增強型體外反搏對糖尿病性視網(wǎng)膜病變的治療效果①

劉韶瑞，李小敏，陳慧，田臻，衛(wèi)國紅，謝強，朱文琿，駱榮江

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病在眼部的常見并發(fā)癥，也是常見的致盲性眼病之一。隨著生活條件的改善，人們飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，加之人口老齡化，糖尿病及DR的發(fā)病率逐年增多，給患者及社會帶來沉重負擔[1-2]。

體外反搏是一種無創(chuàng)的用于減輕和消除心、腦缺血性疾病的治療方法。該技術(shù)由鄭振聲教授(1976年)首次采用，并進一步設(shè)計(1980年)增強型體外反搏(enhanced external counterpulsation,EECP)，顯著改善了全身血循環(huán)及臟器的缺血。EECP廣泛用于冠心病心絞痛或冠脈搭橋術(shù)后、腦動脈硬化性缺血發(fā)作、視網(wǎng)膜動脈栓塞、缺血性視神經(jīng)病變、視神經(jīng)萎縮和突發(fā)性耳聾等缺血性疾病[3-6]。

DR屬缺血性視網(wǎng)膜病變。近年來，我們嘗試運用EECP治療DR。報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 抽取2006年1月～2010年1月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科和內(nèi)分泌科診治的DR患者369例。所有患者均符合世界衛(wèi)生(WHO)1999年2型糖尿病診斷標準，經(jīng)眼底熒光造影(FFA)診斷為DR增殖前期。

所有患者常規(guī)行血糖、尿糖、肝腎功能及血液流變等檢查；矯正視力以排除屈光不正的影響；行裂隙燈、眼底鏡、視野、FFA、眼壓、視覺誘發(fā)電位、眼部B超、眼動脈彩色多普勒超聲、OCT(黃斑部檢查)等檢查。必要時做其他相關(guān)檢查排除各類原發(fā)性眼科疾病，如青光眼、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、高度近視、視網(wǎng)膜色素變性、脈絡(luò)膜病變、視網(wǎng)膜病變以及先天性眼底異常性疾病等。

369 例患者中，進行增強型體外反搏聯(lián)合藥物治療患者179例，歸為A組：男性93例，女性86例；平均年齡(65.78±9.17)歲，糖尿病病程平均(9.37±4.28)年。單純行藥物治療190例患者歸為B組：男性105例，女性85例；平均年齡(64.34±9.46)歲，糖尿病病程平均(9.81±4.96)年。藥物治療包括降糖、營養(yǎng)視神經(jīng)、抗凝、改善微循環(huán)等。有以下禁忌證者排除出A組：①心臟病發(fā)作期或剛接受心臟搭橋手術(shù)3個月內(nèi)；②伴嚴重心臟衰竭；③伴主動脈疾病、主動脈瓣關(guān)閉不全、腹部主動脈瘤、嚴重的周圍血管疾病、下肢水腫或者頻繁的心律不齊，或伴長期靜脈血栓癥。治療前均將治療方案告知并征得患者同意，簽署知情同意書。

1.2 EECP 使用EECP-MC2型體外反搏裝置(佛山華文醫(yī)療儀器有限公司)，氣囊壓力0.35～0.4 mPa·cm2，每次1 h，每天1次，14 d為1個療程，眼底病變較嚴重者堅持治療4個療程以上，平均治療時間(41.45±8.12)d。B組患者行單純藥物治療，規(guī)律治療2個月。

1.3 療效判斷標準 患者在治療前后均行視力、血液流變9項、FFA、眼動脈血流動力學(xué)等檢查。視力檢查采用5 m距離標準對數(shù)視力表(廣東粵華醫(yī)療器械廠)；FFA檢查使用RC-XV3型眼底血管熒光造影機(日本Kowa)；眼動脈血流動力學(xué)檢查采用頻率10 MHz飛利浦HD7型彩色多普勒超聲血流成像儀，記錄收縮期峰值血流速度(PSV)、平均血流速度(VM)、阻力指數(shù)(RI)。各項指標均測量3次，取平均值。

療效判定：顯效：患者有以下情況之一：①視力較治療前提高3行或3行以上；②血液流變指標明顯改善；③眼底病變明顯減輕；④眼部血流動力學(xué)指標明顯改善(與治療前比較,P＜0.01)；有效：患者有以下情況之一：①視力較治療前提高2行或以內(nèi)；②血液流變指標有所改善；③眼底改變有所減輕；④眼部血流動力學(xué)指標有所改善(與治療前比較,P＜0.05)；無效：視力無提高或伴有視力降低，眼底病變無改善或加重，血液流變指標及眼部血流動力學(xué)指標無改善或降低。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料，因血液流變學(xué)數(shù)據(jù)不滿足方差齊性，采用t′檢驗，其他采用獨立樣本t檢驗。病程與治療效果行相關(guān)性分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 視力 治療后兩組患者視力均提高，但提高的程度不等。見表1。A組顯效94眼，有效130眼，無效85眼，總有效率77.51%；B組顯效66眼，有效90眼，無效152眼，總有效率50.65%(χ2=2.74,P＜0.05)。

表1 兩組患者治療前后的視力比較(n,治療前/治療后)

2.2 血液流變學(xué) 治療前兩組患者全血比黏度、血漿黏度和纖維蛋白原等無顯著性差異(P＞0.05)。治療后各項指標均有所下降，A組下降較B組更多(P＜0.05)。見表2。

2.3 FFA A組289眼中FFA檢查有出血、滲出、水腫改變者96眼；B組有103眼。治療后A組患者視網(wǎng)膜滲出、水腫減輕者較B組多(P＜0.05)，但出血在兩組間無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

2.4 眼動脈血流動力學(xué) A組289眼眼動脈血流動力學(xué)各項指標均較治療前明顯改善(P＜0.01)；B組308眼眼動脈血流動力學(xué)指標與治療前無顯著性差異(P＞0.05)。見表4。

表2 兩組治療后血液流變學(xué)指標比較(mPa·s)

表3 兩組患者FFA結(jié)果比較[n(%)]

表4 兩組患者治療前后血流動力學(xué)指標比較

2.5 病程與治療效果的關(guān)聯(lián) A組患者有效率與病程負相關(guān)(r=-0.742,P＜0.05)，與治療時間正相關(guān)(r=0.681,P＜0.05)。

3 討論

目前，我國糖尿病患者人數(shù)已達4000萬，占全世界患病人數(shù)的1/5，患病率居全球第2位。糖尿病可導(dǎo)致全身各器官的并發(fā)癥，尤其是眼部的并發(fā)癥，諸如白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變、眼外肌麻痹等，以視網(wǎng)膜病變最為常見[7-8]。

DR早期表現(xiàn)為視網(wǎng)膜后極部散在微血管瘤和/或小點狀或小片狀出血、視網(wǎng)膜靜脈充盈擴張、輕度迂曲。隨著病情的發(fā)展，可同時出現(xiàn)硬性滲出和棉絨斑，病變往往波及黃斑區(qū)，影響視力。隨后視網(wǎng)膜病變進入增殖期，視網(wǎng)膜出現(xiàn)廣泛的新生血管，繼發(fā)反復(fù)視網(wǎng)膜出血，嚴重損害視力。最終可反復(fù)發(fā)生大量的玻璃體積血，產(chǎn)生機化條索，引起增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變，最終牽拉視網(wǎng)膜引起視網(wǎng)膜脫離，導(dǎo)致失明[9-10]。

DR屬于視網(wǎng)膜缺血性疾病。糖尿病患者全身血流變指標如全血比黏度、血漿黏度和纖維蛋白原均明顯升高，視網(wǎng)膜血管擴張，視網(wǎng)膜高灌注。持續(xù)高血糖和高血黏度使糖基化終產(chǎn)物長期堆積在組織蛋白中，造成血紅蛋白攜氧能力降低，導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細胞損害，微動、靜脈“短路”，視網(wǎng)膜靜脈處于高回流狀態(tài)，最終造成視網(wǎng)膜靜脈血流淤滯，出現(xiàn)一系列眼底病變[11-13]。

DR在非增殖期主要采用藥物治療，對新生血管或無灌注區(qū)可行激光視網(wǎng)膜光凝治療。這些手段均不能從根本上解決視網(wǎng)膜的缺血狀態(tài)。

EECP于心臟舒張期加壓于人體下半身(臀部、大腿和小腿)，使其中的血液返回心臟，從而使主動脈舒張壓提高，增加心、腦、腎等內(nèi)臟器官的血流灌注量和灌注壓，促使側(cè)支循環(huán)形成，改善臟器供血供氧；還可以提高缺血性灌注的壓力梯度，提高動脈內(nèi)血流切應(yīng)力，使內(nèi)皮系統(tǒng)分泌多種活性物質(zhì)，使血管松弛，降低血液黏滯度，改善組織的微循環(huán)，促進血管重構(gòu)，促進內(nèi)皮修復(fù)，阻抑和緩解動脈粥樣硬化的進程[14-17]。

本研究顯示，EECP能降低血液黏度，提高眼動脈灌注，減少視網(wǎng)膜滲出、水腫和出血，患者視力改善更明顯。

本研究還顯示，患者的病程越短，EECP治療效果越好；EECP治療時間越長，治療效果越好。提示我們，對糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者宜早期介入EECP治療，并堅持規(guī)律治療。

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