨折。（2）AO 分型均為A2、A3、C2和C3 型復(fù)雜骨折。（3）在損傷前患側(cè)膝關(guān)節(jié)無疼痛，且活動正常。（4）采用自體髂骨移植。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性骨折和病理性骨折。（2）多發(fā)及開放骨折。（3）術(shù)前有下肢深靜脈血栓。（4）需重癥監(jiān)護或轉(zhuǎn)入其他科室治療。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者58例，所有患者術(shù)前均行跟骨牽引；術(shù)前1 d常規(guī)查患肢靜脈B超以確定有無患肢深靜脈血栓形成。患者受傷至手術(shù)時間6～12 d，平均8.9 d。58例患者中行解剖鋼板治療（解剖鋼板組）32例，其中21例行膝關(guān)節(jié)MR檢查，12例伴交叉韌帶水腫，8例伴半月板Ⅱ級損傷。余26例行LISS鋼板治療（LISS鋼板組），其中19例行膝關(guān)節(jié)MR檢查，10例伴交叉韌帶水腫，9例伴半月板Ⅱ級損傷。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 解剖鋼板組 手術(shù)入路為取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口，起自髕骨上緣，沿髕骨內(nèi)側(cè)緣向下延長至髕骨內(nèi)側(cè)，脛骨結(jié)節(jié)下2～3 cm處。完成皮膚切口后，切開內(nèi)側(cè)髕支持帶及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。半月板如果破裂應(yīng)予切除，交叉韌帶斷裂予以重建。C型骨折觀察脛骨內(nèi)外髁的移位情況，用兩手掌向中心擠壓兩髁，可用克氏針輔助預(yù)固定，確認(rèn)骨折位置良好。預(yù)彎解剖鋼板，貼附于脛骨近端，依次打入螺釘，視情況添加輔助的拉力螺釘。最上面的螺釘以貫穿內(nèi)外兩髁骨塊為宜，遠端螺釘穿過脛骨上端的對側(cè)皮質(zhì)為好。固定完成后充分活動膝關(guān)節(jié)，判斷固定是否可靠，見圖1a、b。

1.2.2 LISS鋼板組 手術(shù)入路切口起自膝關(guān)節(jié)平面髁部中線，斜向下朝向脛骨結(jié)節(jié)，偏向脛骨結(jié)節(jié)1 cm弧向遠端，呈“S”形或弧形。術(shù)中對脛骨平臺骨折應(yīng)先于鋼板置入前進行復(fù)位和固定。干骺端骨折和多段骨折采用間接復(fù)位、通過骨科牽引床牽引加手法復(fù)位。復(fù)位需經(jīng)C型臂X線透視機透視證實，結(jié)合體外測量糾正肢體成角、旋轉(zhuǎn)和短縮畸形。LISS鋼板順切口置入。以體外LISS鋼板專用定位器瞄準(zhǔn)進行鎖定螺絲釘固定，見圖1c、d。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后無須外固定，術(shù)后48 h平臥制動抬高患肢，拔除引流。LISS組術(shù)后3 d在無痛狀態(tài)下進行膝關(guān)節(jié)主動、被動屈伸鍛煉，每日1～2次在連續(xù)被動運動（CPM）機上行功能鍛煉，并逐漸增加伸屈幅度。解剖鋼板組同樣于術(shù)后3 d在除痛泵維持下膝關(guān)節(jié)主動、被動屈伸功能鍛煉。術(shù)后2周患肢不負(fù)重下地活動，手術(shù)8周后在雙拐保護下開始部分負(fù)重活動，定期根據(jù)骨折類型和骨折愈合情況逐漸增加負(fù)重至完全負(fù)重。

Figure 1 Iconography of proximal tibial fractures treated by the anatomical plate fixation and less invasive stabilization system(LISS)圖1 解剖鋼板和LISS鋼板治療脛骨近端骨折影像

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)切口、手術(shù)時間、術(shù)中失血、骨移植病例數(shù)、骨折愈合時間、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)以及并發(fā)癥（包括血腫，深靜脈血栓形成，內(nèi)置物斷裂或松動，鋼板刺激癥狀，對位不良，取出困難）評定等作為療效指標(biāo)。我院采用門診定期預(yù)約的方法進行臨床遠期療效的隨訪，所有患者分別于術(shù)后2周、12周、6個月攝X線片觀察骨痂生成量，了解骨折愈合情況。12個月測定患肢膝關(guān)節(jié)功能，采用改良HSS膝關(guān)節(jié)臨床功能評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分并記錄最終膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組患者骨折類型、年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

Table 1 Comparison of age,gender and cataclasis AO typing between two groups表1 2組患者年齡、性別和骨折AO分型比較

2.2 手術(shù)資料比較 2組手術(shù)切口、骨移植、手術(shù)時間、出血量比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

Table 2 Comparison of operation data between two groups表2 2組手術(shù)資料比較

2.3 術(shù)后效果比較 LISS鋼板組隨訪時間12～18個月，平均14.18個月；解剖鋼板組隨訪時間12～18個月，平均13.96個月。X線片示骨愈合時間，解剖鋼板組均在6個月內(nèi)愈合，平均愈合時間（14.65±1.10）周；LISS鋼板組6個月內(nèi)骨折全部愈合，平均愈合時間（14.19±1.06）周，2組愈合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.634，P>0.05）。

2.4 并發(fā)癥比較 2組術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥總數(shù)構(gòu)成（17/32 vs 16/26）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.368，P>0.05）。解剖鋼板組4例患者術(shù)后4周內(nèi)用患肢行走，解剖鋼板在術(shù)后15周螺釘松動，1例發(fā)生鋼板折斷，故取出內(nèi)置物再次行解剖鋼板內(nèi)固定加植骨術(shù)，骨折于術(shù)后6個月愈合。3例發(fā)生脛骨近端對位不良，其中1例行脛骨截骨術(shù)加髓內(nèi)釘內(nèi)固定及植骨術(shù)，術(shù)后骨折一期愈合，余2例畸形愈合，給予減少負(fù)重處理。鋼板刺激癥狀（在可觸及的鋼板部分之上的疼痛或機械癥狀）在LISS鋼板組（5例）較解剖鋼板組（1例）更常見。LISS鋼板組中，在骨折愈合后進行鋼板取出的手術(shù)過程中，6例患者（3例A2型，2例C2型，1例C3型）出現(xiàn)鋼板取出困難，故將釘帽毀損或鋼板及螺釘一同拔出。

2.5 術(shù)后HSS評分比較 術(shù)后12個月隨訪時采用改良HSS評分對患膝關(guān)節(jié)功能進行評價，解剖鋼板組（75.09±6.10）分低于LISS鋼板組（87.50±6.29）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.789，P<0.01）；解剖鋼板組優(yōu)4例，良23例，可5例，優(yōu)良率84.38%，LISS鋼板組優(yōu)7例，良17例，可2例，優(yōu)良率92.31%，優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.267，P>0.05）。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)解剖鋼板治療脛骨近端復(fù)雜骨折的優(yōu)缺點 脛骨近端骨折多數(shù)情況下與高能量損傷有關(guān)，多合并嚴(yán)重的軟組織損傷，容易發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能受限等嚴(yán)重并發(fā)癥，是創(chuàng)傷骨科臨床的一大難點，多需手術(shù)治療。切開復(fù)位，解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)一度成為治療這一類型骨折可選擇的方法，解剖鋼板的優(yōu)點是鋼板可以和脛骨近端緊密貼附，可以使骨折達到滿意的對位，并且可以對骨缺損進行植骨，但是手術(shù)需大切口切開骨折區(qū)域，軟組織剝離廣泛，不同程度破壞血運，術(shù)后容易發(fā)生粘連，影響膝關(guān)節(jié)的屈曲活動。有些更為復(fù)雜不穩(wěn)定的脛骨近端骨折往往應(yīng)用單一解剖鋼板固定，術(shù)后極易造成膝內(nèi)翻畸形。

在LISS發(fā)明以前通常應(yīng)用解剖鋼板治療A2、A3、C2和C3型脛骨近端復(fù)雜骨折。Phisitkul等[4]在復(fù)雜骨折治療時應(yīng)用LISS鋼板，為今后較為棘手的脛骨近端復(fù)雜骨折找到了可以依賴的手段。LISS臨床應(yīng)用后，除患者的經(jīng)濟原因外，原則上不再采用傳統(tǒng)解剖鋼板治療該類型的脛骨近端復(fù)雜骨折。本研究顯示，解剖鋼板組手術(shù)時間長，出血量及植骨使用較多。雖然2組愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但解剖鋼板組術(shù)后12個月HSS評分較LISS鋼板組低。術(shù)后發(fā)生脛骨近端對位不良的患者均為解剖鋼板組中C3型骨折。因此筆者認(rèn)為C3型脛骨近端骨折不適合應(yīng)用解剖鋼板治療。

3.2 LISS鋼板的優(yōu)點及局限性 近幾年來，內(nèi)固定治療骨折的理念已從單純地追求解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ｗo骨及軟組織血運和減少手術(shù)創(chuàng)傷方向。加強對軟組織的保護是現(xiàn)階段創(chuàng)傷骨科的重要研究方向。LISS是基于微創(chuàng)外科的原則設(shè)計的，是生物學(xué)固定技術(shù)的典型代表。Schütz等[5]較早將微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定（MIPPO）理念應(yīng)用于治療脛骨近端骨折，并且LISS鋼板成功應(yīng)用在脛骨近端骨折的治療方面。Boldin等[6]采用LISS鋼板治療25例脛骨近端骨折，隨訪3年發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥的發(fā)生率較低，遠期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。

LISS不具備普通貼附鋼板螺釘對骨塊的擠壓把持作用及復(fù)位作用。筆者認(rèn)為LISS鋼板固定之前，良好的骨折復(fù)位是發(fā)揮LISS鋼板優(yōu)勢的前提，對手術(shù)醫(yī)師的手法復(fù)位技術(shù)和復(fù)位裝置有一定要求。Gosling等[7]再次強調(diào)LISS鋼板固定之前，骨折復(fù)位的重要性。不管是LISS鋼板還是解剖鋼板均是偏心固定，如果內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐不足，均有發(fā)生失敗和膝內(nèi)翻的危險，國內(nèi)外均有LISS鋼板治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折中出現(xiàn)膝內(nèi)翻的報道[8-9]。本組應(yīng)用LISS鋼板治療脛骨近端復(fù)雜骨折中，未出現(xiàn)膝內(nèi)翻的現(xiàn)象，考慮術(shù)后患肢負(fù)重的時間是關(guān)鍵因素。LISS鋼板價格昂貴，不利于廣泛應(yīng)用。LISS在取出時容易發(fā)生“冷焊接”現(xiàn)象，從而導(dǎo)致取出困難。本組中6例出現(xiàn)此現(xiàn)象，取出時間均為術(shù)后18個月骨折愈合后。

3.3 解剖鋼板和LISS鋼板對比 本研究結(jié)果表明，雖然LISS及解剖鋼板治療脛骨近端復(fù)雜骨折均有較滿意效果，但是LISS鋼板無論手術(shù)過程還是術(shù)后康復(fù)都較解剖鋼板有一定優(yōu)勢。LISS鋼板組手術(shù)時間較解剖鋼板組短，原因是LISS鋼板的形狀設(shè)計與骨的解剖輪廓一致，手術(shù)中無需預(yù)彎、塑形，應(yīng)用方便，節(jié)省了手術(shù)時間；手術(shù)中鋼板在骨膜外，且應(yīng)用體外瞄準(zhǔn)器，避免了廣泛切開暴露，減少了對軟組織的損傷。LISS鋼板組手術(shù)失血量較解剖鋼板組明顯減少，且手術(shù)切口小，體現(xiàn)了微創(chuàng)原則。解剖鋼板組出現(xiàn)了螺絲釘松動，是解剖鋼板對脛骨近端復(fù)雜骨折的把持力較弱造成的。在LISS鋼板組，由于鎖定鋼板和骨質(zhì)貼附不是十分緊密，容易出現(xiàn)鋼板刺激癥狀。雖然LISS對骨膜等軟組織破壞較少，有利于骨折的愈合，但是解剖鋼板組骨折塊之間嚴(yán)格解剖對位，且進行必要的植骨，因此2組骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

LISS固定系統(tǒng)有操作簡便、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能好的優(yōu)點，是治療脛骨近端復(fù)雜骨折的新趨勢，特別是對常規(guī)方法難以處理的骨折，但其手術(shù)理念及技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)不同，還需要一定病例與隨訪的積累才能確定其療效。

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