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    血栓抽吸導(dǎo)管在急性心肌梗死急診介入治療中的應(yīng)用*

    2012-11-27 14:17:42黃偉光羅景云徐元杰吳同果
    關(guān)鍵詞:冠脈顯著性心肌梗死

    黃偉光,羅景云,趙 強(qiáng),徐元杰,吳同果

    (暨南大學(xué)第四附屬醫(yī)院/廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院 心內(nèi)科,廣東 廣州 510220)

    直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是目前治療急性心肌梗死(acute myocardia infarction,AMI)最有效的方法。但是在急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的介入治療中,由于血栓負(fù)荷很重,盡管開(kāi)通了梗塞相關(guān)血管,仍經(jīng)常發(fā)生無(wú)再流(no-flow)現(xiàn)象,而無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生是AMI患者心臟微血管損傷和灌注障礙最嚴(yán)重的表現(xiàn),可使再次梗死率增加5倍,病死率增加4倍[1]。因此,臨床上日益被重視。血栓抽吸術(shù)是近來(lái)興起的機(jī)械性治療手段,可以有效迅速去除阻塞冠脈血管的血栓,改善冠脈血流[2]。本研究旨在觀察STEMI患者急診PCI中應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸的臨床療效。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇2008年6月~2010年8在我院接受急診PCI治療的STEMI患者106例。其中,男64例,女42例。年齡39~85歲,平均(63.5±8.3)歲。將 106例隨機(jī)分為觀察組(PCI+血栓抽吸組)55例和對(duì)照組(直接PCI組)51例。兩組年齡、性別、易患因素等均相似,具有可比性。

    1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

    入選標(biāo)準(zhǔn)需符合下列條件:①符合國(guó)際通用診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)病在12 h以?xún)?nèi)的STEMI患者。②冠狀動(dòng)脈造影示梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)100%閉塞,血管直徑≥3.0mm,病變位于血管近中段,血管無(wú)明顯迂曲、鈣化。③無(wú)抗血小板、抗凝治療禁忌證。

    1.3 ZEEK血栓抽吸裝置的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

    ZEEK血栓抽吸導(dǎo)管是一種由日本瑞翁醫(yī)療株式會(huì)社生產(chǎn)的可以快速交換的血栓抽吸裝置,可通過(guò)6F指引導(dǎo)管,起始部有金屬標(biāo)志,整個(gè)抽吸過(guò)程持續(xù)抽吸冠脈內(nèi)的血栓,無(wú)需阻斷冠脈血流。

    1.4 治療

    術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林、波立維各300mg,術(shù)中根據(jù)患者體重給予肝素5000~10000 u經(jīng)動(dòng)脈鞘管注入,選擇6F指引導(dǎo)管,送入0.014 in(1 in=25.4 mm)導(dǎo)絲達(dá)IRA遠(yuǎn)端,觀察組沿導(dǎo)絲送入ZEEK血栓抽吸裝置至病變部位負(fù)壓抽吸。反復(fù)抽吸4~6次,根據(jù)造影結(jié)果預(yù)計(jì)支架可以不經(jīng)球囊擴(kuò)張直接支架置入,其他患者選擇合適的球囊預(yù)擴(kuò)張后置入合適的支架;對(duì)照組也根據(jù)造影結(jié)果采取直接支架置入或球囊預(yù)擴(kuò)張后置入支架。經(jīng)靜脈注入,術(shù)后口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d(≥12個(gè)月),皮下注射低分子肝素1周。

    1.5 觀察指標(biāo)

    ①病變血管支數(shù)、發(fā)病距血管再通時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、支架直接置入率。②術(shù)后效果:術(shù)后無(wú)復(fù)流/慢血流率、冠狀動(dòng)脈血流TIMI分級(jí);術(shù)后2 h ST段回落>50%例數(shù)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)濃度、肌鈣蛋白T(cTnT)的峰值和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。③隨訪:觀察術(shù)后6個(gè)月主要心血管病事件(MACE)的發(fā)生。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者的基線資料

    兩組患者在年齡、性別、易患因素等方面差異無(wú)顯著性。詳見(jiàn)表1。

    2.2 兩組造影資料

    冠狀動(dòng)脈造影顯示,觀察組與對(duì)照組在病變血管支數(shù)、手術(shù)操作時(shí)間等方面差異無(wú)顯著性(P>0.05)。而觀察組在發(fā)病距血管再通時(shí)間、直接支架置入率和術(shù)后達(dá)TIMI 3級(jí)血流的情況明顯好于對(duì)照組,而無(wú)復(fù)流或慢血流發(fā)生率則明顯減少,兩組之間差異有顯著性。見(jiàn)表2。

    2.3 兩組患者術(shù)后院內(nèi)和隨訪半年臨床結(jié)果

    觀察組的TnT峰值及CK-MB峰值顯著低于對(duì)照組,心電圖的ST段回落率、左室射血分?jǐn)?shù)明顯大于對(duì)照組。而與對(duì)照組相比較,觀察組住院期間的心衰發(fā)生率、再次AMI發(fā)生率、病死率顯著降低,差異均有顯著性(P<0.05)。見(jiàn)表3。

    表1 兩組基礎(chǔ)資料的比較 例(%)

    表2 兩組患者造影資料比較 例(%)

    表3 兩組患者的院內(nèi)臨床結(jié)果比較 例(%)

    3 討論

    盡早、持續(xù)和充分地開(kāi)通IRA是治療急性心肌梗死的關(guān)鍵所在,可以避免心肌細(xì)胞進(jìn)一步壞死和心室重構(gòu),降低死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率[3]。急診PCI術(shù)是目前被公認(rèn)能改善急性心肌梗死預(yù)后的有效方法。而冠狀動(dòng)脈內(nèi)存在大量血栓或PTCA可能引起斑塊和血栓脫落時(shí)形成所謂的“無(wú)復(fù)流”或“慢復(fù)流”現(xiàn)象,常為急診PCI中較為棘手的問(wèn)題和影響臨床療效的重要原因[4]。一旦出現(xiàn)“無(wú)復(fù)流”或“慢復(fù)流”時(shí),即使冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓或靜脈給予血小板膜蛋白GPⅡb/Ⅲa抑制劑,仍不能明顯改善患者的臨床療效[5]。目前針對(duì)這種情況出現(xiàn)的器械和藥物治療方案多操作復(fù)雜或價(jià)格昂貴。一些文獻(xiàn)報(bào)道遠(yuǎn)端血管保護(hù)裝置在急性心肌梗死中應(yīng)用并不能明顯減少“無(wú)復(fù)流”或“慢復(fù)流”現(xiàn)象,其臨床效果并無(wú)定論[6]。而血栓抽吸裝置是一種介入治療導(dǎo)管,有破碎和吸出血栓功能,其基本原理是通過(guò)吸出血栓或粥樣斑塊碎片,有效預(yù)防冠脈遠(yuǎn)端栓塞而改善心肌灌注[7]。該裝置主要適合于急性心肌梗死時(shí)冠脈血栓性病變患者,能將血栓和粥樣斑塊碎片吸出體外,從而有效防止冠脈遠(yuǎn)端栓塞。

    本研究結(jié)果顯示,應(yīng)用ZEEK血栓抽吸導(dǎo)管對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓進(jìn)行有效抽吸后植入支架,血栓消除或明顯減少,TIMI血流分級(jí)、直接支架置入率和發(fā)病距血管再通時(shí)間明顯好于對(duì)照組,差異有顯著性(P<0.05),而無(wú)復(fù)流或慢血流發(fā)生率則明顯減少,兩組之間差異有顯著性。提示應(yīng)用ZEEK血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合PCI治療可以減少無(wú)復(fù)流或慢血流現(xiàn)象,有較好的臨床療效。血栓抽吸導(dǎo)管是一種主動(dòng)性保護(hù)裝置,它能抽吸出血管內(nèi)大量血栓,減少遠(yuǎn)端栓塞和無(wú)復(fù)流的發(fā)生。馬玉良等[8]報(bào)告,PCI治療中結(jié)合應(yīng)用血栓抽吸術(shù),可明顯減輕冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷,有效地預(yù)防無(wú)復(fù)流現(xiàn)象,明顯地改善心肌組織微循環(huán)灌注。在2008年心血管導(dǎo)管治療年會(huì)(TCT)上公布了TAPAS試驗(yàn)的結(jié)果,該研究顯示急性ST段抬高心肌梗死急診PCI時(shí)進(jìn)行進(jìn)行血栓抽吸有益,不僅改善患者短期預(yù)后,而且在長(zhǎng)期隨訪中也顯示出了明顯的益處。TAPAS試驗(yàn)的研究者認(rèn)為,鑒于血栓抽吸裝置在TAPAS試驗(yàn)中的優(yōu)異表現(xiàn),應(yīng)該對(duì)所有要進(jìn)行急診PCI治療的AMI患者先進(jìn)行血栓抽吸[9]。該研究作為迄今規(guī)模最大的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為應(yīng)用普通血栓抽吸導(dǎo)管提供了依據(jù),由此改變了急診PCI策略,即以血栓抽吸后盡可能直接置入支架取代常規(guī)預(yù)擴(kuò)張后置入支架[10]。本研究結(jié)果表明,觀察組術(shù)后ST段回落幅度大,左室射血分?jǐn)?shù)顯著高于對(duì)照組,血清TnT、肌酸激酶同工酶濃度峰值較對(duì)照組明顯降低,差異有顯著性(P<0.05)。提示ZEEK血栓抽吸術(shù)結(jié)合PCI治療能使冠狀動(dòng)脈具有更好的血流和再灌注,能挽救更多的存活心肌、縮小梗死面積,從而更好地提高了AMI患者的心肌灌注水平,使其心功能受損減少。在本研究中,筆者在操作ZEEK抽吸導(dǎo)管時(shí)不需要阻斷血流,能明顯減少冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓,并減少了反復(fù)球囊擴(kuò)張可能造成的血管損傷和斑塊脫落,從而使血栓負(fù)荷減輕,微栓塞減少,心肌微灌注好轉(zhuǎn)。另外,本組患者住院期間及術(shù)后門(mén)診隨訪半年,心衰、再次AMI及心源性死亡等心血管病事件的發(fā)生較對(duì)照組明顯降低,差異有顯著性(P<0.05),說(shuō)明血栓抽吸在處理冠狀動(dòng)脈血栓病變,減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥方面是傳統(tǒng)PCI治療的有益補(bǔ)充,是PCI治療的重要輔助措施。

    綜上所述,ZEEK血栓抽吸導(dǎo)管在急性心肌梗死急診介入治療中操作簡(jiǎn)便,安全,能有效減少AMI患者梗死相關(guān)血管內(nèi)的血栓負(fù)荷,改善IRA的血流灌注,減小梗死面積,提高患者心功能。但本試驗(yàn)樣本數(shù)量有限,觀察時(shí)間較短,可能存在一定的局限性,需繼續(xù)增加樣本數(shù)量,延長(zhǎng)樣本隨訪時(shí)間進(jìn)一步證實(shí)。

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