重復(fù)癌8例臨床分析

管麗莉 鄧清明 尹茜 李果 胡江輝 歐陽(yáng)迪平湖南旺旺醫(yī)院

隨著惡性腫瘤檢查方式、治療手段的增多，同時(shí)性重復(fù)癌的檢出率及異時(shí)性重復(fù)癌的發(fā)生率也出現(xiàn)增多趨勢(shì)。多發(fā)原發(fā)惡性腫瘤(Multiple Primary Ma-lignat Tumors, MPMT)，亦稱重復(fù)癌，是指同一器官，成對(duì)器官組織，同一系統(tǒng)不同部位及不同系統(tǒng)的器官組織中同時(shí)或先后發(fā)生兩個(gè)(雙重癌)或兩個(gè)以上各自獨(dú)立的原發(fā)癌種。雙重癌是重復(fù)癌的一種，臨床少見，由于人們對(duì)其認(rèn)識(shí)不足易漏診或誤診。自2005年來我院收治了同時(shí)性重復(fù)癌及雙重癌8例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料資料來源于2005年～2012年7月接診的臨床病例，部分病例的患者前后在湘雅醫(yī)院、附屬第二醫(yī)院診治過，取得其重復(fù)癌的兩種原發(fā)腫瘤的病理診斷及臨床資料。

1.2 方法查閱資料時(shí)根據(jù)患者的性別、年齡、第一原發(fā)癌與第二原發(fā)癌以及治療情況、存活預(yù)后情況分別予以記錄。臨床診斷重復(fù)癌的標(biāo)準(zhǔn)采用四條標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)每個(gè)腫瘤均為惡性；(2)腫瘤發(fā)生在不同部位，兩者不相連續(xù)；(3)有其獨(dú)特的形態(tài)特點(diǎn)；(4)每個(gè)腫瘤一般有其特有的轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

2.1 7例重復(fù)癌的臨床情況與組合特點(diǎn)筆者收集7例重復(fù)癌的前后兩種原發(fā)腫瘤的病理診斷、臨床特點(diǎn)及預(yù)后情況，見表1。

2.2 典型病例介紹(例5)女，47歲，患者因頭痛一周于2010年7月30日入院，入院后CT檢查：右肺上葉尖段中央型肺癌并縱隔淋巴結(jié)、右肺門右側(cè)胸膜左側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右側(cè)胸腔積液、肝轉(zhuǎn)移。頭部CT檢查結(jié)果：右側(cè)頂葉腦出血，考慮腫瘤合并出血可能性大。纖維支氣管鏡刷檢：高疑癌細(xì)胞，肺穿刺活檢：中-低分化腺癌。胸腔內(nèi)注射順鉑40mg，每周注射，共3次。頭部γ刀治療。2010年10月復(fù)查時(shí)見左乳腺一腫塊，約3×2cm大小腫塊，質(zhì)硬，乳腺鉬靶：左乳外上象限改變，考慮浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌可能性大。2010年12月21日行左乳腫塊麥默通穿刺術(shù)，術(shù)后病檢：左乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，ER(++)，PR(++)，HER-2(++)，nm23(+)，P53(+)，Ki67 約37%。予術(shù)前GP化療3周期，于2010年3月20日行左乳腺癌根治術(shù)。手術(shù)后病檢示：(左乳腺癌化療后標(biāo)本)見極少量癌組織，有變性及壞死，左腋下淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移(4/14)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌免疫組化標(biāo)記：Ki-67(約5%～10%)P53 弱(+)，ER(+)，PR散在(+)，HER-2(++)，nm23(+)。診斷：右肺上葉尖段中央型肺癌并縱隔淋巴結(jié)、右肺門右側(cè)胸膜左側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右側(cè)胸腔積液、肝轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移 左乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，口服易瑞沙，頭部放療。目前，住院脫水激素對(duì)癥治療。

表1 8例重復(fù)癌患者臨床診斷、治療及預(yù)后評(píng)估

3 討論

重復(fù)癌是指患者的單個(gè)或多個(gè)器官、組織，同時(shí)或先后發(fā)生的2個(gè)或2個(gè)以上的原發(fā)性惡性腫瘤，又名多原發(fā)癌。其目前仍按照1932年Warren及Gates認(rèn)為[2]等所確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)每個(gè)癌必須獨(dú)立存在；(2)各自具有獨(dú)特的病理學(xué)形態(tài)；(3)2個(gè)或2個(gè)以上癌灶間需有一定距離間隔的正常黏膜，可明確除外轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)癌。根據(jù)第一與第二原發(fā)癌確診時(shí)間不同將重復(fù)癌分為同時(shí)性重復(fù)癌(二者確診時(shí)間相同或二者確診時(shí)間相隔不超過個(gè)6個(gè)月)和異時(shí)性重復(fù)癌(二者確診時(shí)間相隔6個(gè)月以上)[3-5]?，F(xiàn)代腫瘤分子生物醫(yī)學(xué)認(rèn)為癌基因的異常激活或抑癌基因的突變或缺失是導(dǎo)致癌癥發(fā)生的內(nèi)在因素，而多點(diǎn)突變則是重復(fù)癌發(fā)生的內(nèi)在因素[5]。7例病人均符合同時(shí)性重復(fù)癌診斷。重復(fù)癌在國(guó)外報(bào)道歐美較高為3.04%～6.40%，日本較低為0.35%～0.76%，國(guó)內(nèi)為0.27%～3.35%[5]，國(guó)內(nèi)有學(xué)者統(tǒng)計(jì)了歷年來尸檢與臨床的發(fā)病率，分別占惡性腫瘤的2.7%與2.3%[1,3-6]，但近年有所增長(zhǎng)。一般認(rèn)為，重復(fù)癌的發(fā)生可能與下列因素有關(guān)：(1)遺傳因素：通過對(duì)癌基因的分子遺傳學(xué)的研究，為腫瘤的遺傳性提供了依據(jù)，包括遺傳性癌及腫瘤的遺傳易患性，因此，重復(fù)癌患者中有癌腫家族史比一般患者要高；(2)第一原發(fā)癌治療的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)：放射治療時(shí)，由于放射線的直接作用或自由基的間接作用造成細(xì)胞DNA損傷，放射致癌的可能性已經(jīng)得到臨床證實(shí)[8]；化療藥物如烷化劑、絲裂霉素、阿霉素等有不同程度的促癌作用，比如淋巴瘤化療后的第二腫瘤問題，這種化療藥物本身的致癌性應(yīng)引起足夠重視；(3)某些具有癌前病變性質(zhì)的慢性炎性反應(yīng)以及某些不良理化因素的長(zhǎng)期刺激[9]，如吸煙、飲酒等。一般認(rèn)為，與體內(nèi)易感因素、免疫狀態(tài)、遺傳、生活環(huán)境、放療、化療等因素有關(guān)。

3.1重復(fù)癌的漏診與誤診由于既往對(duì)重復(fù)癌的認(rèn)識(shí)不夠，以及受過去的“盡量用同一種腫瘤來解釋”的錯(cuò)誤觀念的影響，使得常常僅滿足于發(fā)現(xiàn)診斷一個(gè)部位惡性腫瘤，而忽視另一個(gè)原發(fā)腫瘤的存在，常造成漏診或誤診[10]。雖然臨床上重復(fù)癌與轉(zhuǎn)移癌不易鑒別，最終要取得病理資料才能鑒別，但重復(fù)癌與轉(zhuǎn)移癌的鑒別有著重要的臨床意義，因?yàn)橹貜?fù)癌與轉(zhuǎn)移癌的臨床預(yù)后相差較大[11]，在治療原則上具有明顯差異，重復(fù)癌的第二原發(fā)癌仍有根治的可能，應(yīng)采取積極的抗腫瘤治療措施。而轉(zhuǎn)移癌一般僅能行姑息性的治療。因此，如何正確認(rèn)識(shí)與判斷第二原發(fā)癌的病理性質(zhì)具有重要的臨床實(shí)際意義，當(dāng)一個(gè)患有惡性腫瘤的患者，經(jīng)臨床證實(shí)又出現(xiàn)另一個(gè)腫瘤時(shí)，不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為轉(zhuǎn)移癌或腫瘤復(fù)發(fā)，而延誤治療時(shí)機(jī)。

3.2 重復(fù)癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前對(duì)重復(fù)癌缺乏足夠的認(rèn)識(shí) ，其診斷標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，但基本內(nèi)容一致。Warren及Gates認(rèn)為[2]，只要符合以下四點(diǎn)，就可以作出重復(fù)癌的診斷：(1)每一處腫瘤的組織病理學(xué)證實(shí)為惡性腫瘤；(2)每一腫瘤有其獨(dú)特的病理形態(tài)；(3)腫瘤發(fā)生于不同部位,兩者不相連續(xù)；(4)必須排除第一原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移的可能。也有部分人采用Kuwano等的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]：每處腫瘤必須都是惡性的，且與其他癌變不具有連續(xù)性;第二處腫瘤必須伴隨有上皮內(nèi)的癌變。

3.3 經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)重復(fù)癌與轉(zhuǎn)移癌和復(fù)發(fā)癌預(yù)后差異較大，醫(yī)務(wù)工作者要詳細(xì)研究每個(gè)病例的具體情況，要想到是否同時(shí)發(fā)生重復(fù)癌的可能性，特別是對(duì)于有腫瘤疾病家族史、化療或放射治療史、免疫功能低下的老年人、體弱者及女性惡性腫瘤患者，應(yīng)列為重復(fù)癌的重點(diǎn)檢查對(duì)象。

例2有長(zhǎng)期吸煙及飲酒史，其兒子患有肝癌已故半年，與情緒低落有關(guān)。例3有長(zhǎng)期飲酒吸煙史，推測(cè)這些高危因素與重復(fù)癌的發(fā)生密切相關(guān)。例1是原發(fā)性惡性腫瘤雙重復(fù)，既胃竇部低分化腺癌，低度危險(xiǎn)性間質(zhì)瘤，多發(fā)性骨髓瘤。例8為異時(shí)性重復(fù)癌。

我們認(rèn)為，采取以下措施可提高對(duì)重復(fù)癌的診斷水平：(1)不局限于現(xiàn)有診斷及臨床證據(jù)，警惕第二原發(fā)癌的可能性；(2)注意臨床癥狀是否與原有腫瘤疾病相符，如不符則應(yīng)考慮是否有其他腫瘤并存，及早活檢；(3)重視影像學(xué)技術(shù)及內(nèi)鏡技術(shù)在重復(fù)癌診斷中的意義， 提倡行內(nèi)鏡檢查以明確腫塊的病理性質(zhì)，檢查時(shí)不應(yīng)只滿足于1個(gè)病灶的檢出，應(yīng)考慮多中心、多時(shí)相的活檢，盡量查找可能的第二原發(fā)癌病灶，以免漏診。

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