乙型肝炎表面抗原定量的臨床研究進(jìn)展

葛成龍 徐 娜 方婷婷 田德英

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院感染科 (湖北武漢，430030)

據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約20億人曾感染過乙型肝炎病毒 (HBV)，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝細(xì)胞癌［1］。HBV感染已成為一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生健康問題。自從1965年HBV被發(fā)現(xiàn)以來，乙型肝炎表面抗原 (HBsAg)就被作為HBV感染的定性診斷。HBsAg的血清清除是慢性乙型肝炎(CHB)治愈的最佳指征。CHB患者尤其是年輕的患者自發(fā)性或在抗病毒治療中HBsAg的血清清除率相當(dāng)?shù)停^大部分患者的血清HBsAg并不能徹底清除，所以我們需要進(jìn)一步深入了解HBsAg的定量水平以便更好地指導(dǎo)臨床。近年來，出現(xiàn)了大量的關(guān)于HBsAg定量的臨床研究數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)表明:HBsAg的定量能夠使我們了解HBV感染的自然過程，預(yù)測(cè)抗病毒治療的應(yīng)答率和HBsAg的血清清除率。筆者就近年來關(guān)于HBsAg定量的臨床應(yīng)用問題作一簡(jiǎn)要綜述。

1 HBsAg的定量檢測(cè)

1965年科學(xué)家布魯伯格和阿爾特在進(jìn)行血清特殊遺傳蛋白的研究中偶然發(fā)現(xiàn)澳大利亞土著人血清中有一種能夠與白血病患者血清中某物質(zhì)產(chǎn)生抗原-抗體反應(yīng)的神秘蛋白，他們將這種蛋白命名為澳大利亞抗原 (簡(jiǎn)稱“澳抗”)。后來人們發(fā)現(xiàn)這種抗原與輸血后肝炎有關(guān)，又被命名為HBsAg。從此之后，HBsAg的定性檢測(cè)就被作為HBV感染的標(biāo)志。HBsAg的檢測(cè)方法第一次被描述是在上個(gè)世紀(jì)七十年代，當(dāng)時(shí)使用的是放射免疫檢定法和酶聯(lián)免疫吸附法。從那以后，許多用于HBsAg檢測(cè)的技術(shù)得到了快速發(fā)展，其中大多數(shù)僅限于定性診斷。大約20年前HBsAg定量診斷技術(shù)已被開發(fā)，但是直到近年來它才得到了較快發(fā)展［2］。

目前較為常用的商用檢測(cè)試劑有雅培公司的Architect HB-sAg QT和羅氏公司的Elecsys HBsAgⅡ。Architect HBsAg QT(雅培診斷，威斯巴登，德國)，應(yīng)用的是一種化學(xué)發(fā)光微粒免疫分析法，是一個(gè)全自動(dòng)檢測(cè)系統(tǒng)，它最低能檢測(cè)到HB-sAg 0.2 ng/ml，它的檢測(cè)范圍為0.05～250.0 IU/ml，這種方法目前已廣泛應(yīng)用于臨床研究［2，3］。

2 HBsAg與HBV DNA的關(guān)系

HBsAg定量血清學(xué)檢測(cè)和HBV DNA水平PCR檢測(cè)的靈敏度的不斷提高有利于我們更好地了解CHB的發(fā)病機(jī)制和自然過程。

血清HBsAg水平能反應(yīng)肝臟內(nèi)激活的cccDNA(共價(jià)閉合環(huán)狀DNA)的水平，所以HBsAg被認(rèn)為是細(xì)胞感染的標(biāo)志［4］。盡管cccDNA是感染肝細(xì)胞數(shù)量最精確的反映，但它在組織中的計(jì)量需要運(yùn)用到一些復(fù)雜的檢測(cè)技術(shù)并且這些技術(shù)僅僅限于一些特殊的研究中心。這就從一般的臨床應(yīng)用中排除了對(duì)cccDNA的分析。

利用PCR對(duì)血清HBV DNA的定量檢測(cè)目前已成為乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的一部分。血清HBV DNA的下降反映了病毒復(fù)制的減少。與之相應(yīng)的，血清HBsAg的下降表示cccDNA或整合系列轉(zhuǎn)錄翻譯減少。HBsAg的定量檢測(cè)能提供一個(gè)不同的補(bǔ)充信息，它能幫助我們更加深入地了解CHB的自然過程以及預(yù)測(cè)抗病毒治療的應(yīng)答反應(yīng)［5］。

3 在CHB自然過程中HBsAg的定量分析

Nguyen 等［6］和 Jaroszewicz等［7］分別對(duì)亞洲和歐洲的 CHB患者在CHB自然過程中各個(gè)不同階段HBsAg和HBV DNA水平變化進(jìn)行了統(tǒng)計(jì) (見圖1)。盡管研究的患者數(shù)量、基因型都不同，但其研究結(jié)果是相似的:①HBsAg水平在CHB的自然過程中的4個(gè)階段都不同，在免疫耐受期達(dá)到最高，在低復(fù)制期最低;②HBsAg的含量在免疫清除期開始下降，但在HBeAg達(dá)到血清學(xué)轉(zhuǎn)換后下降較為緩慢;③HBsAg/HBV DNA比值在低復(fù)制期要比其他階段高。這些結(jié)果表明，HBsAg的分泌在HBV感染的各個(gè)階段是不同的。

另外，有研究表明慢性HBV攜帶者HBsAg的下降有利于預(yù)測(cè)HBsAg的血清清除。在香港，一項(xiàng)對(duì)68例HBeAg陰性的慢性HBV攜帶者平均為期8年的隨訪研究顯示，HBeAg陰性的患者HBsAg整體下降較慢，如果初始與最后隨訪HBsAg下降大于1 log10IU/ml將意味著病毒得到進(jìn)一步免疫控制，有著較高的HBsAg血清清除率和較強(qiáng)的病毒抑制［4］。同樣歐洲兩項(xiàng)研究也顯示HBsAg每年下降0.28～0.29log10IU/ml比每年下降0.054～0.058 log10IU/ml的患者有更高的血清清除率［8］。

4 在抗病毒治療過程中HBsAg的定量分析

4.1 用不同的抗病毒藥物治療時(shí)HBsAg的下降水平 自從1994年因?yàn)閼?yīng)用IFN(干擾素)治療的CHB患者HBsAg得到了顯著下降，用HBsAg的定量水平來監(jiān)測(cè)IFN對(duì)HBeAg陽性患者的治療反應(yīng)的觀點(diǎn)第一次被提出來，從那以后HBsAg的定量檢測(cè)就被提出作為監(jiān)測(cè)CHB患者的一種簡(jiǎn)便方法［9］。由于缺少一些商用的檢測(cè)試劑盒阻礙了它的普及。對(duì)于CHB或合并丁型肝炎病毒感染的患者經(jīng)過抗病毒治療后的研究結(jié)果都說明HBsAg定量可以作為監(jiān)測(cè)抗病毒治療反應(yīng)的指征［10，11］。文獻(xiàn)報(bào)道，在IFN治療持續(xù)抑制病毒平均5.4年或拉米夫定治療持續(xù)抑制病毒平均10.6年HBsAg定量的監(jiān)測(cè)能預(yù)測(cè)最后HBsAg的清除［11，12］。很多研究顯示IFN治療比核苷類藥物治療 CHB 患者 HBsAg的下降幅度更大［10，13～15］。這也說明了免疫調(diào)節(jié)比抗病毒更能影響HBsAg的下降。

4.2 HBsAg定量預(yù)測(cè)CHB患者對(duì)IFN的治療反應(yīng) 對(duì)于HBeAg陽性的CHB患者，有研究發(fā)現(xiàn)，HBsAg的基線水平＜10000IU/ml對(duì)Peg-IFN(聚乙二醇干擾素)治療有較高的應(yīng)答率［16］;另外，如果 Peg-IFN治療 12周后 HBsAg水平＜1500IU/ml則患者在治療24周后有著較高的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率［17］。

對(duì)于HBeAg陰性的患者，研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)應(yīng)答者在治療結(jié)束后或治療72周血清HBsAg水平有著明顯的下降［18，19］。Brunetto等［20］發(fā)現(xiàn)，在治療48周HBsAg水平≤10IU/ml并且HB-sAg的下降值＞1.1log10IU/ml，在治療結(jié)束3年后HBsAg的血清清除可能性較大。與之相對(duì)應(yīng)的，經(jīng)過治療后血清HBV DNA的下降水平對(duì)于持續(xù)應(yīng)答者和復(fù)發(fā)者基本沒有差別，這就說明HBsAg的定量對(duì)于預(yù)測(cè)持續(xù)應(yīng)答將更為可信［18］。

這些數(shù)據(jù)表明，HBsAg定量水平對(duì)Peg-IFN的治療應(yīng)答有預(yù)測(cè)作用，較早地識(shí)別無應(yīng)答者將有利于及時(shí)調(diào)整治療方案。

4.3 HBsAg定量預(yù)測(cè)CHB患者對(duì)核苷類藥物的治療反應(yīng)用核苷類藥物治療時(shí)HBeAg陽性的CHB患者比HBeAg陰性的患者HBsAg水平下降得更明顯。來自韓國的一項(xiàng)小樣本研究顯示，恩替卡韋治療1年后血清HBsAg下降＞1log10IU/ml有著更高的HBeAg消失率［15］。

核苷類藥物的治療對(duì)HBsAg的血清清除在HBeAg陽性患者中常有報(bào)道。對(duì)于HBeAg陽性的患者用替諾福韋治療1、2、3年后，HBsAg的血清清除率分別為3%、6%、8%，但HBsAg的血清清除在HBeAg陰性的患者中并未見到報(bào)道［21］。近年來的一些研究顯示，HBeAg陽性患者在核苷類藥物治療的第一年HBsAg的快速下降將意味著有著較高的HBsAg的血清清除率:在用替比夫定治療的32例患者中有8例HBsAg下降＞1log10IU/ml的患者3年內(nèi)達(dá)到了HBsAg的血清清除，然而治療期間56例HBsAg水平保持不變的患者中沒有一位達(dá)到了 HBsAg的血清清除［22］。

5 總結(jié)與展望

綜上所述，在CHB的自然過程中HBsAg的下降或治療過程中HBsAg的快速下降都預(yù)示著治療的強(qiáng)烈應(yīng)答。定量監(jiān)測(cè)HBsAg的水平將有助于我們對(duì)CHB患者制定最好的治療和管理策略。

當(dāng)然，我們還需要進(jìn)一步去研究了解HBsAg下降的動(dòng)力學(xué)，以便我們更好地將它應(yīng)用于臨床優(yōu)化治療。另外，由于HBV不同的基因型在疾病的自然過程以及對(duì)抗病毒的治療反應(yīng)可能不同，所以我們還需要進(jìn)一步對(duì)HBV幾個(gè)主要的基因型進(jìn)行研究。HBsAg定量的預(yù)測(cè)價(jià)值也需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來證實(shí)。

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