我院開展藥物咨詢工作的實踐與意義

陳幸誼，吳劍宏，陳婉霞，林小鳳，陳慧誼（.廣州市番禺中心醫(yī)院藥學(xué)部，廣州5400；.廣州市番禺何賢紀(jì)念醫(yī)院藥劑科，廣州 5400）

我院開展藥物咨詢工作的實踐與意義

陳幸誼1＊，吳劍宏2，陳婉霞1，林小鳳1，陳慧誼1（1.廣州市番禺中心醫(yī)院藥學(xué)部，廣州511400；2.廣州市番禺何賢紀(jì)念醫(yī)院藥劑科，廣州 511400）

目的：推動醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作開展，促進臨床合理用藥。方法：收集和整理我院2003年7月－2011年6月共4335例藥物咨詢記錄，從藥物咨詢?nèi)巳骸?nèi)容等方面進行統(tǒng)計，并分析藥物咨詢工作開展的意義。結(jié)果與結(jié)論：患者及其家屬是藥物咨詢的主要群體，咨詢內(nèi)容以藥物的使用最為常見，共1575例（59.59%）；其次為藥物使用注意事項共334例（12.64%）。藥物咨詢工作的開展可達(dá)到促進醫(yī)-藥、藥-護、藥-患的交流，提高藥師學(xué)習(xí)相關(guān)知識的積極性，收集藥品不良反應(yīng)，宣傳科學(xué)用藥的目的。

藥物咨詢；合理用藥；藥品不良反應(yīng)

實施以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)，已成為醫(yī)院藥學(xué)改革發(fā)展的方向[1]。開展藥物咨詢工作有其必要性和重要性，其既是臨床藥學(xué)的一項重要內(nèi)容，也是藥師直接面向患者提供藥學(xué)服務(wù)的方式之一。為推動醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作開展，促進臨床合理用藥，現(xiàn)筆者對我院2003年7月－2011年6月的藥物咨詢記錄進行回顧性分析，探討和完善藥物咨詢工作開展的模式，以求進一步提升藥學(xué)服務(wù)層次。

1 我院藥物咨詢工作開展的基本情況

我院藥物咨詢工作開展于2003年7月，于門診西藥房內(nèi)設(shè)立專門的窗口，配備專用計算機網(wǎng)絡(luò)、電話、《美康藥品用藥信息查詢軟件》與《中國藥典》、《中國藥典·臨床用藥須知》及《新編藥物學(xué)》等專業(yè)工具書，由本科或以上學(xué)歷，經(jīng)過科內(nèi)輪崗培訓(xùn)，具有一定臨床醫(yī)學(xué)知識的主管或以上職稱的藥師擔(dān)任。

2 我院藥物咨詢工作的相關(guān)內(nèi)容統(tǒng)計

通過對我院藥物咨詢記錄的整理顯示，我院2003年7月－2011年6月完整的咨詢記錄共4335例，為免數(shù)據(jù)多而繁雜，難以突出要點，以2年為界分類表述，其中2003年7月－2005年6月共917例（21.15%），2005年7月－2007年6月共1062例（24.50%），2007年7月－2009年6月共1138例（26.25%），2009年7月－2011年6月共1218例（28.10%）。由此可見，我院藥物咨詢例數(shù)呈穩(wěn)步上升的趨勢。按藥物咨詢的方式分類：通過電話咨詢方式咨詢的共1712例（39.49%），面對面咨詢方式咨詢的共2623例（60.51%）。按藥物咨詢?nèi)巳悍诸悾横t(yī)師743例（17.14%），護士248例（5.72%），藥房藥師及收費員701例（16.17%），患者及其家屬2643例（60.97%），由此可見，廣大患者及其家屬仍是藥物咨詢的主流人群。按用藥人群統(tǒng)計：老年患者（≥60歲）649例（24.56%）；成人1298例（49.11%），其中妊娠期、哺乳期和經(jīng)期婦女有887例（33.56%）；患兒（≤14歲，該類人群的藥物咨詢由其家長進行）696例（26.33%），由此可見，老年患者，妊娠期、哺乳期和經(jīng)期婦女，患兒這類特殊群體仍是藥物咨詢對象的主體。其中，老年患者由于大多患有多種基礎(chǔ)疾病，具有使用藥品時間偏長和品種較多的特點，較其他人群更關(guān)注藥品之間的相互作用、藥品使用注意事項和藥品不良反應(yīng)（ADR）等；婦女的自身生理條件，促使其更關(guān)注經(jīng)期藥品的使用，妊娠期和哺乳期藥品的使用是否對胎兒或嬰幼兒產(chǎn)生不良反應(yīng)等；患兒基于正處于生長發(fā)育階段的特點，其家長更關(guān)注使用藥品是否會影響兒童的智力和身體成長。而按用藥人群所進行的藥物咨詢內(nèi)容分類可見，以咨詢藥品的使用最為常見，詳見表1。

3 我院藥物咨詢工作開展的意義

3.1 有利于醫(yī)-藥、藥-護、藥-患的交流，共同提高

本次的統(tǒng)計可見，醫(yī)師和護士咨詢的比例共占22.86%，在2008年10月成立臨床藥學(xué)室前，藥物咨詢窗口一直是臨床咨詢的主要途徑，他們多是通過電話咨詢，內(nèi)容多為治療用藥的推薦、藥品的用法用量、藥物皮試等的具體操作。2007年2月，為保障我院藥品使用的安全性，進一步規(guī)范藥物過敏性試驗方法，依據(jù)《中國藥典·臨床用藥須知》、《處方管理辦法》和藥品說明書，藥學(xué)部應(yīng)醫(yī)教科的要求起草了《藥物過敏性試驗實施辦法》，詳細(xì)地列明本院所需皮試的藥品目錄、處方開具的書寫樣式、護理人員皮試液的配制、皮試陽性的判斷以及藥劑人員發(fā)放相關(guān)藥品等具體辦法，共同促進藥-護、醫(yī)-藥的交流，共同為用藥安全把關(guān)。

例1，醫(yī)師詢問腎移植術(shù)后患者發(fā)生外耳道感染，是否可使用青霉素？藥師建議：腎移植術(shù)后感染可按一定的經(jīng)驗治療，根據(jù)病原體的發(fā)生時間選用。早期治療應(yīng)覆蓋革蘭陰性菌，盡可能使用廣譜抗菌藥物，輕度感染可選用青霉素+酶抑制劑如氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦，第3代頭孢菌素+酶抑制劑如頭孢哌酮/舒巴坦或氟喹諾酮類等，中重度感染可選用第4代頭孢吡肟+酶抑制劑或碳青霉烯類等。本例可選用青霉素。

例2，1名4歲患兒，診斷為恙蟲病，醫(yī)師開具強力霉素片，核對藥師認(rèn)為不合理，建議作藥物咨詢。恙蟲病是立克次體引起的自然疫源性疾病，臨床表現(xiàn)起病突然、發(fā)熱、叮咬處有焦痂或潰瘍、淋巴結(jié)腫大及皮疹，近年來大量臨床資料證明使用強力霉素治療恙蟲病的療效顯著。強力霉素屬于四環(huán)素類，可沉積于牙齒和骨中，影響兒童骨骼正常發(fā)育，一般8歲以下兒童禁用。筆者查找萬方數(shù)據(jù)庫中有關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)習(xí)培文報道使用阿奇霉素治療小兒恙蟲病治愈率達(dá)100%[2]，趙新春等[3]研究認(rèn)為阿奇霉素可取代四環(huán)素和氯霉素成為小兒治療恙蟲病的首選藥物。筆者認(rèn)為阿奇霉素有很好的組織穿透性和較長的半衰期，活性強、不良反應(yīng)少，具有典型的抗菌素后效應(yīng)，兒童使用安全，遂打印文獻[2，3]供醫(yī)師參考，后醫(yī)師查看文獻并接受建議，改用阿奇霉素。

在日常接待工作中，經(jīng)常會遇到患者拿著藥品說明書詢問相關(guān)的使用方法的情況，有的甚至懷疑藥品是否存在質(zhì)量等方面的問題。對于這些咨詢，藥師必須有足夠的耐心，理清患者咨詢的重點，清楚相關(guān)藥品的使用注意事項，詳細(xì)解釋藥品的使用方法，減少患者的疑慮，增進藥患之間的互信。

3.2 提高藥師學(xué)習(xí)相關(guān)知識的積極性

隨著人們文化程度的提高和自我保護意識的增強，患者對藥品消費的要求也愈發(fā)嚴(yán)格[4]，不僅對自己的病情、病因要深入了解，對所用藥物也要仔細(xì)研究，不再被動地接受治療，提出的問題也是十分廣泛[5]。面對包羅萬象的提問，藥師要熟練掌握藥品的藥理作用和適應(yīng)證，學(xué)會運用相關(guān)的藥學(xué)知識解決實際的問題，提出自己的見解；掌握相關(guān)的臨床路徑，豐富知識的來源，能熟練使用國內(nèi)、外文獻的資料庫、數(shù)字圖書等基本網(wǎng)絡(luò)工具，提高專業(yè)視野?？梢?，開展藥物咨詢工作可提高藥師學(xué)習(xí)相關(guān)知識的積極性。

例3，1名11歲患兒，診斷為過敏性紫癜，醫(yī)師開具日劑量鹽酸川芎嗪180mg、維生素C 4500mg，藥房藥師前來咨詢窗口藥師其用量是否合理？筆者查文獻[6]，提到過敏性紫癜是常見的微血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，可因感染、食物或藥物、花粉過敏、昆蟲咬傷等引起。治療藥物川芎嗪具有活血化瘀的功效，有抗血小板聚集、擴張小動脈、改善微循環(huán)的作用，可用于各種缺血性血管疾??；維生素C臨床用于治療壞血病，也可用于各種急慢性傳染性疾病及紫癜的輔助治療，可降低血管通透性。該文獻的治療方案中鹽酸川芎嗪按5～10mg·kg－1·d－1、維生素C注射液按150～250mg·kg－1·d－1給藥，有效率達(dá)98.5%。因此本例藥物咨詢的患兒按公式：2×年齡（歲）+8計算出其體重約30kg，則應(yīng)給予的鹽酸川芎嗪的劑量為150～300mg·d－1，維生素C注射液為4500～7500mg·d－1，在治療的推薦范圍內(nèi)，可以使用。

3.3 收集ADR，關(guān)注用藥安全

安全性是藥物使用最重要的一環(huán)，藥師通過日常咨詢工作積累藥品使用的情況，發(fā)現(xiàn)ADR需積極整理，認(rèn)真審核上交的ADR報告，完善相關(guān)項目的填寫，盡快了解ADR發(fā)生的具體情況。面向患者時要給予合理解釋，及時提醒臨床，關(guān)注用藥安全。

例4，一名患有老年慢性阻塞性肺氣腫的患者，醫(yī)師給予莫西沙星片0.4g，一日1次的給藥方案，患者在服用1次后即出現(xiàn)暈厥，在家跌倒，自述出現(xiàn)一過性意識障礙，需約5分鐘才恢復(fù)正常，咨詢藥師是否可以繼續(xù)服用該藥。藥師查找藥品說明書，提到有≥1%且＜10%的患者可出現(xiàn)眩暈等精神系統(tǒng)方面的不良反應(yīng)，極少數(shù)病例表現(xiàn)為協(xié)調(diào)失衡，尤其老年人可致跌倒損傷，建議出現(xiàn)此反應(yīng)時停止使用。藥師遂向患者解釋，并請其主診醫(yī)師填寫相關(guān)的ADR報告。然后藥師對患者進行個案跟蹤，患者停止服藥后未再出現(xiàn)類似情況。藥師建議，為敬告老年患者可能出現(xiàn)的眩暈等情況，可于藥品的用法用量標(biāo)簽上加注明顯的標(biāo)識，從而提高警惕，共同為安全用藥把關(guān)。

3.4 宣傳科學(xué)用藥

由于患者認(rèn)識水平的局限性，對藥品的使用或多或少存在一定的錯誤認(rèn)識，藥師有必要通過咨詢工作，引導(dǎo)患者正確合理使用藥品，宣傳科學(xué)用藥的基本知識。藥物咨詢是一個知識的窗口，這里制作了各種各樣通俗易懂的小冊子，如宣傳正確煎煮和服用中藥的方法，介紹特殊人群用藥的注意事項，包括糖尿病、高血壓、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏患者等；也制作了能掛于墻上的藥品資訊板畫，向患者生動地解釋藥品使用的注意事項，宣傳合理用藥的基本常識，提高患者使用藥物的安全性和科學(xué)性。

表1 我院2003年7月－2011年6月藥物咨詢內(nèi)容的類別及構(gòu)成比Tab 1 Types and constitution ratio of pharmaceutical counseling in our hospital during Jul.2003－Jun.2011

4 建議

藥物咨詢記錄是藥師重要的工作反映和原始數(shù)據(jù)的來源。藥師要注意咨詢內(nèi)容的完整，對于不能及時答復(fù)的提問，要做好備注，查找相關(guān)資料，及時答復(fù)。建議對1個月或1個季度的咨詢內(nèi)容進行匯總，組織藥師業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提出用藥建議，共同提高藥師的知識水平和改進藥房的工作。

嘗試就特殊的個案和人群建立回訪制度。例如對新的或嚴(yán)重的不良反應(yīng)事件，須了解患者后續(xù)的結(jié)果以及對原患疾病的影響等。積累特殊人群的具體用藥情況，如妊娠期和哺乳期的用藥經(jīng)驗，為臨床提供真實的原始數(shù)據(jù)，豐富用藥經(jīng)驗的科學(xué)性和可行性。這對于臨床藥師工作的開展有很大的提升和幫助。

5 結(jié)語

藥物咨詢表面看是簡單的一問一答，實際上是提供了一個具有醫(yī)-藥、藥-患、藥-護多重身份的交流平臺，是藥學(xué)部門培養(yǎng)臨床藥師的基礎(chǔ)崗位。讓藥師接觸和了解更多疾病的病情、病因、診斷、治療等，對于藥師深入臨床，開展合理用藥、不良反應(yīng)監(jiān)測等一系列工作有無可估量的意義；也是提高藥學(xué)服務(wù)水平，全方位擴寬藥師專業(yè)知識，提升專業(yè)技能，溝通醫(yī)-藥、藥-患、藥-護三者關(guān)系的知識平臺。藥師可通過這個平臺提供周到的用藥指導(dǎo)，幫助患者正確使用藥物，提高服藥的依從性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生和潛在的風(fēng)險，保證科學(xué)、合理、安全用藥。

令人欣喜的是，近幾年醫(yī)務(wù)人員咨詢的比例有上升的趨勢，由最初的置若罔聞到逐步接納。反映了知識類別不斷細(xì)分的今日，醫(yī)師很難全面、系統(tǒng)掌握藥物或法律法規(guī)的新動態(tài)，藥師有必要通過咨詢服務(wù)提供最新的醫(yī)藥信息，共同提高合理用藥水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。咨詢的內(nèi)容題材寬泛，藥師往往事先無法準(zhǔn)備，為了能及時、準(zhǔn)確地回答，藥師必須在工作中加強學(xué)習(xí)，努力鉆研，掌握相關(guān)的醫(yī)院藥學(xué)、臨床藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、檢驗學(xué)等專業(yè)知識，不斷進行歸納、積累和更新[7]。在從事咨詢服務(wù)的過程中，藥師要明確咨詢的主要內(nèi)容，盡量回答有關(guān)的專業(yè)問題，任何建議都必須有依有據(jù)，不能憑主觀臆斷，以免陷入醫(yī)療糾紛。

[1] 唐 蕾，戴建子，陳 孝，等.開展藥物咨詢工作，全面提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2005，25（12）：1168.

[2] 習(xí)培文.阿奇霉素治療小兒恙蟲病15例分析[J].中國基層醫(yī)藥，2003，5（10）：423.

[3] 趙新春，郭賽芳.阿奇霉素治療小兒恙蟲病療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2008，2（6）：9.

[4] 唐鏡波.新世紀(jì)合理用藥的新內(nèi)涵[J].中國藥師，2004，7（1）：19.

[5] 汪東海，吳娟萍，楊瑩詩.綜合藥房管理模式的實踐與思考[J].中國藥房，2005，16（21）：1625.

[6] 孟君霞，李新剛.川芎嗪及大劑量維生素C治療過敏性紫癜65例臨床觀察[J].中原醫(yī)刊，2003，3（6）：23.

[7] 陳泰昌.我院門診西藥房藥物咨詢窗工作現(xiàn)狀與思考[J].中國藥房，2006，17（4）：1110.

Practice and Significance of Pharmaceutical Counseling Service in Our Hospital

CHEN Xing-yi，CHEN Wan-xia，LIN Xiao-feng，CHEN Hui-yi（Dept.of Pharmacy，Guangzhou Panyu Central Hospital，Guangzhou 511400，China）
WU Jian-hong（Dept.of Pharmacy，Guangzhou Panyu Hexian Memorial Hospital，Guangzhou 511400，China）

OBJECTIVE：To promote the development of pharmaceutical care，and to improve rational drug use in the clinic.METHODS：4335cases of pharmaceutical counseling were collected from our hospital during Jul.2003－Jun.2011and summarized to analyze the significance of the development of pharmaceutical counseling in respect of pharmaceutical counseling population and contents.RESULTS&CONCLUSIONS：Patients and their family members are the main consultation crowds.The consultation contents are commonly drug usage，involving 1575cases（59.591%），followed by 334cases of precautions of drug use（12.637%）.Pharmaceutical counseling service contributes to the communication between pharmacists and physicians，pharmacists and nurses，pharmacists and patient，and can improve the initiative of pharmacists to learn related knowledge and collect adverse drug reaction so as to propagate scientific drug use.

Pharmaceutical counseling；Rational drug use；Adverse drug reaction

R95

C

1001-0408（2012）33-3162-03

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2012.33.37

＊主管中藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：020-34859966。E-mail：pycxy1980@163.com

2011-09-23

2011-12-12）