利美達松在老年性腰椎間盤突出癥診斷性治療中的價值

云南省盈江縣人民醫(yī)院疼痛科（盈江679300） 李 燕 熊志宏

腰椎間盤突出癥是一種常見病、多發(fā)病，隨著我國人口日益老齡化，老年腰椎間盤突出癥的發(fā)病率有明顯上升的趨勢，據(jù)報道其發(fā)病率為2.5%～13.5%［1］。老年患者由于病史時間較長，癥狀表現(xiàn)較青壯年復雜，特別是合并腰椎的其他退行性疾患，如骨質(zhì)疏松、椎管狹窄、腰椎滑脫、小關(guān)節(jié)紊亂等疾患時，腰腿痛癥狀表現(xiàn)就變得不典型，大多數(shù)患者的癥狀、體征與影像學資料不盡吻合，另外有部分特殊類型的腰椎間盤突出癥，如高位椎間盤突出、極外側(cè)椎間盤突出等也較難診斷或者對病變責任椎間盤定位困難，給臨床治療帶來了極大的困惑。我科從2008年6月至2011年4月對67例腰椎間盤突出癥老年患者采用診斷性治療手段進行確診，較滿意地解決了老年患者診斷治療的難題，取得了良好療效。

資料與方法

1 臨床資料 納入標準 ：①以胡有谷的腰椎間盤突出癥診斷標準［2］為篩選標準。②經(jīng)CT或 MRI確診為腰椎間盤突出癥。③臨床癥狀及體征與CT或MRI掃描顯示的椎管狹窄及髓核突出程度不一致，且影像學檢查顯示為單節(jié)段腰椎間盤突出。④年齡≥60歲。排除標準：①合并有嚴重心腦血管或肝、腎等疾病，合并嚴重感染者。②腰椎結(jié)核、腫瘤患者。67例患者中，男41例，女26例；年齡60～76歲，平均67.5歲；病程6d至18年。主要癥狀：腰痛并下肢放射痛，因咳嗽，打噴嚏，排便等腹壓增加而使疼痛加重，臥床休息后減輕。多并發(fā)下肢乏力、酸脹、麻木、行走時癥狀加重，伴間歇性跛行，部分病例單純下肢發(fā)涼，大腿外側(cè)麻木，小腿外側(cè)麻木、酸脹、疼痛或單純大腳趾無力或足背麻木。所有患者治療前均行腰椎正側(cè)位X片、腰椎CT和MRI檢查，影像學檢查：椎間盤突出間隙L4～535例，L5～S126例，L3～4以上6例。后外側(cè)型突出者47例，中心后型突出者12例，神經(jīng)根管內(nèi)或極外型突出者8例。疼痛視覺模擬量表（Visual analogue scales，VAS）評分平均為7.5±1.8。本組合并心電圖異常者13例，冠心病8例，高血壓2l例，糖尿病11例，慢性支氣管炎6例，腦血管病2例。合并內(nèi)科疾病患者經(jīng)積極治療病情穩(wěn)定后方進行治療。

2 診斷性治療 本組病例癥狀和體征與影像學診斷并不相符，因此需要結(jié)合臨床癥狀、體征來分析影像學診斷結(jié)果，初步確定病變責任椎間盤。我們采用診斷性治療手段予以早期確診。

所有初步診斷的患者均接受診斷性治療，具體方法是：在C型臂X線透視引導下，采用側(cè)隱窩徑路注射治療［3］，注射用藥為利美達松（三菱制藥有限公司生產(chǎn)）4mg同2%利多卡因（西南藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）1ml的混合液，治療中密切觀察病人是否有誘發(fā)痛或復制痛。注射完畢后囑患者至少臥床4h。

為排除其他干擾因素，在治療階段要求患者不要接受任何藥物、針灸、推拿及牽引等治療。治療后一個月內(nèi)嚴格限制患者活動，佩戴腰圍保護，避免久坐、彎腰及抬重物。

3 疼痛治療評價 分別于治療前、治療后即刻、24h及1周測定患者VAS評分，并進行加權(quán)值處理。改善率＝（治療前VAS-治療后VAS）／治療前VAS×100%。判斷標準：優(yōu)：75%～100%；良：50%～74%；可：25%～49%；無效：0～24%。

結(jié) 果

1 VAS評分改善率 67例患者中有60例在治療后即刻癥狀得到不同程度緩解，隨著時間延長至一周，VAS評分較治療前進一步下降（見附表）。由于采用側(cè)隱窩徑路治療且用藥量小，僅能阻滯單支神經(jīng)根，因此我們認為診斷性治療有效的這部分患者可以確定治療節(jié)段即病變責任椎間盤之所在。有7例患者診斷性治療后隨訪一周均無效，可以判斷我們的初步診斷出現(xiàn)偏差，經(jīng)后續(xù)相關(guān)檢查再進行病因分析后，分別確診為：腰部肌筋膜炎3例、腰椎小關(guān)節(jié)紊亂2例、股骨頭缺血性壞死1例及神經(jīng)鞘膜瘤1例，經(jīng)對應的相關(guān)治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

附表 治療后不同隨訪時間VAS加權(quán)值統(tǒng)計（n）

2 不良反應 11例糖尿病患者中有6例在治療后次日出現(xiàn)血糖輕度增高，經(jīng)臨時調(diào)整胰島素注射劑量治療后恢復平穩(wěn)。所有患者隨訪3個月，未發(fā)現(xiàn)其他糖皮質(zhì)激素不良反應。

討 論

老年性腰椎間盤突出癥的臨床特點［4］：①癥狀復雜多樣，除腰部癥狀呈慢性持續(xù)或發(fā)作性加劇外，由于老年人腰椎間韌帶、肌肉、腰椎小關(guān)節(jié)、椎板和椎間盤等組織存在廣泛的退行性病變，這些病變與椎間盤突出互相影響，使癥狀加重和復雜化。②體征廣泛，容易與單純腰部軟組織勞損、骨質(zhì)增生等退行性脊柱疾病相混淆，也容易將腰椎原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤誤診為本病，因此必須注意鑒別。③老年腰椎間盤突出癥患者多合并程度不同的脊柱退行性變，故一般具有椎間盤突出和椎管狹窄的雙重臨床表現(xiàn)。目前對于老年性腰椎間盤突出癥的病理特點多認為是在椎間盤退行性變基礎(chǔ)上，其膠原纖維磨損斷裂、消失，繼之纖維環(huán)出現(xiàn)裂隙，髓核組織水分減少，引起彈性下降，同時纖維環(huán)松弛、椎間盤膨隆，最后導致髓核突入纖維環(huán)［5］。髓核的化學刺激可以使神經(jīng)根痛閾值下降，處于疼痛致敏狀態(tài)，在同時存在的機械刺激的作用下，引起劇烈的神經(jīng)根痛。

我們采用診斷性治療手段進行治療的同時予以早期確診并可確定病變責任椎間盤，為進一步治療提供了診斷依據(jù)。采用側(cè)隱窩徑路治療能讓穿刺針直達病變神經(jīng)根靶點，從而使利美達松混合液更充分、準確地與炎癥神經(jīng)根接觸，提高了診斷的準確性和臨床療效。由于該方法診斷的準確性高、起效快，能復制出患者原有的疼痛癥狀，因此我們把患者對診斷性治療的反應及療效作為鑒別診斷的重要手段。

診斷性治療要求所使用的藥物具備中小劑量、快速有效且副作用小的特點，目前使用的類固醇制劑有水劑和混懸劑，局部用藥的缺點比較明顯，水劑吸收過快，作用不能持久，混懸劑吸收困難，易在硬脊膜上形成沉淀物。利美達松為地塞米松與棕櫚酸結(jié)合而成的脂溶性強的新型糖皮質(zhì)激素緩釋劑，沒有上述不足，它通過脂肪顆粒將地塞米松向炎癥病灶內(nèi)搬運，被吞噬細胞攝取并聚集于炎癥組織，從而達到所謂的靶向制劑，以較少的用藥量，產(chǎn)生對炎癥抑制作用［6］。同時利美達松對炎癥組織有趨向性，使病患局部組織藥物濃度高而全身副作用輕微，且不易在用藥局部形成結(jié)晶及沉淀，因此利美達松局部注射治療可作為合并多種內(nèi)科病患的老年患者的首選用藥。

由于大部分老年患者合并有不同程度的脊柱退行性變，或有老年性骨質(zhì)疏松，特別是合并有腰椎管狹窄，而具有突出與狹窄的雙重臨床表現(xiàn)，癥狀也較單純腰椎間盤突出癥嚴重而復雜，故應綜合病史、體檢與多種影像學檢查以及患者對診斷性治療的反應相互印證、分析，才能作出正確的診斷，制訂有效的治療方案。此方法對腰椎間盤突出癥的患者既可明確診斷及定位，又可收到良好的療效，同時還具有操作簡便，安全微創(chuàng)，并發(fā)癥少等優(yōu)勢，尤其適合癥狀、體征表現(xiàn)復雜的老年性患者。

［1］郭 鵬，楊有賡，苗巍巍，等.老年腰椎管狹窄癥合并腰椎間盤突出癥的診治［J］.中國老年學雜志，2003，23（12）：876-877.

［2］胡有谷.腰椎間盤突出癥［M］.第4版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：107.

［3］宋文閣，傅志儉，馬 玲，等.硬膜外腔側(cè)隱窩穿刺的研究［J］.中華麻醉學雜志，1998，18（4）：248-250.

［4］徐立偉，樊 旭.老年腰椎間盤突出癥患者特點的臨床研究［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2008，10（6）：31.

［5］賈連順，李家順主編.現(xiàn)代腰椎外科學［M］.上海：上海遠東出版社，1999，350-376.

［6］黃建林，徐 莉，羅敏琪，等.地塞米松棕櫚酸酯注射液膝關(guān)節(jié)腔注射治療類風濕關(guān)節(jié)炎療效和安全性觀察［J］.廣東醫(yī)學，2010，31（11）：1475.