經(jīng)顱皮層電刺激對(duì)脊髓損傷的診斷價(jià)值*

徐國衛(wèi)，劉 欣，王曉楠，張 斌，張紅霞，賈新州，宋新光

（1.鄭州市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)，河南 鄭州 450007；2.鄭州市中心醫(yī)院 感染控制科，河南 鄭州 450007；3.鄭州市中心醫(yī)院 肌電圖室，河南 鄭州 450007）

神經(jīng)系統(tǒng)疾病的早期病變或亞臨床病變?cè)\斷有較高的漏診誤診率，其原因?yàn)槿狈χ苯拥纳窠?jīng)系統(tǒng)功能檢查。經(jīng)顱刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potentials，MEP）是利用磁或電刺激大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)，引起相應(yīng)區(qū)域的肌肉收縮并記錄到復(fù)合動(dòng)作電位，是用于檢查錐體束功能的一種非侵入性神經(jīng)電生理技術(shù)。本研究選擇我院2008年5月～2011年4月臨床擬診為脊髓損傷（spinalcord injury,SCI）的患者53例，經(jīng)顱對(duì)皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)行電刺激多導(dǎo)聯(lián)描記肢體肌MEP，旨在討論MEP對(duì)脊髓損傷的臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2008年5月～2011年4月在我院臨床擬診脊髓損傷的53例患者。其中，男31例，女22例，年齡18～62歲，平均（39.32±21.56）歲；病程 8～10年；所有病例均有不同程度的疼痛（常為燒灼痛、針刺痛、麻木或跳動(dòng)痛）或肢體無力等癥狀。查體發(fā)現(xiàn)15例患者有節(jié)段型感覺障礙；13例患者有腱反射減弱或消失；9例患者有腱反射活躍或亢進(jìn)；5例患者病理征陽性；2例患者有傳導(dǎo)束型感覺障礙；3例患者有末梢型感覺障礙；2例患者有括約肌功能障礙；4例患者無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。

1.2 檢測(cè)方法

采用無痛無創(chuàng)性CCS-1直流斬波型大腦皮層電刺激儀。患者取坐位，全身放松，采用弓型表面電極（陽極與陰極間距6 cm），經(jīng)皮于左、右上肢皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)（C3和C4）、下肢皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)（Cz）3個(gè)刺激點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)；各肌肌腹處置作用電極，其遠(yuǎn)端肌腱處置參考電極，兩側(cè)對(duì)稱放置。刺激參數(shù)：皮層刺激電壓750 V，方波脈寬 150μs；放大器頻帶 30～5000 Hz；掃描速度10ms，靈敏度1、2mV/DIV。根據(jù)脊髓、脊神經(jīng)根的分布不同，采用一次刺激同時(shí)記錄拇短展肌和脛前肌MEP的方式。

1.3 觀察指標(biāo)

皮層刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位MEP的波幅及潛伏期。潛伏期：從刺激開始至肌肉動(dòng)作電位出現(xiàn)的時(shí)間，單位為毫秒（ms）；波幅：取峰-峰電壓，即最負(fù)峰和最正峰之間的電位差，單位為毫伏（mV）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組之間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

53例患者中有35例脊髓MEP異常，其中頸段MEP異常20例，胸、腰段MEP異常15例，8例MEP波消失。其余18例患者脊髓MEP正常。

2.1 頸段和胸、腰段脊髓MEP檢測(cè)結(jié)果

頸段脊髓損傷20例患者上肢拇短展肌MEP有16例潛伏期延長，波幅低11例，MEP波消失4例同時(shí)伴有脛前肌MEP潛伏期延長、波幅低或MEP波消失。拇短展肌和脛前肌MEP潛伏期延長，波幅降低，與MEP正常組比較，差異有顯著性（P＜0.05）。胸、腰段脊髓損傷15例患者下肢脛前肌潛伏期11例延長，皮層刺激MEP波幅降低6例、MEP波消失4例。上肢拇短展肌MEP潛伏期和波幅與MEP正常組比較，差異無顯著性（P＞0.05）；下肢脛前肌MEP潛伏期延長，波幅降低，與MEP正常組比較，差異有顯著性（P＜0.05）。見附表。

附表 頸段和胸段、腰段脊髓損脊髓病變MEP與對(duì)照組比較 （）

附表 頸段和胸段、腰段脊髓損脊髓病變MEP與對(duì)照組比較 （）

注：?與MEP正常組比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 拇短展肌 脛前肌潛伏期/ms 潛伏期/ms 波幅/mV波幅/mV MEP異常組頸段脊髓損傷 20 24.25±2.31? 0.52±0.32? 33.65±2.53? 0.40±0.33?胸、腰段脊髓損傷 15 20.28±1.38 1.27±0.54 37.27±2.73? 0.49±0.36?MEP正常組 18 20.14±1.47 1.29±0.57 27.85±2.26 0.84±0.50

2.2 影像學(xué)檢查

35例中有31例（88.57%）進(jìn)行了影像學(xué)檢查，其中28例（90.03%）患者在MEP提示節(jié)段發(fā)現(xiàn)脊髓病變，包括椎間盤脫出并椎管狹窄20例，椎管腫瘤5例，單純椎管狹窄2例，脊髓炎1例，。手術(shù)治療6例，MEP定位與術(shù)中所見及影像學(xué)定位節(jié)段一致。

3 討論

MEP是通過電或磁信號(hào)刺激大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)，引起肢體部位肌肉肌肉收縮并記錄的運(yùn)動(dòng)動(dòng)作電位[1]，上肢多用拇短展肌，下肢多用脛前肌進(jìn)行觀測(cè)，可檢測(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通路不同部位的傳導(dǎo)功能狀態(tài)[2]。MEP是一種高靈敏性神經(jīng)電生理學(xué)檢查方法，其變化常與病理變化平行并先于臨床體征變化，為正確評(píng)估脊髓損傷程度及預(yù)后、選擇理想治療方案及判定療效提供客觀依據(jù)[3]。目前已在腦血管病、周圍神經(jīng)病變、脊髓損傷等疾病運(yùn)動(dòng)功能的檢測(cè)方面得到廣泛地應(yīng)用[4-5]

近年來，原發(fā)或繼發(fā)脊髓病變發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，由于椎管狹小，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腫瘤、椎間盤脫出、椎管狹窄均可壓迫脊髓，導(dǎo)致繼發(fā)性脊髓損傷。但其早期癥狀不典型，與神經(jīng)根、神經(jīng)叢等周圍神經(jīng)病變難以鑒別。MEP對(duì)運(yùn)動(dòng)中樞及其傳導(dǎo)通路的病變有重要的定位診斷價(jià)值，當(dāng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷后，神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低，在MEP上表現(xiàn)為波幅降低、潛伏期延長，且損傷越重，潛伏期越長[6]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，脊髓損傷后運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅和潛伏期均會(huì)發(fā)生變化，且與脊髓損傷的程度呈正相關(guān)[7]。MEP檢測(cè)可判斷脊髓運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束功能狀態(tài)，誘發(fā)電位的幅度也可以作為評(píng)價(jià)脊髓損傷的指標(biāo)[8]。

本研究結(jié)果顯示，頸段脊髓損傷患者拇短展肌和脛前肌MEP潛伏期延長，波幅降低，與MEP正常組比較，差異有顯著性。胸、腰段脊髓損傷患者下肢脛前肌MEP潛伏期延長，波幅降低，與MEP正常組比較，差異有顯著性。完全性癱瘓患者損傷平面以下的MEP消失，不完全性癱瘓患者部分肢體和肌群MEP消失，MEP峰潛伏期明顯延長、波幅下降，說明脊髓原發(fā)性及繼發(fā)性損傷導(dǎo)致脊髓傳導(dǎo)受限，甚至不能完全傳導(dǎo)，說明MEP檢查可判斷脊髓運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束的功能狀態(tài)。本研究對(duì)35例中31例（88.57%）進(jìn)行了CT、MRI、椎管造影等影像學(xué)檢查，其中28例（90.03%）患者在MEP提示的節(jié)段有脊髓病變，MEP異常與病變部位和脊髓損傷程度有關(guān)，與病變性質(zhì)無明顯相關(guān)。有研究報(bào)道，MEP與體感誘發(fā)電位聯(lián)合應(yīng)用可為脊髓損傷的診治和預(yù)后判斷提供可靠的客觀評(píng)價(jià)依據(jù)[9]。因此，有待于進(jìn)一步行行聯(lián)合應(yīng)用研究。

總之，經(jīng)顱皮層電刺激MEP是一種操作簡便、安全可靠的脊髓損傷定位診斷方法。

[1]黃 珺.運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位 [J].國外醫(yī)學(xué)：物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊(cè),2005,25(2)：56-57.

[1]HUANG J.Motion Evoked Potential[J].Foreign Medical Sciences：Physical Medical and Rehabilitation,2005,25(2)：56-57.Chinese

[2]徐本磊,陳月桂,燕鐵斌,等.功能性電刺激對(duì)健康人運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位影響的自身對(duì)照研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009,24(9)：787-789.

[2]XU BL,CHEN YG,YAN TB,et al.Effects of functional electrical stimulation on motor evoked potentials of healthy young subjects：a preliminary report[J].Chinese Journal of Rehabilitation Medicine,2009,24(9)：787-789.Chinese

[3]高凌云,張玉芹,葉超群.誘發(fā)電位在監(jiān)測(cè)細(xì)胞移植修復(fù)脊髓損傷大鼠中的應(yīng)用 [J].中國組織工程與臨床康復(fù),2007,11(28)：5589-5593.

[3]GAO LY,ZHANG YQ,YE CQ.Evoked potentials in evaluating the effect of cell transplantation on spinal cord injury in rats[J].Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research,2007,11(28)：5589-5593.Chinese

[4]EDWARDS MJ,TALELLI P,ROTHWELL JC.Clinical applications of transcranial magnetic stimulation in patients with movement disorders[J].Lancet Neurol,2008,7(9)：827-840.

[5]胡 潔,宋為群.經(jīng)顱磁刺激應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)功能障礙的研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009,24(6)：570-572.

[5]HU J,SONG WQ.Advance in transcranial magnetic stimulation applied to dyskinesia [J].Chinese Journal of Rehabilitation Medicine,2009,24(6)：570-572.Chinese

[6]鄭秀琴,于蘇文,鞠應(yīng)秋.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療脊髓損傷的臨床療效[J].癲癇與神經(jīng)電生理學(xué)雜志,2010,19(1)：38-41.

[6]ZHENG XQ,YU SW,JU YQ.Clinic effect of repetitive transcranial magnetic stimulation to spinal cord injury[J].Journal of Clinical Electroneurophysiology,2010,19(1)：38-41.Chinese

[7]HOU Y,NIE L,LIU LH,et al.Changes of somatosensory and transcranial magnetic stimulation motor evoked potentials in experimental spinal cord injury[J].National Medical Journal of China,2008,88(11)：773-777.

[8]HEDEL HJ,MURER C,DIETZ V,et al.The amplitude of lower leg motor evoked potentials is a reliable measure when controlled for torque and motor task[J].Neurol,2007,254(8)：1089-1098.

[9]徐冬晨,王紅星,王 彤.誘發(fā)電位在大鼠脊髓損傷模型中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2007,22(12)：1128-1130.

[9]XU DC,WANG HX,WANG T.Evoked potential in the rat models of spinal cord injury[J].Chinese Journal of Rehabilitation Medicine,2007,22(12)：1128-1130.Chinese