冠心病患者血清糖化血紅蛋白水平與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的相關(guān)性研究

天津市北辰醫(yī)院心內(nèi)科（天津300400） 周志蘭 劉 軍 趙 虹

血糖升高是心血管疾病的“連續(xù)危險(xiǎn)因子”，特別是冠心病。血糖升高可以引起機(jī)體糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，直接或者間接加重心臟的負(fù)擔(dān)是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。2001年美國(guó)國(guó)家成人膽固醇教育規(guī)劃第三次報(bào)告（ATPⅢ）明確提出“糖尿病是冠心病等危癥”［1］。眾多臨床研究者發(fā)現(xiàn)，冠心病患者血糖升高或并發(fā)糖尿病時(shí)，冠心病的某些臨床癥狀出現(xiàn)的較遲或被掩蓋，影響對(duì)病情的判斷和對(duì)疾病的診治。糖化血紅蛋白是人體血液中紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物，是糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)和治療監(jiān)測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是反映患者血糖水平及病情程度的敏感指標(biāo)。為早期準(zhǔn)確評(píng)價(jià)冠心病病情，研究血清糖化血紅蛋白水平與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的相關(guān)性，筆者檢測(cè)了124例冠心病患者的血清糖化血紅蛋白水平與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2010年1月至2012年1月我院收治的244例冠心病患者為研究對(duì)象，其中男142例，女102例，年齡47～72歲，平均年齡59.7±1.5歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者診斷符合2010年衛(wèi)生部發(fā)布的《冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，以冠狀動(dòng)脈血管造影結(jié)果發(fā)現(xiàn)一支或多支冠狀動(dòng)脈血管每處病變狹窄程度＞50%即確診為冠心病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肌梗死者；②合并心律不齊或嚴(yán)重心力衰竭者；③合并肝、腎、腦等重要臟器功能障礙者；④對(duì)造影劑過(guò)敏者；⑤入院前進(jìn)行過(guò)降糖治療者。根據(jù)糖化血紅蛋白水平HbA1c≤5%為A組、5%＜HbA1c≤5.5%為B組、5.5%＜HbA1c≤6%為C組和6%＜HbA1c≤6.5%為D組。四組患者在性別、年齡等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 研究方法

2.1 血清糖化血紅蛋白水平測(cè)定：①收集靜脈血、加入EDTA抗凝。②根據(jù)樣品數(shù)取試管若干，分別吸取400μl溶血?jiǎng)┘尤敫髟嚬苤?。③分別吸取80μl標(biāo)準(zhǔn)或樣本放入上述各試管中，混合均勻。④放置5～10min，則制成了血紅蛋白樣本。⑤根據(jù)樣品的數(shù)量，取干凈的試管若干，分別吸取3.0ml陽(yáng)離子樹(shù)脂，放入各管中。⑥向上述試管中分別加入已預(yù)備的100μl血紅蛋白樣本。⑦將層析柱插入試管中，使得橡皮塞高于液面至少1cm。⑧充分搖蕩試管混合5～10min（最好使用渦旋搖蕩器，如果沒(méi)有則需劇烈搖蕩20min。⑨然后慢慢推動(dòng)層析柱進(jìn)入試管，直到糖化血紅蛋白提取完全。上清液倒入另一支試管或直接倒入比色杯進(jìn)行比色。⑩以蒸餾水作空白在415nm調(diào)零。讀取并記錄標(biāo)準(zhǔn)，樣品吸光度值。糖化血紅蛋白（%）＝糖化血紅蛋白吸光度／總血紅蛋白吸光度×100%。

2.2 冠狀動(dòng)脈血管造影檢查：①選擇穿刺點(diǎn)：右（或左）腹股溝韌帶下1cm股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)?；蜻x擇患者右橈動(dòng)脈，取橈骨莖突近心端1～2cm橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)為穿刺點(diǎn)。②消毒鋪洞巾后1%利多卡因5～10ml在穿刺點(diǎn)處皮內(nèi)、皮下局麻。③用刀尖橫切皮膚2mm，用血管鉗自穿刺點(diǎn)沿穿刺方向擴(kuò)張皮下組織和筋膜。④將股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)置于左手食指和中指之間，右手持動(dòng)脈穿刺針45°角（30°～60°）斜行刺向股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，左手固定穿刺針，右手將短導(dǎo)絲插入針內(nèi)并輕輕向前推送，退針將導(dǎo)絲留于動(dòng)脈內(nèi)。⑤擴(kuò)張?zhí)坠苎貙?dǎo)絲旋轉(zhuǎn)推送入股動(dòng)脈內(nèi)，將導(dǎo)絲和擴(kuò)張?zhí)坠芤徊⑼顺?，外鞘管留于股?dòng)脈內(nèi)。⑥推送造影導(dǎo)管時(shí)一定用0.035”長(zhǎng)導(dǎo)絲伸出造影尖端3～4cm引路，在熒光屏下經(jīng)降主動(dòng)脈逆行將導(dǎo)管送至升主動(dòng)脈后退出導(dǎo)絲，迅速將導(dǎo)管與三聯(lián)加壓系統(tǒng)連接，回抽血液以排氣，持續(xù)監(jiān)測(cè)壓力。⑦注入少量造影劑充盈導(dǎo)管，輕推導(dǎo)管使其尖端位于主動(dòng)脈竇上方2cm處。⑧分別進(jìn)行左右冠狀動(dòng)脈造影。冠狀動(dòng)脈狹窄程度的分級(jí)：輕度：動(dòng)脈管徑縮小50%；中度：動(dòng)脈管徑縮小50%～75%；重度：動(dòng)脈管徑縮小75%～99%；完全閉塞為動(dòng)脈100%閉塞。

3 Gensini積分 采用Gensini積分系統(tǒng)對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。＜25%為1分，26%～50%為2分，51%～75%為4分，76%～90%為8分，91%～99%為16分，100%為32分。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用方差分析和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 血清糖化血紅蛋白測(cè)定結(jié)果 244例患者血清糖化血紅蛋白水平平均值為6.2%±0.14%，A組患者27例，糖化血紅蛋白水平為4.6%±0.25%；B組患者31例，糖化血紅蛋白水平為5.3%±0.18%；C組患者53例，糖化血紅蛋白水平為5.7%±0.22%；D組患者17例，糖化血紅蛋白水平為6.3%±0.17%。

2 血清糖化血紅蛋白水平與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的相關(guān)性 A組患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)為輕度82.93%，中度13.64%，重度2.44%；B組患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)為輕度42.0%，中度40.0%，重度16.0%，完全閉塞為2.0%；C組患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)為輕度18.31%，中度35.21%，重度39.44%，完全閉塞為7.04%；D組患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)為輕度6.10%，中度14.63%，重度69.51%，完全閉塞為9.76%。隨著糖化血紅蛋白水平升高，各組冠狀動(dòng)脈輕度狹窄所占百分比逐漸下降，分別比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2AB＝3.86，χ2AC＝16.96，χ2AD＝34.53，χ2BC＝4.47，χ2BD＝16.15，χ2CD＝4.30，P＜0.05）；重度狹窄所占百分比逐漸增加，分別比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2AB＝3.87，χ2AC＝12.11，χ2AD＝22.10，χ2BC＝4.37，χ2BD＝13.71，χ2CD＝4.08，P＜0.05）；B組中度狹窄所占百分比高于A組（χ2AB＝4.06，P＜0.05），B組和C組中度狹窄所占百分比均高于D組（χ2BD＝6.38，χ2CD＝5.34，P＜0.05）；各組冠狀動(dòng)脈完全閉塞所占百分比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各組Gensini積分分別為180.2±12.3、264.4±15.7、357.5±18.6和421.4±21.2，經(jīng)方差分析比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝1903.64，P＜0.05），進(jìn)一步經(jīng)Newman-Keulsi法檢驗(yàn)，各組分別比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（QAB＝31.20，QAC＝70.57，QAD＝98.45，QBC＝39.37，QBD＝68.31，QCD＝30.77，P＜0.05），見(jiàn)附表。

附表 血清糖化血紅蛋白水平與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的相關(guān)性（%）

討 論

美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）和糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）公布，25%的糖尿病患者合并不同程度的心血管并發(fā)癥，同時(shí)冠心病患者容易發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)性高血糖，糖代謝異常增加不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。所以，冠心病和糖尿病相互影響，相互促進(jìn)，而高血糖狀態(tài)是冠心病與糖尿病的共同發(fā)病聯(lián)系。當(dāng)冠心病患者血糖升高，影響自主神經(jīng)的正常功能，掩蓋冠心病的典型臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致不能快速而準(zhǔn)確的診斷。患者呈高血糖狀態(tài)時(shí)，血液中的紅細(xì)胞黏度增加，變形能力下降，難以透過(guò)毛細(xì)血管，而且HbA1c的合成消耗血紅蛋白，加重機(jī)體缺氧。另外，高血糖狀態(tài)增加紅細(xì)胞對(duì)氧的親和力，減慢氧解離速度，進(jìn)一步影響患者全身血液循環(huán)和組織細(xì)胞缺氧。HbA1c持續(xù)升高，血糖升高，加重葡萄糖對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的直接毒性作用，使血管舒縮能力受損，抗血小板聚集作用減弱，導(dǎo)致血栓的形成［2］。而且，糖基化終末產(chǎn)物的增加激活核轉(zhuǎn)錄因子κB和Activator protein-1的活性，導(dǎo)致黏附因子表達(dá)增加，促進(jìn)單核細(xì)胞移入管壁吞噬氧化低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）形成泡沫細(xì)胞，形成粥樣斑塊［3］。此外，高血糖也被證實(shí)是冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的預(yù)測(cè)因素，無(wú)論是冠心病應(yīng)激性高血糖還是既往長(zhǎng)期的高血糖，均會(huì)使血液黏度增高，血流減慢，均有可能導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄。因此，早期了解冠心病患者的血糖情況有助于評(píng)估不良心血管事件的發(fā)生和進(jìn)展。

目前，雖然空腹血糖水平（FPG）和尿糖均可反映血糖變化，但由于血糖和尿糖代謝變化較快，易受到外界因素或患者自身機(jī)體因素的干擾，不能準(zhǔn)確的反映血糖的水平。糖化血紅蛋白（Glycosylated hemoglobin，HbA1c）是人體血液中的葡萄糖與血紅蛋白結(jié)合的糖基化反應(yīng)產(chǎn)物，糖化血紅蛋白存在于紅細(xì)胞中，血糖濃度升高，糖基化反應(yīng)產(chǎn)物HbA1c就會(huì)升高，正常情況下濃度保持相對(duì)穩(wěn)定，可準(zhǔn)確穩(wěn)定地體現(xiàn)近3個(gè)月的血糖水平，不受外源胰島素、抽血時(shí)間、性別、年齡、種族或吸煙等因素的影響［4］。所以，HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn)未因年齡的差異而制定不同的標(biāo)準(zhǔn)。有研究報(bào)道［5，6］，糖化血紅蛋白水平與冠狀動(dòng)脈病變程度呈正相關(guān)，是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。HbA1c升高與血管內(nèi)皮受損程度相關(guān)，可作為預(yù)測(cè)冠心病患者心血管危險(xiǎn)事件發(fā)生的標(biāo)記。有研究表明，HbA1c≥5.0%的患者其缺血性心臟病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于HbA1c＜5.0%的患者。HbA1c增高可使冠脈血管的病變彌漫，加重心機(jī)缺血狀態(tài)，影響冠心病的治療效果［7］。本研究顯示，A組患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)為輕度82.93%，中度13.64%，重度2.44%；B組患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)為輕度42.0%，中度40.0%，重度16.0%，完全閉塞為2.0%；C組患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)為輕度18.31%，中度35.21%，重度39.44%，完全閉塞為7.04%；D組患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)為輕度6.10%，中度14.63%，重度69.51%，完全閉塞為9.76%。隨著糖化血紅蛋白水平升高，各組冠狀動(dòng)脈輕度狹窄所占百分比逐漸下降；重度狹窄所占百分比逐漸增加。隨著糖化血紅蛋白水平升高，各組Gensini積分逐漸升高，分別為180.2±12.3、264.4±15.7、357.5±18.6和421.4±21.2。

綜上所述，隨糖化血紅蛋白水平升高，冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度逐漸加重，糖化血紅蛋白水平可以作為冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和評(píng)價(jià)指標(biāo)。

［1］趙水平.美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第三次報(bào)告要點(diǎn)［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2001，3（5）：317-319.

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