“監(jiān)測-培訓-計劃”干預模式在血管介入手術圍術期中的應用

黎小妍，宋偉峰，張 平，曲彩紅

（中山大學附屬第三醫(yī)院，廣州 510630）

“監(jiān)測-培訓-計劃”干預模式在血管介入手術圍術期中的應用

黎小妍＊，宋偉峰，張 平，曲彩紅

（中山大學附屬第三醫(yī)院，廣州 510630）

目的：探討采用世界衛(wèi)生組織倡導的“監(jiān)測-培訓-計劃”（MTP）模式對我院血管介入手術圍術期抗菌藥物干預的效果。方法：以我院2010年第1季度86例血管介入手術作為調(diào)研樣本，通過MTP模式對心內(nèi)科血管介入手術圍術期抗菌藥物的應用情況進行干預，經(jīng)過4輪MTP循環(huán)，取2011年第1季度95例血管介入手術作為干預后的最終樣本，比較干預前、后的效果。結果：經(jīng)過4輪干預，抗菌藥物應用率從干預前的100%下降到干預后的84.2%（P＜0.05）；用藥品種前3位由頭孢美唑鈉、頭孢哌酮/他唑巴坦、頭孢孟多酯鈉更換為頭孢唑林、頭孢硫脒、頭孢美唑鈉；術后24 h停藥病例由0升高到91.3%（P＜0.05）；平均住院時間由12.6 d下降到11.8 d；平均總藥品費用由8 639.8元下降到6 825.2元；平均抗菌藥物費用由1 814.64元下降到84.5元。結論：運用MTP模式對我院心內(nèi)科血管介入手術圍術期抗菌藥物的應用進行管理，明顯提高了抗菌藥物應用的合理性與衛(wèi)生經(jīng)濟效益。

血管介入；圍術期；抗菌藥物；干預研究

2010年4月－2011年4月，筆者采用世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的“監(jiān)測-培訓-計劃”（MTP）模式，對我院心內(nèi)科血管介入手術圍術期抗菌藥物應用情況進行干預[1]；同時，按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)工作方案》，設定合理應用抗菌藥物的監(jiān)測、評價指標，評價預防用抗菌藥物的干預效果?，F(xiàn)隨機抽取我院2010年第1季度86例心內(nèi)科血管介入手術患者病歷為基線調(diào)研樣本，經(jīng)過4輪MTP循環(huán)干預后，抽取2011年第1季度95例血管介入手術患者病歷為最終調(diào)研樣本，比較干預前、后圍術期抗菌藥物的應用情況，為提高我院抗菌藥物合理應用率和促進臨床安全、有效、經(jīng)濟用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機抽取我院2010年第1季度86例（男性45例、女性41例）心內(nèi)科血管介入手術患者病歷為基線調(diào)研樣本，經(jīng)過4輪MTP循環(huán)干預后，抽取2011年第1季度95例（男性53例、女性42例）患者病歷作為最終調(diào)研樣本。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標：選擇預防性抗菌藥物應用率、品種選擇合理率、單次劑量合理率、給藥頻次合理率、給藥時機合理率、應用療程、平均住院時間、平均總住院費用、平均總藥品費用等為量化指標。

1.2.2 評價標準：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（簡稱《指導原則》）及衛(wèi)生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（簡稱“38號文件”）的規(guī)定，并結合醫(yī)院實際情況，制定具體的合理性評價標準。按照規(guī)定，血管介入手術原則上不用抗菌藥物，只有在特殊情況下（如手術有異物植入、年齡＞70歲、糖尿病控制不佳、惡性腫瘤放化療、免疫缺陷或營養(yǎng)不良等）可選用抗菌藥物；品種選擇為第1、2代頭孢菌素；術前0.5～2 h給藥；手術時間＞3 h需追加給藥1次；術后用藥時間＜24 h等。

1.2.3 MTP干預模式的實施：按照WHO/合理用藥國際網(wǎng)絡（INRUD）推薦的MTP干預和評價方法，對我院2010年第1季度心內(nèi)科血管介入手術86例出院患者病歷進行回顧性調(diào)研，分析用藥現(xiàn)狀，結合《指導原則》的評價標準，監(jiān)測——圍術期預防用抗菌藥合理應用的評價指標；培訓——由分管心內(nèi)科的院領導主持召開MTP會議，藥事管理委員會派臨床藥師作為指標調(diào)研員向心內(nèi)科全體醫(yī)務人員公布監(jiān)測的基線數(shù)據(jù)，分析存在的主要問題；計劃——制訂可行性實施計劃，針對存在的問題討論解決方案，設定下一步的改進目標，并做好MTP會議記錄。

1.2.4 統(tǒng)計學處理。采用SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果與分析

2.1 一般資料

干預前、后患者高危因素、平均年齡、體重、手術時間等差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，具體見表1。

表1 干預前、后患者基本情況統(tǒng)計Tab 1 Basic information of vascular interventional surgery patientsbeforeand after intervention

2.2 抗菌藥物應用率、品種選擇及合理率

干預前、后抗菌藥物應用率、品種選擇及合理率統(tǒng)計見表2。

表2 干預前、后抗菌藥物應用率、品種選擇及合理率統(tǒng)計Tab 2 Application rate，category selection and rational rate of antibiotic drugs before and after intervention

由表2可見，干預前、后抗菌藥物合理應用率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預前應用第1、2代頭孢菌素的比例與干預后比較差異也有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預后無再應用第3代頭孢菌素的病例。

2.3 應用抗菌藥物時機及用藥時間

干預前我院僅有58.1%的患者按標準于術前0.5～2 h給藥，干預后上升到95.0%，二者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。干預前，無患者在24 h以內(nèi)停藥，93%在48 h以內(nèi)停藥；干預后，91.3%的患者在24 h以內(nèi)停藥，術后用藥時間明顯縮短，個別患者（3例）在術后48 h以上停藥，均因合并有其他感染，屬于治療性用藥。干預前、后抗菌藥物首劑應用時機及用藥時間統(tǒng)計見表3。

2.4 干預前、后患者平均住院時間及費用

干預前、后患者平均住院時間及費用統(tǒng)計見表4。

3 討論

參照Ⅰ類切口手術用藥原則，血管介入手術一般不主張預防用抗菌藥物[2]。但介入手術需要通過導管進入血液循環(huán)，一旦發(fā)生術后感染會引起嚴重后果，所以醫(yī)師一般都會選擇在術后根據(jù)實際情況應用抗菌藥物[3]，用藥時間1～3 d不等[4]。

3.1 開展MTP干預可降低抗菌藥物應用率

通過開展MTP干預，我院抗菌藥物應用率從干預前的100%下降為干預后的84.2%，說明依靠醫(yī)院管理層實施行政干預和爭取廣大臨床科室醫(yī)師的積極配合，我們的干預措施取得了初步成效，但仍未達到衛(wèi)生部要求的抗菌藥物應用率不得超過30%的標準。究其原因，主要是心內(nèi)科患者大多數(shù)病情較重，患者機體抵抗力較差，大血管手術如發(fā)生感染后果嚴重，感染風險較大，所以部分醫(yī)師對抗菌藥物存在很大的依賴性，擔心不預防用藥或短療程用藥，一旦發(fā)生感染會對患者造成極大的傷害，并有可能產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，所以醫(yī)師選擇常規(guī)預防用抗菌藥物。

表3 干預前、后抗菌藥物首劑應用時機及用藥時間統(tǒng)計Tab 3 The initial medication timimg and medication duration of antibiotic drugs before and after intervention

表4 干預前、后患者平均住院時間及費用統(tǒng)計Tab 4 Average hospitalized days and costs of patients between before and after intervention

3.2 實施MTP干預可使藥物選擇更趨合理

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，干預前抗菌藥物應用居前3位的分別是頭孢美唑鈉、頭孢哌酮/他唑巴坦、頭孢孟多脂鈉；干預后居前3位的則變?yōu)轭^孢唑林、頭孢硫脒、頭孢美唑鈉。由此可見，干預后抗菌藥物選擇的變化較明顯，由干預前以第2代頭孢菌素為主轉(zhuǎn)為干預后以第1代頭孢菌素為主。根據(jù)《指導原則》，對于血管介入手術最適宜的預防用藥，應選擇針對金黃色葡萄球菌或凝固酶陰性葡萄球菌敏感的頭孢唑林或頭孢拉定[5]。經(jīng)過MTP干預后，藥品選擇起點、種類明顯降低，藥品選擇、藥品劑量、頻次合理率明顯提高，但仍存在個別病例藥品選擇起點過高的問題，需進一步和醫(yī)師溝通。

3.3 實施MTP干預可規(guī)范用藥時機

按《指導原則》規(guī)定[6]，圍術期預防用藥的最佳時間應在術前0.5～2 h內(nèi)或麻醉開始時給藥。從表3可知，對于用藥時機，變化最大的是超過2 h的給藥比例，干預前術前給藥時機＞2 h的有28例，干預后＞2 h的減少到1例，95%的患者用藥時機都在0.5～2 h之間；關于用藥時間，參照Ⅰ類切口手術，原則規(guī)定應在24 h內(nèi)停藥，干預前24 h內(nèi)停藥的比例為0，有7%的患者用藥超過了48 h，干預后91.3%的患者都在24 h以內(nèi)停藥。由此表明，干預后抗菌藥物的用藥時機和用藥療程明顯較干預前規(guī)范。

3.4 實施MTP干預可降低醫(yī)療費用

干預前平均抗菌藥物費用占平均總藥品費用的21.0%，而平均抗菌藥物費用占平均總藥品費用的2.9%，干預后2項比例分別下降為1.2%、0.1%（P＜0.05）。調(diào)查[7]顯示，我國住院患者抗菌藥物費用占總藥品費用的50%以上（國外一般為15%～30%）。但干預后組平均藥品費用、抗菌藥物費用及其占總藥品費用和總住院費用的比例均明顯下降（P＜0.05）。由此可見，通過干預能顯著降低抗菌藥物費用，節(jié)約衛(wèi)生資源。

4 結語

本研究結果表明，依靠醫(yī)院管理層實施行政干預和爭取廣大臨床科室醫(yī)師配合開展的MTP干預活動，能明顯改善心內(nèi)科抗菌藥物圍術期的應用合理率，干預后預防用抗菌藥物各項指標均較干預前有明顯改善，說明我院制定的MTP干預措施是有效的、可行的，具有可操作性，可為醫(yī)院開展圍術期合理應用抗菌藥物提供依據(jù)，并可在醫(yī)院其他外科科室推廣。不過，仍需進一步加大行政干預與宣傳教育力度，不斷規(guī)范醫(yī)師用藥行為，使圍術期預防用抗菌藥物更加合理、規(guī)范。

[1]Suryawati S.醫(yī)療機構改善用藥狀況的MTP干預法[A].國際合理用藥與WHO公報匯編（2006）[M].北京：中國科技出版社，2006：78-87.

[2] 汪 復，張嬰元.實用抗感染治療學[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：99.

[3] 陳 英，李 懿.我院心血管內(nèi)科不合理用藥情況分析[J].中國藥房，2009，20（5）：338.

[4] 鄭觀蕓，祝培友，劉麗娟，等.心血管內(nèi)科專職臨床藥師的工作模式探討[J].中國藥房，2010，21（10）：955.

[5] 衛(wèi)生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.

[6] 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[7] 中華醫(yī)學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志，2006，44（23）：4 591.

Application of MTPIntervention Model in Perioperative Period of Vascular Interventional Procedures

LI Xiao-yan，SONG Wei-feng，ZHANG Ping，QU Cai-hong
（The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510630，China）

OBJECTIVE：To study the effects to antibiotics for vascular interventional procedures in perioperative period by“Monitoring-Training-Planning”（MTP）intervention model promoted by WHO.METHODS：86 patients underwent vascular interventional surgery were randomly collected from our hospital in the first quarter of 2010 as baseline study samples.MTPmodel was used to intervene in antibiotic use in patients undergoing vascular interventional surgery for 4 MTPcycles.95 patients with vascular interventional surgery were collected in the first quarter of 2011 as final study samples after intervention.RESULTS：After 4 MTPcycles，the percentage of antibiotics use was decreased from 100.00%to 84.2%（P＜0.05）.The top 3 antibiotics were changed from cefmetazole sodium，cefoperazone and tazobactam sodium，cefamandole nafate to cefazolin，cephathiamidine and cefmetazole sodium.Drug withdrawal cases in the latter 24 h increased from 0 to 91.3%（P＜0.05）.The average hospitalization days decreased from 12.6 d to 11.8 d.The average drug expenses were declined from 8 639.8 yuan to 6 825.2 yuan.The average cost of antibiotics decreased from 1 814.64 yuan to 84.5 yuan.CONCLUSION：Application of MTPinterventional mode in management of antibiotics in vascular interventional surgery can significantly improve the rational use of antibiotics and promote economical effectiveness.

Vascular intervention；Perioperative period；Antibacterial drug；Intervention study

R952

C

1001-0408（2012）30-2816-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.30.13

＊主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學與藥物分析。電話：020-85253221。E-mail：lxyzzj@126.com

2011-09-08

2011-11-02）

＊藥師。研究方向：醫(yī)院藥學。電話：0451-85555440。E-mail：lixina17@163.com

#通訊作者：主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學。電話：0451-83642755。E-mail：mamanling@126.com