眼科Ⅰ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防用藥干預(yù)研究

李希娜，李丹露，劉璐，張婧，馬滿玲（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，哈爾濱150001）

眼科Ⅰ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防用藥干預(yù)研究

李希娜＊，李丹露，劉璐，張婧，馬滿玲#（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，哈爾濱150001）

目的：探討臨床藥師在眼科Ⅰ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物中的作用及效果。方法：對(duì)我院2010年5－7月219例（干預(yù)前）和2010年9－11月229例（干預(yù)后）眼科Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物時(shí)機(jī)、合理應(yīng)用率、用藥金額等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。結(jié)果：經(jīng)臨床藥師干預(yù)，預(yù)防用抗菌藥物時(shí)機(jī)的正確率從干預(yù)前的1.83%增加到干預(yù)后的95.6%（P＜0.01）；術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間由干預(yù)前的（3.3±1.9）d縮短到干預(yù)后的（1.9±1.1）d（P＜0.01）；抗菌藥物合理應(yīng)用率從干預(yù)前的0.4%增加至干預(yù)后的82.9%。結(jié)論：通過臨床藥師對(duì)眼科Ⅰ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物實(shí)施干預(yù)，可明顯提高抗菌藥物的合理應(yīng)用率，對(duì)促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用、提高醫(yī)療質(zhì)量具有積極意義。

圍術(shù)期；臨床藥師；抗菌藥物；干預(yù)

目前我國(guó)抗菌藥物應(yīng)用存在較多問題，如隨意性用藥、用藥過量、頻繁更換用藥種類、聯(lián)合用藥不規(guī)范、無適應(yīng)證預(yù)防用藥等，使得我國(guó)成為世界上濫用抗菌藥物最嚴(yán)重的國(guó)家之一?？咕幬镆彩茄劭茟?yīng)用范圍最廣泛、占醫(yī)療費(fèi)用比例最高的藥物之一[1]。眼科常見手術(shù)如白內(nèi)障超聲乳化吸出加人工晶體植入術(shù)、睫狀體冷凝術(shù)等均為Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)。Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物目前也存在較多問題，如預(yù)防用藥時(shí)間過長(zhǎng)[2，3]、應(yīng)用時(shí)機(jī)不合理等[4]。本文擬對(duì)比分析我院臨床藥師在對(duì)眼科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期實(shí)施干預(yù)前、后患者的抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間、合理率、用藥金額等方面有無差異，供臨床合理用藥參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用我院病案綜合查詢系統(tǒng)查詢眼科病房所有Ⅰ類切口手術(shù)患者（單一手術(shù)）病歷，涉及病種主要為斜弱視、白內(nèi)障、青光眼等。以2010年5月1日－7月1日出院的219例患者為非干預(yù)組，以2010年9月1日－11月1日出院的229例患者為干預(yù)組。

1.2 方法

手術(shù)切口按《臨床外科學(xué)》分類方法，將清潔手術(shù)切口病歷作為調(diào)查對(duì)象，記錄患者的姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、是否聯(lián)合用藥、抗菌藥物名稱、住院費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用等，將以上情況填入Excel調(diào)查表中。

比較2組患者的基本資料（性別、年齡等）是否有差異；對(duì)比干預(yù)前、后預(yù)防用抗菌藥物種類、術(shù)前0.5～2h抗菌藥物應(yīng)用情況、預(yù)防用抗菌藥物術(shù)后平均用藥時(shí)間及抗菌藥物應(yīng)用的正確率。判斷用藥是否正確的標(biāo)準(zhǔn)為：首選第1、2代頭孢菌素，對(duì)于β-內(nèi)酰胺類過敏者可選用克林霉素;應(yīng)在術(shù)前0.5～2h給藥或麻醉開始時(shí)給藥;如果手術(shù)時(shí)間超過3h或失血量大（＞1500mL），可在術(shù)中給予第2劑;總預(yù)防用藥時(shí)間不超過24h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48h。符合上述原則的即為合理，反之為不合理。對(duì)2組患者的總住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用及抗菌藥物費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以x ±s表示，應(yīng)用單因素ANOVA分析，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

2組患者的基本情況比較見表1。

表1 2組患者的基本情況比較Tab 1 Comparison of general information of patients between 2groups

2.2 預(yù)防用抗菌藥物基本情況

2組預(yù)防用抗菌藥物情況比較見表2。

2.3 給藥時(shí)機(jī)與術(shù)后平均用藥時(shí)間

非干預(yù)組術(shù)前0.5～2h預(yù)防用藥者4例（1.8%），干預(yù)組術(shù)前0.5～2h預(yù)防用藥者220例（95.5%），二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但與非干預(yù)組相比，干預(yù)組術(shù)后平均用藥時(shí)間明顯減少，由干預(yù)前的（3.3±1.9）d縮短到干預(yù)后的（1.9±1.1）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表3。

表22 組預(yù)防用抗菌藥物情況比較（n，%%）Tab 2Comparison of antibacterial use between 2groups（n，%%）

表3 2組術(shù)后平均用藥時(shí)間和各項(xiàng)費(fèi)用比較（Tab 3 Comparison of average medication time and cost between 2group（s

表3 2組術(shù)后平均用藥時(shí)間和各項(xiàng)費(fèi)用比較（Tab 3 Comparison of average medication time and cost between 2group（s

術(shù)后用藥時(shí)間/d 1.9±1.13.3±1.9＜0.01干預(yù)組非干預(yù)組P值6211.5±2675.66190.2±2739.8＞0.051318.8±1120.91217.9±1022.0＞0.05474.1±360.6445.3±371.6＞0.05組別 住院費(fèi)用/元 藥品費(fèi)用/元 抗菌藥物費(fèi)用/元

2.4 抗菌藥物合理應(yīng)用率

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組抗菌藥物合理應(yīng)用率顯著提高，由干預(yù)前的0.4%增至干預(yù)后的82.9%，具體見表4。

表42 組抗菌藥物合理應(yīng)用率比較（n，%%）Tab 4 Comparison of passing rate of antibacterial use between 2groups（n，%%）

3 分析與討論

3.1 用藥種類的選擇

理想的圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：高效的殺菌能力；廣譜的抗菌范圍；高度的組織滲透力；長(zhǎng)時(shí)間維護(hù)組織內(nèi)有效濃度；副作用少；適當(dāng)?shù)膬r(jià)格/效益[5]。兼顧以上6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，還應(yīng)考慮抗菌藥物的分級(jí)使用原則。眼科Ⅰ類切口手術(shù)感染主要的病原菌是金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等。應(yīng)有針對(duì)性地選用對(duì)金黃色葡萄球菌敏感的第1、2代頭孢菌素作為預(yù)防用藥，對(duì)于β-內(nèi)酰胺類過敏者可選用克林霉素。我院眼科多采用頭孢硫脒和鹽酸頭孢替唑鈉作為預(yù)防用藥，二者均為第1代頭孢菌素，過敏者應(yīng)用克林霉素磷酸酯，由此表明抗菌藥物種類的選取基本符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定。

干預(yù)前，我院眼科主要應(yīng)用的前3位抗菌藥物分別是鹽酸頭孢替唑鈉、克林霉素磷酸酯、頭孢硫脒；干預(yù)后，排前3位的分別是頭孢硫脒、鹽酸頭孢替唑鈉、克林霉素磷酸酯。雖然干預(yù)后術(shù)后用藥時(shí)間縮短，但頭孢硫脒這種單價(jià)較高的抗菌藥物應(yīng)用率居第1位，使得干預(yù)前、后應(yīng)用抗菌藥物費(fèi)用無明顯差異，提示應(yīng)在正確選擇抗菌藥物種類的基礎(chǔ)上，優(yōu)先選擇質(zhì)量?jī)?yōu)、價(jià)格低的產(chǎn)品，以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。今后，應(yīng)在確?；颊甙踩?、合理應(yīng)用抗菌藥物的同時(shí)，以降低醫(yī)療費(fèi)用、減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)、節(jié)約醫(yī)療資源作為重點(diǎn)，并進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)。

3.2 預(yù)防用藥時(shí)機(jī)

預(yù)防用藥的目的與作用是在手術(shù)過程中（從皮膚切開至切口縫合）保持手術(shù)野有足夠的抗菌藥物濃度，以殺滅手術(shù)中污染手術(shù)野的細(xì)菌[6]?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，清潔手術(shù)在術(shù)前0.5～2h或麻醉開始時(shí)給藥，如果手術(shù)時(shí)間超過3h或失血量大（＞1500mL），可在術(shù)中給予第2劑。我院眼科使用的抗菌藥物主要為β-內(nèi)酰胺類，屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，如鹽酸頭孢替唑鈉、頭孢硫脒等，其半衰期（t1/2）較短（頭孢硫脒的t1/2為0.5h，鹽酸頭孢替唑鈉的t1/2為54min），如果未在術(shù)前0.5～2h給藥，則達(dá)不到預(yù)防術(shù)中感染的目的。

干預(yù)前，我院很多醫(yī)師對(duì)于術(shù)前預(yù)防用藥的認(rèn)識(shí)不夠清楚，有些患者術(shù)前應(yīng)用了抗菌藥物但未在術(shù)前0.5～2h用，有些醫(yī)師術(shù)前未給而術(shù)后給予了抗菌藥物，這些做法均達(dá)不到預(yù)防感染的作用。為此，臨床藥師通過加強(qiáng)宣傳，與醫(yī)師溝通，讓醫(yī)師了解了抗菌藥物的相關(guān)知識(shí)，讓醫(yī)師知曉了抗菌藥物規(guī)范應(yīng)用能顯著降低術(shù)后感染率，并能減少細(xì)菌耐藥、二重感染等抗菌藥物濫用產(chǎn)生的不良后果，消除患者的潛在危害。通過干預(yù)，我院眼科Ⅰ類切口預(yù)防用抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)的正確率提升至95.6%，干預(yù)效果顯著。

3.3 術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間

無指征、術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物的做法并不能進(jìn)一步減少圍術(shù)期感染的發(fā)生[7]，反而會(huì)增加菌群失調(diào)與耐藥菌產(chǎn)生的可能。我院在臨床藥師干預(yù)前，眼科Ⅰ類切口術(shù)后平均應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間為（3.3±1.9）d，術(shù)后用藥時(shí)間較長(zhǎng)，可能與醫(yī)師主觀認(rèn)知程度、用藥習(xí)慣、醫(yī)院環(huán)境等因素有關(guān)。經(jīng)干預(yù)后，術(shù)后平均用藥時(shí)間縮短到（1.9±1.1）d。干預(yù)前、后2組患者手術(shù)切口均無感染發(fā)生，體現(xiàn)了臨床藥師對(duì)合理用藥干預(yù)的必要性和重要性。

3.4 合理用藥率

經(jīng)過為期2個(gè)月的臨床干預(yù)，我院眼科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理率由干預(yù)前的0.4%增加到干預(yù)后的82.9%（P＜0.01）。說明我院加強(qiáng)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用管理取得了一定成效，藥師干預(yù)可使抗菌藥物的臨床應(yīng)用趨于合理，是規(guī)范臨床合理用藥的有效方式之一[8]。藥物不合理應(yīng)用已成為威脅人類健康的全球性問題[9]，臨床藥師參與藥物治療，對(duì)提高藥物治療水平、藥物合理應(yīng)用率和醫(yī)療質(zhì)量發(fā)揮了重要作用。但由于我國(guó)臨床藥學(xué)發(fā)展起步較晚，臨床藥師工作模式還處于探索階段。實(shí)踐證明，臨床藥師和醫(yī)療行政干預(yù)相結(jié)合的工作模式在藥物合理應(yīng)用方面具有實(shí)用性和推廣價(jià)值。

綜上所述，經(jīng)過臨床藥師干預(yù)，我院眼科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物漸趨合理。但仍需強(qiáng)化臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物的意識(shí)，使抗菌藥物應(yīng)用真正達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)的目標(biāo)。此外，臨床藥師也要與醫(yī)師進(jìn)行友好溝通，還要對(duì)抗菌藥物的作用特點(diǎn)、藥動(dòng)學(xué)、不良反應(yīng)、常見細(xì)菌的致病特點(diǎn)等有較全面的了解，在醫(yī)師、護(hù)士和患者用藥不合理處起到很好的制約作用，彌補(bǔ)臨床醫(yī)師的藥學(xué)知識(shí)缺欠，真正做到合理用藥，使患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理。

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Study on Perioperative Prophylactic Application of Antibacterial in Patients Underwent Ophthalmologic TypeⅠIncision

LI Xi-na，LI Dan-lu，LIU Lu，ZHANG Jing，MA Man-ling（Dept.of Pharmacy，The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150001，China）

OBJECTIVE：To discuss the role and effects of clinical pharmacists in perioperative prophylactic application of antibacterial in patients underwent ophthalmologic typeⅠ incision.METHODS：In retrospective study，perioperative prophylactic application of antibacterial in patients underwent ophthalmologic typeⅠ incision in our hospital during May.－Jul.in 2010（before intervention）and Sept.－Nov.in 2010（after intervention）was analyzed statistically in terms of medication timing，the ratio of rational drug use，consumption sum，etc.RESULTS：After the intervention of clinical pharmacists，the accuracy of medication timing increased from 1.83%before intervention to 95.6%after intervention（P＜0.01）；the postoperative medication time of antibacterial reduced from（3.3±1.9）d before intervention to（1.9±1.1）d after intervention（P＜0.01）.Moreover，the qualified rate of antibacterial use rose from 0.4%before intervention to 82.9%after intervention.CONCLUSION：Clinical pharmacists intervene in perioperative prophylactic application of antibacterial in patients underwent ophthalmologic typeⅠ incision，which improve the rational use of antibacterial.It is of significance to rational use of antibacterial and medical quality.

Perioperative period；Clinical pharmacists；Antibacterial；Intervention

R956

C

1001-0408（2012）30-2818-03

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2012.30.14

2011-09-06

2011-11-20）