肝病患者腹水中常見(jiàn)病原菌分布及其耐藥性回顧分析

蘭 青 周立勤

1.武漢理工大學(xué)校醫(yī)院檢驗(yàn)科 (湖北武漢，430070) 2.湖北省中醫(yī)院檢驗(yàn)科

細(xì)菌的耐藥機(jī)制日趨復(fù)雜，給臨床抗感染治療帶來(lái)極大的問(wèn)題。耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌 (MRSA)、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶 (ESBLs)(+)的腸桿菌科細(xì)菌的耐藥性已成為全球關(guān)注的熱點(diǎn)［1］。細(xì)菌性腹膜炎常見(jiàn)于肝病患者，尤其是肝硬化腹水患者，其發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎可達(dá)11%～29%，且復(fù)發(fā)率高、遠(yuǎn)期生存率低［2，3］。本研究通過(guò)對(duì)湖北地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)中的16家三級(jí)甲等醫(yī)院肝病區(qū)2003年1月-2007年12月的632例肝病患者腹水中分離的632株菌株進(jìn)行回顧性分析，了解腹水中細(xì)菌分布及耐藥情況，從而為臨床合理用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1 細(xì)菌來(lái)源 湖北地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)中16家三級(jí)甲等醫(yī)院肝病區(qū)2003年1月-2007年12月的632例患者腹水中分離獲得的632株菌株。

1.2 方法 細(xì)菌培養(yǎng)按常規(guī)方法，細(xì)菌鑒定用API、VITEK等細(xì)菌鑒定系統(tǒng)或按《全國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程》(第三版)手工鑒定。藥敏實(shí)驗(yàn)采用美國(guó)臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所 (CLSI)推薦的紙片擴(kuò)散法。藥敏紙片、MH瓊脂均購(gòu)于北京天壇藥物生物技術(shù)開(kāi)發(fā)公司。

1.3 質(zhì)量控制 湖北地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)參加單位，均為三甲醫(yī)院，微生物檢測(cè)工作具有良好基礎(chǔ)。監(jiān)測(cè)成員單位定期參加國(guó)家級(jí)或省市級(jí)室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)考核并合格，具有完善內(nèi)部質(zhì)量控制體系，臨床微生物科 (室)具有完備的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)范，齊全的各項(xiàng)室內(nèi)質(zhì)控記錄。監(jiān)測(cè)采用統(tǒng)一方法，進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用whonet中5.3軟件進(jìn)行細(xì)菌及其藥敏的統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 632株細(xì)菌具體分布見(jiàn)表1。

表1 632株細(xì)菌分布比較

2.2 G+C耐藥率情況 見(jiàn)表2。G+C耐藥率較高的前三位藥物依次為紅霉素、復(fù)方新諾明、青霉素。未見(jiàn)耐替考拉寧的G+C，耐萬(wàn)古霉素的G+C均為屎腸球菌。MRSA、耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌 (MRSCN)等菌株對(duì)多種抗菌素呈現(xiàn)多重耐藥性，對(duì)甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 (MSSA)、對(duì)甲氧西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌 (MSSCN)等菌株對(duì)抗菌素較為敏感。耐甲氧西林的葡萄球菌檢出率為65.4%。

2.3 G-B耐藥率情況 見(jiàn)表3。

表2 GC耐藥率比較 (%)

表3 G-B耐藥率比較 (%)

G-B耐藥率較高的前三位藥物依次為氨芐西林、哌拉西林、阿莫西林/棒酸。ESBLs(+)的菌株對(duì)多種抗菌素表現(xiàn)出耐藥性，ESBLs(-)的菌株對(duì)抗菌素較為敏感，ESBLs檢出率為55.1%。

3 討論

表1結(jié)果提示，大腸埃希菌仍為首要致病菌，這與Hu等［4］研究結(jié)果基本一致。但G+C所占的比例也大大提高，因此經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)，抗生素的覆蓋面要兼顧革蘭氏陽(yáng)性、陰性菌。

葡萄球菌所導(dǎo)致的感染比例不斷增加，尤其是金黃色葡萄球菌的多重耐藥性和造成的高死亡率;凝固酶陰性葡萄球菌作為人類機(jī)會(huì)性致病菌成為院內(nèi)感染的重要病原菌，對(duì)多種抗生素呈現(xiàn)高耐藥及多重耐藥性，已成為臨床治療頗為棘手的問(wèn)題和關(guān)注的熱點(diǎn)［5］。本文中耐甲氧西林的葡萄球菌檢出率達(dá)65.4%。耐甲氧西林的葡萄球菌其耐藥機(jī)制主要與mecA基因編碼低親和力功能的蛋白 (PBP2a)取代了固有的青霉素結(jié)合蛋白 (PBPs)，或者是PBPs被修飾而使細(xì)菌逃避β-內(nèi)酰胺類藥物對(duì)細(xì)菌細(xì)胞壁的攻擊，并產(chǎn)生高水平的β-內(nèi)酰胺酶［6］。耐甲氧西林的葡萄球菌均呈多重耐藥性，MRSA除了對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素有較高的耐藥性外，并對(duì)慶大霉素、環(huán)丙沙星、紅霉素、克林霉素及復(fù)方磺胺呈現(xiàn)多重耐藥性;MRSCN與MRSA相比除了對(duì)慶大霉素較敏感外，多重耐藥性的表現(xiàn)與MRSA一致。而對(duì)甲氧西林敏感的菌株則對(duì)各類抗菌素較為敏感。

ESBLs感染是治療中的一大難題［7］。1983年首先在德國(guó)發(fā)現(xiàn)ESBLs，由β-內(nèi)酰胺酶的1～4氨基酸發(fā)生突變而來(lái)，其底物更加廣泛，能水解青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南等。并且ESBLs產(chǎn)生是由細(xì)菌的染色體或質(zhì)粒所介導(dǎo)的，耐藥質(zhì)?？稍诓煌?xì)菌間傳遞，給治療帶來(lái)極大困難。本文中ESBLs檢出率為55.1%。ESBL(+)的細(xì)菌主要為:大腸艾希菌、肺炎克雷伯菌。ESBL(+)的菌株對(duì)多種抗菌素表現(xiàn)出耐藥性，ESBLs(-)的菌株對(duì)抗菌素較為敏感。肝病患者腹水中常見(jiàn)細(xì)菌的分布、耐藥性具有以上特點(diǎn)，這為臨床合理用藥、經(jīng)驗(yàn)用藥提供了科學(xué)依據(jù)。

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