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    620例子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤臨床特征的系統(tǒng)評價

    2012-11-27 14:17:42旸,周
    中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志 2012年10期
    關(guān)鍵詞:肉瘤中位內(nèi)膜

    谷 旸,周 欣

    (中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院 婦產(chǎn)科,遼寧 沈陽 110004)

    子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(endometrial stromal sarcoma,ESS)是較少見的子宮間葉惡性腫瘤,起源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞,臨床特征無特異性,不易與其他子宮或卵巢良惡性腫瘤相鑒別[1]。2002年WHO[2]女性生殖器官腫瘤組織學分型將ESS分為低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(low-grade endometrial stromal sarcoma,LGESS)和高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(high-grade endometrial stromal sarcoma,HGESS)兩種亞型。臨床上,ESS多見于育齡期或絕經(jīng)前期婦女,青春期及兒童很少發(fā)生,絕經(jīng)后偶有發(fā)生,它無特殊癥狀或體征,發(fā)病年齡與其他良惡性子宮腫瘤無明顯差異,故術(shù)前診斷困難、誤診率高,導致預后較差[3]。因此,本研究針對ESS臨床特征相關(guān)研究進行系統(tǒng)評價,以明確ESS基本臨床特征、診斷和治療方法及預后情況,為臨床準確診斷ESS、改善患者預后提高科學依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 檢索策略

    計算機檢索CBM、萬方、維普及CNKI數(shù)據(jù)庫,檢索年限從建庫至2011年1月,并追查了所有納入文獻的參考文獻。對納入研究的參考文獻進行檢索以獲取補充資料。全面收集有關(guān)ESS臨床特征的相關(guān)臨床研究。文獻檢索策略采用主題詞和自由詞結(jié)合的原則,檢索詞包括:子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、子宮肉瘤、臨床特征、臨床分析等。

    1.2 納入與排除標準

    1.2.1 文獻納入標準 ①研究類型:有關(guān)ESS臨床特征的相關(guān)臨床研究;②子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤臨床診斷明確;③所有研究的“金標準”均為病理組織學或細胞學活檢;④納入研究樣本量大于15例。

    1.2.2 文獻排除標準 ①文摘、綜述、講座、述評文獻、會議論文及學位論文;②數(shù)據(jù)資料有誤或數(shù)據(jù)不完整無法提取相關(guān)數(shù)據(jù)資料;③無明確“金標準”或病例組患者未經(jīng)“金標準”證實;④重復發(fā)表的文獻。

    1.3 數(shù)據(jù)提取

    由兩位研究者分別獨立提取文獻信息,其中包括研究作者、發(fā)表時間、平均年齡和范圍、病例數(shù)、診斷標準、組織學類型、臨床分期、治療方法、預后生存期等。如存在爭議,通過與第三方討論解決分歧。

    1.4 質(zhì)量評價

    由兩位研究者分別對納入研究進行文獻質(zhì)量評價,評價項目包括以下10項:①病例數(shù)是否大于30例;②診斷標準是否明確;③患者來源、平均年齡等基線特征數(shù)據(jù)是否明確;④患者組織學類型是否明確;⑤患者臨床分期是否明確;⑥患者臨床癥狀資料是否完整;⑦患者治療情況是否清楚;⑧患者預后生存期數(shù)據(jù)是否詳細;⑨研究局限性是否描述;⑩研究結(jié)果臨床應(yīng)用價值是否闡述。以上每條均為1分,最高10分,最低0分,分值越高,文獻質(zhì)量越好。

    1.5 數(shù)據(jù)分析

    本研究中定性數(shù)據(jù)資料采用描述性系統(tǒng)評價方法進行評價;定量數(shù)據(jù)采用Review manager和STATA 9.2軟件進行數(shù)據(jù)處理。

    2 結(jié)果

    2.1 納入研究的基本特征

    最初檢索到相關(guān)文獻103篇,經(jīng)過閱讀文題及摘要后,排除綜述類文章及信件,篩選得到60篇文獻,仔細查閱全文后。嚴格根據(jù)納入排除標準篩選,20篇文獻[4-23]符合納入標準,其中包括620例ESS患者(見圖1)。納入的20篇文獻發(fā)表年限在2000~2009年;所有患者均經(jīng)病理組織學或細胞學證實為ESS;納入研究的金標準病理組織學或細胞學活檢;所有納入研究均提供了較完整的臨床特征資料(見表 1)。

    附圖 文獻篩選流程圖

    2.2 臨床特征

    本研究納入的20篇文獻共計入組620例ESS患者,其中包括417例(67.3%)LGESS患者,145例(23.4%)HGESS患者及58例(9.4%)其它類型患者。入組ESS患者中位年齡45歲,平均40~50歲,多數(shù)為育齡期(≥18歲)和絕經(jīng)前期(≤55歲)女性。ESS患者臨床分期以I~III期患者居多,IV期患者比例相對較少;入組的620例ESS患者中有明確臨床分期者415例,其中I期241例(58.1%),II期65例(15.7%),III期 72例(17.3%),IV期 37例(8.9%)。本研究入組的620例患者中,月經(jīng)不規(guī)律患者354例(57.1%),腹痛患者70例(11.3%),腹部或盆腔包塊患者73例(11.8%),宮頸贅生物或陰道脫出物患者27(4.4%),其他癥狀發(fā)生率均低于5.0%。

    2.3 治療方法

    ESS的治療主要以手術(shù)、化療和放療為主,內(nèi)分泌治療和生物治療應(yīng)用相對較少,以手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療如手術(shù)聯(lián)合放療或化療仍是首選[24]。本研究納入的620例ESS患者中98.9%接受了以手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療,32.4%的患者接受了手術(shù)聯(lián)合化療,22.3%的患者接受手術(shù)聯(lián)合放療或化療,16.7%的患者接受了手術(shù)聯(lián)合放療,16.7%的患者接受單純手術(shù)治療,另有11.9%的患者接受術(shù)后其他方式治療。

    2.4 預后生存期

    本研究納入的20篇文獻中有15篇文獻報道了ESS患者的預后生存期資料。15篇文獻入組477例ESS患者,其5年中位生存率為68.8%(34.8%~91.7%),3年中位生存率為 71.4%(54.3%~93.0%),僅1篇文獻報道2年生存率(43.5%)。此外,477例ESS患者的中位腫瘤復發(fā)率為37.0%(15.7%~67.9%)。

    附表 納入研究的基線特征

    3 討論

    臨床上,ESS較為少見,臨床癥狀無特殊性,術(shù)前診斷較困難,術(shù)中或術(shù)后病理活檢是診斷該疾病的金標準,而鑒別LGESS和HGESS的主要依據(jù)是腫瘤細胞形態(tài)和核分裂數(shù)[25]。ESS易與子宮肌瘤、子宮肌腺病等女性生殖系統(tǒng)疾病混淆而延誤治療良機,影響患者預后[26]。ESS患者的主要臨床癥狀包括月經(jīng)不規(guī)律、絕經(jīng)后陰道流血、宮頸贅生物、腹痛腹脹、腹部或盆腔包塊、白帶異常、陰道排液、子宮增大及雌激素或孕激素受體陽性等[3]。子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的主要治療方法是以手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療,由于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤對放療較敏感,故手術(shù)聯(lián)合放療或放化療應(yīng)用較廣泛[27]。由于ESS具有早期血行轉(zhuǎn)移的臨床特點,術(shù)后給予全身化療可明顯減少腫瘤的復發(fā)和轉(zhuǎn)移,故近年來多主張手術(shù)聯(lián)合化療[28]。研究發(fā)現(xiàn),影響ESS患者的預后生存期的因素包括病理類型、細胞分化程度、臨床分期、術(shù)中有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、年齡及病灶轉(zhuǎn)移情況等[29],故ESS的治療還應(yīng)根據(jù)上述因素決定是否需聯(lián)合化療、放療或內(nèi)分泌治療。

    本研究采用Cochrane系統(tǒng)評價方法全面收集了有關(guān)ESS臨床特征的相關(guān)臨床研究,20篇文獻最終入組本研究,包括620例ESS患者,其中LGESS患者417例,HGESS患者145例,其他類型患者58例。本研究發(fā)現(xiàn),ESS患者中位年齡為45歲,臨床分期以I~III期患者居多占91.1%,IV期患者比例相對較少僅占8.9%,其中58.1%的患者為I期。ESS患者的主要臨床癥狀包括月經(jīng)不規(guī)律(57.1%),腹痛(11.3%),腹部或盆腔包塊(11.8%),宮頸贅生物或陰道脫出物(4.4%)等。ESS的治療主要以手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療占98.9%,其中手術(shù)聯(lián)合化療占32.4%,手術(shù)聯(lián)合放療或化療22.3%,手術(shù)聯(lián)合放療占16.7%,單純手術(shù)治療占16.7%,而術(shù)后其他方式治療僅占11.9%。ESS患者3年和5年中位生存率分別為71.4%和68.8%,而中位復發(fā)率則高達37.0%。

    本研究系統(tǒng)評價了ESS的臨床特征、治療和預后情況,為臨床診治ESS提高了有利依據(jù),但尚存以下局限性。首先,由于本研究入組文獻均為對照組,故無法與子宮平滑肌瘤、子宮腺肌病、卵巢腫瘤等女性生殖系統(tǒng)腫瘤進行對比,降低了本文的臨床應(yīng)用價值;其次,本研究為描述性系統(tǒng)評價,因納入文獻數(shù)據(jù)資料有效,故無法進行定量分析,也導致本文統(tǒng)計學效能顯著下降;再者,由于納入文獻質(zhì)量不均和入組患者例數(shù)差異較大,故研究結(jié)論的效能被減低;最后,本研究僅收集了國內(nèi)有關(guān)ESS臨床特征的相關(guān)臨床研究,亦降低了本文結(jié)論的可信度。

    通過對納入研究的綜合評價,筆者得到以下初步結(jié)論:ESS是臨床較少見的女性生殖系統(tǒng)腫瘤,臨床癥狀無特殊性,治療方式主要以手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療,5年中位生存率分別為68.8%,而中位復發(fā)率則高達37.0%。由于本系統(tǒng)評價納入研究方法學質(zhì)量不均,各研究間病例數(shù)、評價方法、數(shù)據(jù)描述等方面存在的差異,以上結(jié)論尚需更多大樣本臨床研究加以證實。

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