專項整治前后我院呼吸病區(qū)抗菌藥物應(yīng)用情況分析

顧建英，蔡映云，顧萍，葉曉芬（.上海市浦東新區(qū)南華醫(yī)院藥劑科，上海000；.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院老年病科，上海 000；.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥劑科，上海 000）

專項整治前后我院呼吸病區(qū)抗菌藥物應(yīng)用情況分析

顧建英1＊，蔡映云2，顧萍1，葉曉芬3（1.上海市浦東新區(qū)南華醫(yī)院藥劑科，上海201300；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院老年病科，上海 200032；3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥劑科，上海 200032）

目的：評價開展抗菌藥物專項整治活動對我院呼吸病區(qū)抗菌藥物合理應(yīng)用的作用。方法：回顧性統(tǒng)計我院呼吸病區(qū)開展抗菌藥物專項整治活動前（2010年8－12月，整治前）、后（2011年8－12月，整治后）出院患者的臨床資料和抗菌藥物應(yīng)用情況。結(jié)果：我院抗菌藥物應(yīng)用率均值由整治前的96.93%下降至整治后的79.78%（P＜0.05），抗菌藥物費(fèi)用占藥品總費(fèi)用的比例均值由整治前的43.81%下降至整治后的32.99%（P＜0.05），抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）均值由整治前的67.72DDDs/100人/天降至整治后的51.10DDDs/100人/天（P＜0.05）。整治后抗菌藥物總用藥頻度（DDDs）較整治前下降32.49%，注射劑類降低35.30%，口服劑類無明顯變化；非限制使用類抗菌藥物所占比例由46.43%降至39.67%，呈下降趨勢，而限制使用類抗菌藥物所占比例由53.57%上升至60.33%，呈上升趨勢；痰培養(yǎng)陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率有所降低。單藥應(yīng)用率由整治前的24.43%上升至整治后的48.15%，二聯(lián)用藥率由整治前的73.76%下降至整治后的51.85%。結(jié)論：抗菌藥物專項整治對我院呼吸病區(qū)合理應(yīng)用抗菌藥物有明顯的促進(jìn)作用，但抗菌藥物使用率、AUD和限制使用類抗菌藥物比例尚未達(dá)到理想要求，需進(jìn)一步加強(qiáng)宣教和監(jiān)管。

抗菌藥物；專項整治；應(yīng)用分析；合理用藥

抗菌藥物是臨床應(yīng)用最為廣泛的一類藥物。近年來，由于對抗菌藥物過分依賴和濫用，使其在治療的同時又成為威脅人類健康的“隱形殺手”。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查[1]顯示，目前我國已成為濫用抗菌藥物最嚴(yán)重的國家之一。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用，控制細(xì)菌耐藥，衛(wèi)生部下發(fā)了《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》（簡稱“專項整治”）。本文總結(jié)了上海市浦東新區(qū)南華醫(yī)院（簡稱“我院”）呼吸病區(qū)在開展專項整治活動前、后抗菌藥物的應(yīng)用情況，為加強(qiáng)抗菌藥物管理和合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從我院病史室抽取2010年8月－2011年12月呼吸病區(qū)的出院患者病歷，并從醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）調(diào)取該病區(qū)抗菌藥物應(yīng)用數(shù)據(jù)，計算抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)。以2010年8－12月（整治前）出院患者的資料和數(shù)據(jù)作為基數(shù)值，與2011年8－12月（整治后）出院患者的資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

1.2 觀察指標(biāo)

①抗菌藥物應(yīng)用率＝出院患者應(yīng)用抗菌藥物例數(shù)/同期總出院人數(shù)×100%；②抗菌藥物費(fèi)用占藥品總費(fèi)用比例＝應(yīng)用抗菌藥物總費(fèi)用/藥品總費(fèi)用×100%；③抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）（DDDs/100人/天）＝抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）/同期收治患者人/天數(shù)×100[2]，不包括出院帶藥；④用藥頻度（DDDs）＝某藥的總用量（g）/DDD值[2]，DDD 值大多采用WHO推薦的約定日劑量（DDD）值，對同一品種、不同廠家的藥品，分別計算其總劑量（g），最后求和得到該藥品的總用量（g）；⑤抗菌藥物分級管理類別參照《上海市〈抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〉實(shí)施細(xì)則（試行）》中的規(guī)定劃分；⑥抗菌藥物聯(lián)用情況：統(tǒng)計抗菌藥物單一用藥率、二聯(lián)用藥率、三聯(lián)及以上用藥率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計、分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4 整治措施

我院于2011年7月27日召開“抗菌藥物專項整治第一次領(lǐng)導(dǎo)小組會議”，成立由院長為組長，業(yè)務(wù)副院長為副組長，醫(yī)務(wù)科、藥劑科、感染科及相關(guān)職能科室和臨床科主任為組員的抗菌藥物專項整治領(lǐng)導(dǎo)小組。制訂抗菌藥物專項整治實(shí)施方案，層層落實(shí)責(zé)任制，建立目標(biāo)責(zé)任承諾書，對抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，更新抗菌藥物分級管理目錄，進(jìn)一步明確各項指標(biāo)。在完善組織、制度、責(zé)任后，組織全院醫(yī)師和藥師培訓(xùn)并考核，考核合格者授予抗菌藥物處方權(quán)和調(diào)劑權(quán)。確定在每月第2周的星期二召開專項整治工作會議，對審核處方點(diǎn)評小組提交的點(diǎn)評報告和動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)提出意見。對不合理用藥情況由相關(guān)臨床科主任傳達(dá)，并在《藥訊》上公布和在醫(yī)療質(zhì)量講評會上點(diǎn)評。

2 結(jié)果

2.1 所統(tǒng)計抗菌藥物的品種范圍

本文所統(tǒng)計的抗菌藥物包括針對細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，而抗結(jié)核、抗寄生蟲病和抗各種病毒所致感染性疾病的藥物及具有抗菌作用的中藥制劑不在本次統(tǒng)計范圍之內(nèi)。

2.2 患者基本情況

整治前出院患者228例，其中男性152例（66.67%），女性76例（33.33%）；年齡最小16歲，最大93歲，≥65歲者74例，平均（51.06±20.98）歲；住院時間1～94d，平均（24.48±19.05）d。整治后出院患者203例，其中男性148例（72.91%），女性55例（27.09%）；年齡最小15歲，最大87歲，≥65歲者70例，平均（51.96±20.41）歲；住院時間1～75d，平均（22.52±15.63）d。整治前、后出院患者年齡、性別、平均住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；基礎(chǔ)疾病分布比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具體見表1。

2.3 整治前、后出院患者抗菌藥物應(yīng)用情況

整治前，我院呼吸病區(qū)應(yīng)用的抗菌藥物有22種31個品規(guī)，在梳理“醫(yī)院抗菌藥物目錄”時剔除了林可霉素，增加了頭孢哌酮/舒巴坦鈉，所以整治后品種數(shù)不變。

從抗菌藥物費(fèi)用占藥品總費(fèi)用的比例來看，整治前各月均保持在40%以上，整治后呈下降趨勢：2011年8月降至38.60%，10月降至最低，為26.19%。整治前、后均值分別為43.81%、32.99%，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

整治前，我院呼吸病區(qū)抗菌藥物應(yīng)用率以2010年8、12月最高，均達(dá)100%，9月最低，為92.00%，各月均值為96.93%；整治后，從2011年7月開始下降，9月最高，為81.40%，12月最低，為78.65%，各月均值為79.78%。整治前、后均值比較，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但需要注意的是，盡管整治后抗菌藥物應(yīng)用率較整治前有所下降，但仍未達(dá)到衛(wèi)生部要求的住院患者抗菌藥物應(yīng)用率＜60.00%的規(guī)定。

整治前，我院呼吸病區(qū)抗菌藥物的AUD一直在60～70DDDs/100人/天，2011年1－6月一度有所上升，最高達(dá)107.30DDDs/100人/天，2011年7月整治后顯著下降。整治前、后AUD均值分別為67.72、51.10DDDs/100人/天，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），顯示整治達(dá)到了一定的效果。但與衛(wèi)生部規(guī)定的力爭將AUD控制在40DDDs/100人/天以下的要求還有一定距離。整治前、后患者逐月抗菌藥物應(yīng)用情況統(tǒng)計見圖1。

表1 整治前、后出院患者基礎(chǔ)疾病比較Tab 1 Statistics of primary diseases of discharged patients before and after rectification

圖1 整治前、后出院患者抗菌藥物應(yīng)用情況統(tǒng)計Fig 1 Application of antibacterial drugs in discharged patients before and after rectification

2.4 整治前、后各種抗菌藥物的DDDs和構(gòu)成比統(tǒng)計

整治前、后我院呼吸病區(qū)抗菌藥物的總DDDs分別為3426.90和2313.61，有明顯的降低趨勢。整治后，注射劑的總DDDs從3142.05下降至2032.96，降低了35.30%。整治前、后口服劑總DDDs分別為284.85和280.65，無明顯變化。整治前、后各種抗菌藥物的DDDs和構(gòu)成比統(tǒng)計見表2（表中，非限制使用類有7種，限制使用類有11種，無特殊使用類）。

2.5 整治前、后不同級別抗菌藥物DDDs和構(gòu)成比統(tǒng)計

整治后，我院呼吸病區(qū)非限制使用類抗菌藥物總DDDs有所下降，所占比例由46.43%降至39.67%；限制使用類抗菌藥物總DDDs雖有所下降，但所占比例由53.57%上升至60.33%，呈上升趨勢，具體見表3。

2.6 整治前、后致病菌對抗菌藥物的耐藥率統(tǒng)計

由于抗菌藥物應(yīng)用量的降低與細(xì)菌耐藥率的降低存在一定關(guān)系，因此筆者主要將我院呼吸病區(qū)抗菌藥物應(yīng)用量較大的、DDDs＞100的7種藥物進(jìn)行統(tǒng)計。整治前，我院呼吸病區(qū)共檢出致病菌株52株，占前2位的分別是克雷伯菌屬21株、銅綠假單胞菌10株；整治后，共檢出致病菌株69株，占前2位的也是克雷伯菌屬和銅綠假單胞菌，分別為28株和11株。2種菌株對DDDs＞100的7種抗菌藥物的耐藥率統(tǒng)計見表4（ND表示無資料）。

表2 整治前、后各種抗菌藥物的DDDs和構(gòu)成比統(tǒng)計Tab 2DDDs and constituent ratio of antibacterial drugs before and after rectification

表3 整治前、后不同級別抗菌藥物的DDDs和構(gòu)成比統(tǒng)計Tab 3 DDDs and constituent ratio of different levels of antibacterial drugs before and after rectification

表42 種菌株對DDDs＞100的抗菌藥物的耐藥率統(tǒng)計（%%）Tab 4 Resistance rate of drug whose DDDs＞100of 2strains（%%）

2.7 整治前、后抗菌藥物聯(lián)用情況統(tǒng)計

整治前，我院呼吸病區(qū)所調(diào)查的221例患者中，單一用藥者有54例，二聯(lián)用藥者有163例，三聯(lián)及以上用藥者有4例；整治后，162例患者中，單一用藥者有78例，二聯(lián)用藥者有84例，無三聯(lián)及以上用藥現(xiàn)象，具體見表5。

3 分析與討論

本次調(diào)查顯示，開展專項整治活動后，我院呼吸病區(qū)抗菌藥物應(yīng)用率明顯下降。整治前，2010年8、12月抗菌藥物應(yīng)用率最高，9月最低，各月均值為96.93%；整治后，從2011年7月開始下降，9月最高，12月最低，各月均值為79.78%，低于文獻(xiàn)[2]報道的呼吸病區(qū)抗菌藥物應(yīng)用率＞80%以上。抗菌藥物費(fèi)用占藥品總費(fèi)用的比例，整治后均控制在40%以下，均值由43.81%降至32.99%，符合衛(wèi)生部提出的＜50%的要求，接近國際平均消耗30%左右的水平[3]。整治前，各月AUD一直在60～70DDDs/100人/天；2011年1－6月一度有所上升；整治后顯著下降，AUD均值由67.72DDDs/100人/天下降至51.10DDDs/100人/天，與文獻(xiàn)[4]報道的AUD下降至53.89DDDs/100人/天接近。

相關(guān)觀察指標(biāo)下降的原因，筆者分析可能為：（1）通過宣傳與培訓(xùn)使全院醫(yī)師知曉了開展抗菌藥物專項整治活動的目的與內(nèi)容；（2）臨床藥師深入臨床跟隨醫(yī)師查房，對不合理用藥進(jìn)行了及時干預(yù)；（3）開展抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點(diǎn)評工作，將每月的點(diǎn)評結(jié)果在專項整治例會上通報，有爭議的經(jīng)醫(yī)院專家組審議，指出問題，提出整改意見，再由臨床科主任回去傳達(dá)；（4）醫(yī)療質(zhì)量講評會的點(diǎn)評分析，對于多次出現(xiàn)同樣問題的醫(yī)師給予通報點(diǎn)名和經(jīng)濟(jì)處罰。通過宣傳培訓(xùn)、自查自糾、處方點(diǎn)評與行政干預(yù)，在一定程度上遏制了抗菌藥物的不合理應(yīng)用。

表5 整治前、后抗菌藥物聯(lián)用情況統(tǒng)計Tab 5 Combined use of antibacterial drugs before and after rectification

我院整治后抗菌藥物總DDDs明顯降低。單一用藥率增加、聯(lián)合用藥減少可能是一個重要因素。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院單一用藥率由24.43%上升至48.15%，二聯(lián)用藥率由73.76%降至52.85%。此外，嚴(yán)格控制應(yīng)用注射劑類也是重要原因。DDDs的降低主要由于注射劑DDDs降低引起?？咕幬飸?yīng)用量的降低可能與分離菌對抗菌藥物的耐藥率降低存在一定關(guān)系[5]。但由于本次觀察的時間較短，得到的菌株數(shù)較少，有些抗菌藥物也缺少藥敏資料，因而抗菌藥物用量與細(xì)菌耐藥率之間的關(guān)系有待進(jìn)一步證實(shí)。

本項活動的不足之處，是我院呼吸病區(qū)抗菌藥物應(yīng)用率、AUD雖然顯著下降，但仍未達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的要求。限制使用類抗菌藥物的DDDs盡管有所降低，但所占比例并未下降，反而超過了非限制使用類抗菌藥物，顯示我院呼吸病區(qū)抗菌藥物分級管理制度執(zhí)行還不到位。究其原因，可能與我院呼吸病區(qū)收治病種、患者病情嚴(yán)重程度有關(guān)。我院是一家二級專科醫(yī)院，以收治肺結(jié)核、慢性支氣管炎或慢性阻塞性肺疾病并發(fā)感染患者和其他肺部感染性疾病的患者為主，多屬于治療性用藥。另外，患者入院時在外院已多次應(yīng)用過抗菌藥物，從而使病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感。其次，我院還未利用HIS管理抗菌藥物，這也是本次活動管理上的薄弱環(huán)節(jié)。醫(yī)院應(yīng)利用HIS將藥物級別與醫(yī)師處方權(quán)限關(guān)聯(lián)，嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度，對越權(quán)應(yīng)用抗菌藥物的行為加大處罰力度。從抗菌藥物應(yīng)用情況看，我院呼吸病區(qū)的抗菌藥物應(yīng)用率、AUD還有一定的下降空間，應(yīng)進(jìn)一步嚴(yán)格掌握抗菌藥物應(yīng)用指征，根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂合理的抗菌藥物治療方案[6]。隨著整治活動的深入和持續(xù)、抗菌藥物監(jiān)管的制度化和常態(tài)化，相信我院呼吸病區(qū)的抗菌藥物合理應(yīng)用會更上一層樓。

總之，抗菌藥物的不合理應(yīng)用非一日形成，也不可能短時間就能徹底解決。本文總結(jié)我院開展抗菌藥物專項整治的效果，結(jié)果顯示抗菌藥物應(yīng)用的合理程度明顯提高，但離相關(guān)文件的要求尚有一定距離，故應(yīng)繼續(xù)將整治工作深入、持久地開展下去。要繼續(xù)進(jìn)行抗菌藥物應(yīng)用培訓(xùn)和監(jiān)管，進(jìn)一步加強(qiáng)臨床藥師的作用，結(jié)合科室特點(diǎn)分解考核指標(biāo)；并加大對信息化系統(tǒng)的建設(shè)，建立干預(yù)和反饋相結(jié)合的處方預(yù)審制度，優(yōu)化醫(yī)院處方集，對某些品種的抗菌藥物實(shí)施處方審批。多管齊下，規(guī)范抗菌藥物合理應(yīng)用，使合理應(yīng)用抗菌藥物步入常態(tài)。

[1] 肖永紅，侯 芳，王 進(jìn)，等.抗菌藥物不良反應(yīng)的社會與經(jīng)濟(jì)后果調(diào)查[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29（5）：94.

[2] 郭 澄，張劍萍，華雪蔚，等.從處方分析探討“全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動”的必要性[J].中國藥房，2012，23（2）：97.

[3] 汪 濤.2009－2011年抗菌藥物用藥頻度分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（10）：1595.

[4] 羅文基，黃麗娟，洪一蘭.抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動效果評價與分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（14）：3130.

[5] 詹三華，宋有良，周東升.安徽省銅陵市人民醫(yī)院抗菌藥物使用與銅陵地區(qū)細(xì)菌耐藥性3年監(jiān)測分析[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2007，7（6）：445

[6] 上海市衛(wèi)生局.上海市《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實(shí)施細(xì)則（試行）[S].滬衛(wèi)醫(yī)政[2006]121號.

Analysis of the Application of Antibacterials in Respiratory Ward of Our Hospital before and after Special Rectification

GU Jian-ying，GU Ping（Dept.of Pharmacy，Shanghai Pudong New District Nanhua Hospital，Shanghai 201300，China）CAI Ying-yun（Dept.of Geriatrics，Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China）
YE Xiao-fen（Dept.of Pharmacy，Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China）

OBJECTIVE：To evaluate the effects of antibacterial special rectification on rational use of antibacterial in our hospital.METHODS：Information of discharged patients and antibacterial use in respiratory ward of our hospital were analyzed retrospectively before（Aug.－Dec.2010）and after（Aug.－Dec.2011）rectification.RESULTS：The utilization rate of antibacterials decreased from 96.93%before rectification to 79.78%after rectification（P＜0.05）；the proportion of antibacterial cost in drug cost decreased from 43.81%before rectification to 32.99%after rectification（P＜0.05）；AUD decreased from 67.72DDDs/100persons/day before rectification to 51.10DDDs/100persons/day after rectification（P＜0.05）.DDDs of antibacterials decreased by 32.49%after rectification，that of injection by 35.30%，and that of oral preparation had no obvious change；the proportion of unrestricted antibacterial drugs decreased from 46.43%to 39.67%，showing a downward trend；the proportion of restricted antibacterial drugs increased from 53.57%to 60.33%，showing an increasing trend.Drug resistance rate of sputum-culture positive bacteria to common antibacterials reduced to some extent.The application rate of single drug increased from 24.43%before rectification to 48.15%afters rectification，and that of two-drugs rate decreased from 73.76%before rectification to 51.85%after rectification.CONCLUSION：Antibacterial drug special rectification promotes reasonable application of antibacterial drugs in our hospital obviously.But the usage of antibacterial drug，AUD and the proportion of restricted antibacterial drug have not yet reached the ideal requirements，which need to further strengthen education and supervision.

Antibacterial drug；Special rectification；Application analysis；Rational drug use

R969.3；R978.1；R287

C

1001-0408（2012）46-4344-04

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2012.46.09

＊主管藥師。研究方向：藥事管理。電話：021-58023744。E-mail：shgu899@126.com

2012-07-23

2012-10-21）