基于面板數(shù)據(jù)的新農(nóng)合費用控制機制分析

蔣翠珍

(江西理工大學(xué) 應(yīng)用科學(xué)學(xué)院， 江西 贛州 341000)

一、引言

新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施以來，通過不斷擴大試點、完善機制，現(xiàn)已實現(xiàn)全覆蓋。隨著制度框架和運行機制的日益成熟，運行之初存在的農(nóng)民參合率較低、逆向選擇突出、籌資水平偏低以及報銷手續(xù)繁瑣、實際補償比低等問題逐漸得到改善，農(nóng)民“看病難、看病貴”問題有所減輕，因病致貧、因病返貧狀況得到緩解。然而近年來，一些新的問題浮出水面，這其中醫(yī)療費用的快速增長尤其值得關(guān)注，主要體現(xiàn)在兩個看似矛盾的并存現(xiàn)象：一是不斷出臺的費用控制政策與快速增長的農(nóng)民醫(yī)療支出并存。目前新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)通常都會通過與定點醫(yī)療機構(gòu)簽定協(xié)議、制定操作規(guī)程和引入基本藥物目錄等事前控制,結(jié)合醫(yī)療費用審核、審計以及通報處理等事后控制來保障新農(nóng)合基金安全，部分地區(qū)在此基礎(chǔ)上還推出限定非基本藥物費用比例、單病種限價等等手段，以控制醫(yī)療費用的快速增長，然而結(jié)果卻并不理想。以江西省為例，參保農(nóng)民住院費用從2007年的444980.15萬元增長到2010年832260.04萬元，年均增長高達23.2%，而同期農(nóng)民純收入、當(dāng)?shù)刎斦杖牒虶DP年均增長率不過分別才6.69%、18.17%和14.06%。二是籌資水平、補償比不斷提高與農(nóng)民醫(yī)療支出快速增長并存。例如江西省新農(nóng)合籌資總額從2007年129972.12萬元增長到2010年的474229.29萬元，年均增長53.95%，實際住院補償比從31.43%提高到2010年42.67%；但農(nóng)民醫(yī)療支出并未因此減緩，參保農(nóng)民次均住院費用從2007年的2111.94增長到2010年的2848.79，年均增長10.49%*江西省新農(nóng)合運行數(shù)據(jù)來自《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息統(tǒng)計手冊(2010年)》。，人均醫(yī)療保健支出從210.24元增長到326.04元，年均增長高達15.75%，占生活消費支出比重也從6.52%增長到7.44%*農(nóng)村居民家庭人均醫(yī)療保健支出數(shù)據(jù)來自歷年《中國統(tǒng)計年鑒》。。更令人擔(dān)憂的是，新農(nóng)合醫(yī)療費用快速增長不僅僅是局部現(xiàn)象，而是帶有普遍性質(zhì)。如果不加強醫(yī)療費用控制，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障作用將很快被淹沒在快速上漲的醫(yī)療費用中。

基于上述目的，本文對新農(nóng)合制度運行過程定性研究的基礎(chǔ)上，采用江西省縣級面板數(shù)據(jù)模型對監(jiān)管人數(shù)和次均住院費用關(guān)系進行實證分析，試圖對新農(nóng)合醫(yī)療費用快速增長現(xiàn)象進行剖析，以期為農(nóng)村合作醫(yī)療制度的完善提供參考。

二、新農(nóng)合費用控制機制的定性分析

新農(nóng)合制度實際上是參合農(nóng)民、醫(yī)療機構(gòu)以及新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)三方就醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量展開博弈的過程。以江西省為例，其流程大體為：新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)簽訂定點協(xié)議，制定醫(yī)療流程、基本藥物目錄以及相關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)約束條款；參合農(nóng)民按照自愿原則繳納一定數(shù)量的費用參加新農(nóng)合，出現(xiàn)醫(yī)療需求后到定點醫(yī)院治療、支付醫(yī)療費用，再持參保憑證按照起付線、封頂線、補償比到新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)審核、予以報銷；新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)不定期對醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)管。其運行過程見圖1。

圖1 江西省新農(nóng)合制度運行圖

在制度運行過程中，參與三方都會采取一定的行為措施，以謀取自身利益的最大化。具體來看，參合農(nóng)民、醫(yī)療機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)之間存在著三個不對稱博弈。

(1)參合農(nóng)民和醫(yī)療機構(gòu)之間的信息不對稱博弈。在這個博弈中，參合農(nóng)民作為新農(nóng)合制度的直接受益者，他希望最少的醫(yī)療支出獲得有效安全的治療。作為醫(yī)療服務(wù)提供者，醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)著一定的社會職能，雖然名義上是非營利性機構(gòu)，但在政府投入嚴(yán)重不足的情況下，已經(jīng)成為一個以追求利潤最大化為目標(biāo)的經(jīng)濟組織。由于醫(yī)生擁有專業(yè)知識，對于患者情況比較了解，信息優(yōu)勢使醫(yī)療機構(gòu)在這一博弈過程中占據(jù)絕對的主導(dǎo)地位。如果外部對醫(yī)療供給方診斷過程缺乏有效的監(jiān)管，出于自身經(jīng)濟利益最大化和醫(yī)療事故最小化的考慮，醫(yī)療供給方具有誘導(dǎo)需求的強烈動機。這樣，大處方、高價藥、住院時間延長等現(xiàn)象就可能存在了。

(2)參合農(nóng)民和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的權(quán)力不對稱博弈。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)代表政府行使制度管理職能，通過制定規(guī)則，達到既能保證醫(yī)療質(zhì)量又能實現(xiàn)費用控制的目的。在這個博弈過程中，參合農(nóng)民追求盡可能多的補償，經(jīng)辦機構(gòu)追求盡量實現(xiàn)參保農(nóng)民利益的同時保證基金的安全運行，兩者目標(biāo)函數(shù)方向基本一致。但經(jīng)辦機構(gòu)制定參保農(nóng)民的起付線、封頂線、補償比、二次補償受益人群以及補償審核，因此兩者在權(quán)力上不對等，經(jīng)辦機構(gòu)明顯屬于優(yōu)勢一方，有能力使博弈朝著自己的目標(biāo)函數(shù)進行。

(3)醫(yī)療機構(gòu)和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)之間的虛位博弈。在這個博弈中，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)是委托代理關(guān)系，經(jīng)辦機構(gòu)通過選擇定點醫(yī)療機構(gòu)，與其簽訂合同，制定技術(shù)流程，對醫(yī)療機構(gòu)進行審核監(jiān)管等方式約束醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范的為參保農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù)。擁有信息優(yōu)勢的定點醫(yī)院和擁有權(quán)力優(yōu)勢的經(jīng)辦機構(gòu)之間的博弈是新農(nóng)合制度中最關(guān)鍵的博弈，它直接關(guān)系到參保農(nóng)合利益的實現(xiàn)和基金的安全。表面上來看，經(jīng)辦機構(gòu)處于優(yōu)勢地位，然而要實現(xiàn)對定點醫(yī)療機構(gòu)的有效監(jiān)管，不僅需要數(shù)量充足、知識結(jié)構(gòu)合理的人員，必要的經(jīng)費，完善的信息化系統(tǒng)，更需要經(jīng)辦機構(gòu)擁有與其職責(zé)相對應(yīng)的職權(quán)和獨立的地位。目前經(jīng)辦機構(gòu)幾乎不可能達到這些要求，只能是形式上的虛位監(jiān)管。

基于目前新農(nóng)合的運行機制，國內(nèi)學(xué)者就新農(nóng)合現(xiàn)狀和存在的問題做了多視角分析，比較一致的觀點認(rèn)為，當(dāng)前新農(nóng)合醫(yī)療費用快速增長的根源在于醫(yī)療供給方誘導(dǎo)需求。醫(yī)療供給方誘導(dǎo)需求是醫(yī)療服務(wù)供給方利用其信息優(yōu)勢，在醫(yī)療服務(wù)過程中為實現(xiàn)自身利益最大化而采取的與需求方最優(yōu)利益不符的行為，是因醫(yī)生經(jīng)濟利益或自我保護需要所引致的超過最佳治療需要的需求[1]。Shain and Roemer通過對美國短期普通醫(yī)院的每千人病床數(shù)和每千人住院天數(shù)之間的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，兩者之間存在正相關(guān)關(guān)系，Roemer將其描述為“只要有病床，就有人來用病床”，即羅默法則[2]。此后，F(xiàn)eldstein的目標(biāo)收入模型[3]、Evans基于判斷力的負(fù)效用模型[4]、Stano的利潤最大化模型[5]就醫(yī)療供給方誘導(dǎo)需求進行了數(shù)理模型解釋。Rizzo and Blumenthal、Yip、李德玲、毛正中、干春暉、李軍山等紛紛證實醫(yī)療供給方誘導(dǎo)需求對于醫(yī)療費用增長的正向作用[6-11]。然而進一步分析不難發(fā)現(xiàn)，這種觀點僅是對新農(nóng)合醫(yī)療費用快速上漲表象的解讀，醫(yī)療供給方誘導(dǎo)需求是一種行為表示，它是各種內(nèi)外因作用的綜合結(jié)果，如果把費用上漲的責(zé)任歸于醫(yī)療機構(gòu)市場化帶來的誘導(dǎo)需求，其實并沒有抓住其深層次的原因。本文認(rèn)為，新農(nóng)合醫(yī)療費用快速上漲是由于下列原因造成的：

1.政府醫(yī)療衛(wèi)生投入不足是醫(yī)療供給方誘導(dǎo)需求的根源。市場化以后，我國醫(yī)療機構(gòu)管理體制與運行機制一直尚未理清，國家對醫(yī)療機構(gòu)的投入長期不足。目前我國政府衛(wèi)生支出占GDP比重僅為1.4%，不僅遠遠低于發(fā)達國家水平，甚至還低于泰國、越南等發(fā)展中國家[注]根據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2009》數(shù)據(jù)計算，2006年法國、德國、英國、美國以及加拿大等國家政府衛(wèi)生支出占GDP比重均超過7%，而我國周邊的泰國、越南等發(fā)展中國家這一比例也超過2%。。更嚴(yán)重的是，有限的投入也被優(yōu)先滿足城鎮(zhèn)醫(yī)療體系的需求，農(nóng)村醫(yī)療投入更是少之又少，這一點從醫(yī)療機構(gòu)收入結(jié)構(gòu)也得到反映。從表1中可以看到，不論是村衛(wèi)生室、衛(wèi)生院還是綜合醫(yī)院，業(yè)務(wù)收入均為其收入的主要來源，幾乎都占到總收入的80%以上。更值得關(guān)注的是，近年來衛(wèi)生院和村衛(wèi)生院財政補助和上級補助占其收入總額的比重還在逐年下降。不難想象，在醫(yī)療機構(gòu)市場化的背景下，政府投入不足使得追求自身經(jīng)濟利益最大化的醫(yī)療機構(gòu)具有強烈的誘導(dǎo)需求動機，醫(yī)院不得不通過自主經(jīng)營獲取運營經(jīng)費，大處方、高藥價、住院時間延長的現(xiàn)象便應(yīng)運而生。

表1 近三年我國各級醫(yī)療機構(gòu)收入結(jié)構(gòu)

數(shù)據(jù)來源：中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒。

2.按項目支付方式為醫(yī)療供給方誘導(dǎo)需求提供了便利。醫(yī)療供給方誘導(dǎo)需求的問題直指當(dāng)今醫(yī)療衛(wèi)生政策的核心，而按服務(wù)項目支付方式則為之敞開了“方便之門”[12]。按服務(wù)項目支付是指醫(yī)療需求方根據(jù)定點醫(yī)院所提供醫(yī)療服務(wù)的項目和服務(wù)量做出費用補償?shù)霓k法，屬于后付制。這種支付方式優(yōu)點是服務(wù)費用的測算比較直觀，適用范圍較廣，有利于調(diào)動醫(yī)療服務(wù)提供方的積極性；缺點在于醫(yī)院的收入與其服務(wù)量有關(guān)，因而具有誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供過度醫(yī)療服務(wù)的傾向，同時因為醫(yī)療費用由第三方事后支付，醫(yī)院與病人都不關(guān)心費用問題，加之第三方只能在事后對帳單進行審查，極大的增加管理成本，難以有效控制醫(yī)療費用的浪費。目前，我國新農(nóng)合制度基本實行按項目支付方式，這種缺乏控制力的制度缺陷間接助力于供方誘導(dǎo)需求，致使過度醫(yī)療有加劇之勢。據(jù)國外研究估計，衛(wèi)生醫(yī)療費用上漲的12%左右是由社會醫(yī)療保險機構(gòu)按服務(wù)項目補償造成的[13]。

3.監(jiān)管不到位。從目前實踐看，絕大部分地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)都由衛(wèi)生行政部門來主管。這樣的管理體制決定了經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)更容易形成合作關(guān)系，而不是監(jiān)督與被監(jiān)督的關(guān)系，也就造成了經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督無力，無法真正約束和規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為。加之，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)管理手段落后，未建立制度運行信息系統(tǒng)，經(jīng)辦機構(gòu)人員少、素質(zhì)和管理能力尚待提高，財務(wù)管理和會計制度不完善，這樣就導(dǎo)致了新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)只是作為形式上的第三方，沒有足夠的實力去監(jiān)管新農(nóng)合供需雙方。這也就不難解釋為什么一系列費用控制政策出臺后，參合農(nóng)民醫(yī)療費用依然快速增長。

綜上所述，新農(nóng)合醫(yī)療費用快速上漲的根源在于醫(yī)療供給方誘導(dǎo)需求，但其更深層的原因在于醫(yī)療服務(wù)市場結(jié)構(gòu)不健全。政府醫(yī)療衛(wèi)生投入不足，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)具有強烈的誘導(dǎo)需求動機，按項目支付方式又為這種動機打開了方便之門，加之政府相關(guān)監(jiān)管機構(gòu)的缺位和不作為，新農(nóng)合醫(yī)療費用的快速上漲難以避免。

三、新農(nóng)合費用控制機制的實證分析

理論上，新農(nóng)合費用控制機制存在諸多不足，實證數(shù)據(jù)是否支持理論分析的結(jié)論呢？本部分利用省級面板和縣級面板數(shù)據(jù)分別從供給方誘導(dǎo)需求和監(jiān)管機制對新農(nóng)合費用控制機構(gòu)進行實證分析。

(一)醫(yī)療供給方誘導(dǎo)需求：基于省級面板的羅默法則驗證

羅默法則通過驗證每千人病床數(shù)和每千人住院天數(shù)之間的正向相關(guān)關(guān)系，認(rèn)為“只要有病床，就有人來用病床”[2]，實質(zhì)上指出醫(yī)療供給方存在誘導(dǎo)需求傾向。本文實證部分遵循羅默分析框架，考察醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)護人員數(shù)量對于醫(yī)療費用、住院天數(shù)的影響，以此對我國新農(nóng)合醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)需求現(xiàn)狀進行初步判斷。

考慮到收入水平的提高和地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平都將激發(fā)醫(yī)療需求，因此，建立如下實證分析模型：

medexpdit(Day)=αi+β1bedit+β2doctit+β3rincomeit+β4rgdpit+εit

其中medexpd為人均住院費用，Day為每千農(nóng)村居民住院天數(shù)，doct是每千農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)

人員數(shù)量，bed是每千農(nóng)村居民床位數(shù)量，rgdp是人均真實GDP，rincome是農(nóng)村居民真實人均純收入，αi是與行業(yè)相關(guān)、時間無關(guān)的未觀測個體效應(yīng)。

本文面板數(shù)據(jù)來自于《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》和《中國統(tǒng)計年鑒》，包括2003—2009年31個省市區(qū)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計口徑為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

近年來，農(nóng)村居民的醫(yī)療需求得到釋放，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人均住院費用和每千農(nóng)村居民住院天數(shù)均呈現(xiàn)逐年增長趨勢。人均住院費用從2003年的110.41元增長到2009年的255.9元，每千農(nóng)村居民住院天數(shù)從2005年的78天增長到2009的181天，見圖2。

圖2 每千農(nóng)村居民住院天數(shù)、人均住院費用變動情況

表2報告了主要變量的統(tǒng)計特征和變量間的相關(guān)系數(shù)矩陣。粗略的看，人均住院費用、每千人住院天數(shù)與每千人醫(yī)護人員數(shù)量、每千人床位數(shù)、人均純收入以及人均GDP均顯著正相關(guān)。

表2 主要變量的統(tǒng)計特性和相關(guān)系數(shù)

注：人均住院費用是指住院人員產(chǎn)生住院費用的均值，每千人住院天數(shù)是指每一千位住院人員的住院時間總和，每千農(nóng)民醫(yī)護數(shù)、每千農(nóng)民床位數(shù)、人均純收入統(tǒng)計對象均是農(nóng)村居民。

進一步的散點圖分析也顯示人均住院費用與床位數(shù)、人均純收入之間正向線性相關(guān)趨勢明顯，每千人住院天數(shù)與這些變量的散點圖也初步顯示正相關(guān)關(guān)系。

圖3 人均住院費用與床位數(shù)、醫(yī)生數(shù)、人均純收入散點圖

圖4 每千農(nóng)村居民住院天數(shù)與床位數(shù)、醫(yī)生數(shù)、人均純收入散點圖

在面板數(shù)據(jù)條件下，參數(shù)估計可以通過隨機效應(yīng)和固定效應(yīng)等方法進行。通常情況下，地區(qū)固定效應(yīng)與其他解釋變量是相關(guān)的，因而隨機效應(yīng)估計相比較固定效應(yīng)估計更有可能是有偏不一致的。對于本文方程數(shù)據(jù)的Hausman Test檢驗也支持上述觀點。鑒于此，本文應(yīng)用差分固定效應(yīng)變換來消除方程中未可觀測的地區(qū)固定效應(yīng)。即：

Δmedexpdit(Day)=β1Δbedit+β2Δdoctit+β3Δrincomeit+β4Δrgdpit+εit

采用拉格朗日乘數(shù)檢驗(BP test)和Hausman Test判斷采用固定效應(yīng)模型。通過FEM，將殘差與解釋變量進行再次回歸，并未發(fā)現(xiàn)存在明顯的相關(guān)關(guān)系，因此初步判斷不存在內(nèi)生變量。利用Wooldridge test對殘差進行自相關(guān)檢驗，發(fā)現(xiàn)不存在一階自相關(guān)。估計結(jié)果如表3。

表3 固定效應(yīng)估計結(jié)果

注：***、**、*分別表示1%、5%、10%水平下顯著，括號內(nèi)為標(biāo)準(zhǔn)差。

在這部分分析中，我們首先估計醫(yī)護人員數(shù)、床位數(shù)對住院天數(shù)、住院費用的影響，估計結(jié)果在第(1)、(3)列，然后引入人均GDP變量考察上述估計的穩(wěn)健性。在每千人住院天數(shù)模型中，每千人床位數(shù)的系數(shù)顯著為正，表明“只要有病床，就有人來用病床”的現(xiàn)象也存在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；人均純收入的系數(shù)也顯著為正，說明隨著收入水平的提高，農(nóng)民的自我保健意識得到加強，長久受到壓抑的醫(yī)療需求得以釋放；每千人醫(yī)護人員數(shù)的系數(shù)顯著為負(fù)，這意味著醫(yī)護人員數(shù)量增多會降低誘導(dǎo)醫(yī)療需求動機，減少住院天數(shù)；同樣，在人均住院費用模型中，每千人床位數(shù)、人均純收入的系數(shù)均顯著為正，每千人醫(yī)護人員數(shù)的系數(shù)顯著為負(fù)，說明床位數(shù)量的增加導(dǎo)致醫(yī)療費用的顯著提高。在引入人均GDP變量之后，各變量的系數(shù)大小和顯著程度均未出現(xiàn)明顯的變化，估計結(jié)果較為穩(wěn)健?？傮w來看，實證分析在一定程度上驗證了醫(yī)療供給方誘導(dǎo)需求導(dǎo)致患者住院天數(shù)和醫(yī)療費用的提高。

(二)新農(nóng)合監(jiān)管對于費用控制的效果分析：基于江西省縣級面板數(shù)據(jù)

政府醫(yī)療衛(wèi)生投入偏低以及按項目支付方式為醫(yī)療供給方誘導(dǎo)需求提供了滋生的沃土。但是，如果監(jiān)管措施有力到位，則依然能夠抑制新農(nóng)合醫(yī)療費用的快速增長。國內(nèi)新農(nóng)合制度運行效果較好的黔江地區(qū)就得益于完善的監(jiān)管和實施機制。本部分以江西省為例，討論新農(nóng)合監(jiān)管機制在費用控制中的作用。

medexpdit=αi+β1supersisonit+β2rgdpit+β3rincomeit+εit

其中medexpd為次均住院費用，supervison為監(jiān)管人數(shù)，用每十萬農(nóng)民經(jīng)辦機構(gòu)人員數(shù)衡量，rgdp是人均真實GDP，rincome是農(nóng)村居民真實人均純收入，αi是與行業(yè)相關(guān)、時間無關(guān)的未觀測個體效應(yīng)。數(shù)據(jù)來自于《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息統(tǒng)計手冊》(2008—2010)，包括92個縣2008—2010年共276個樣本。

表4是主要變量的統(tǒng)計特性和相關(guān)系數(shù)。初略的看，次均住院費用和地方GDP水平顯著相關(guān)，而與監(jiān)管人數(shù)相關(guān)系數(shù)為負(fù)，與農(nóng)民人均純收入相關(guān)系數(shù)為正，但均不顯著。監(jiān)管人數(shù)與GDP顯著負(fù)相關(guān)，與人均純收入顯著正相關(guān)。

表4 主要變量的統(tǒng)計特性和相關(guān)系數(shù)

注：所有變量均為對數(shù)形式;***、**、*分別表示1%、5%、10%水平下顯著。

通過對散點圖的分析發(fā)現(xiàn)，每十萬人經(jīng)辦機構(gòu)人數(shù)與農(nóng)業(yè)人口的散點圖呈現(xiàn)明顯的“L”型曲線，見圖5左圖，而在經(jīng)辦機構(gòu)人數(shù)與農(nóng)業(yè)人口的散點圖中，可以發(fā)現(xiàn)農(nóng)村人口規(guī)模在20萬內(nèi)的散點分布和其他區(qū)間存在明顯差異，見圖5右圖。

圖5 監(jiān)管人數(shù)與農(nóng)村人口散點圖

對分組后變量的描述性統(tǒng)計分析證實了這種差異，見表5。由此，我們將樣本以農(nóng)村人口規(guī)模等于20萬為界分為兩組，分別進行回歸。

表5 按農(nóng)村人口規(guī)模分組后變量統(tǒng)計特性

注：所有變量均為對數(shù)形式。

采用拉格朗日乘數(shù)檢驗(BP test)和hausman test判斷采用固定效應(yīng)模型。通過FEM，將殘差與解釋變量進行再次回歸，并未發(fā)現(xiàn)存在明顯的相關(guān)關(guān)系，因此初步判斷不存在內(nèi)生變量。利用Wooldridge test對殘差進行自相關(guān)檢驗，發(fā)現(xiàn)不存在自相關(guān)。估計結(jié)果如表6。

表6 監(jiān)管人數(shù)與次均住院費用(縣級面板數(shù)據(jù)估計結(jié)果)

注：***、**、*分別表示1%、5%、10%水平下顯著。

在表6的第一列回歸中，解釋變量包括監(jiān)管人數(shù)、GDP、農(nóng)民人均純收入。估計結(jié)果顯示，GDP、農(nóng)民純收入與次均住院費用系數(shù)顯著為正，說明地區(qū)經(jīng)濟越發(fā)達、農(nóng)民收入越高，對醫(yī)療需求也越高。監(jiān)管人數(shù)系數(shù)為正，且不顯著。第二列回歸中引入監(jiān)管人數(shù)和農(nóng)民人均純收入交互變量，以反映監(jiān)管人數(shù)和農(nóng)民人均純收入之間的互相影響。如果交叉項的系數(shù)符號為正，則表明在監(jiān)管人數(shù)一定的條件下，農(nóng)民人均純收入越高越容易導(dǎo)致較高的次均住院費用。回歸(2)的估計結(jié)果表明，交叉項的系數(shù)為正，但不顯著，表明沒有明顯證據(jù)說明監(jiān)管人數(shù)對次均住院費用的效應(yīng)大小與農(nóng)民人均純收入有關(guān)。值得注意的是，監(jiān)管人數(shù)的系數(shù)在20%的水平下顯著為負(fù)。回歸(3)引入了監(jiān)管人數(shù)與GDP交互變量，但也為不顯著，監(jiān)管人數(shù)的系數(shù)在25%的水平下顯著為負(fù)。

在農(nóng)村人口大于20萬的分組中，監(jiān)管人數(shù)與次均住院費用顯著負(fù)相關(guān)，監(jiān)管人數(shù)與GDP交互變量系數(shù)為正，說明在監(jiān)管人數(shù)一定的條件下，GDP越高越容易導(dǎo)致較高的次均住院費用。在農(nóng)村人口小于20萬的分組中，除了農(nóng)民人均純收入與次均住院費用顯著正相關(guān)外，其余變量都沒有通過顯著性水平檢驗。

表4的估計表明，監(jiān)管人數(shù)和次均住院費用之間的相關(guān)性并不明顯。表5的分組統(tǒng)計顯示，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)人員規(guī)模與農(nóng)民人口規(guī)模之間沒有明顯關(guān)系，這也從側(cè)面說明新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)并沒有將管理中心放在制度的監(jiān)管。

四、 新農(nóng)合費用控制機制應(yīng)考慮的因素

以上分析說明新農(nóng)合醫(yī)療費用快速增長是由醫(yī)療供給方誘導(dǎo)需求造成的，但其深層次的原因在于費用控制機制存在著重心錯位、支付方式失效、監(jiān)管主體虛位等先天不足，新農(nóng)合費用控制模式改進需涉及支付方式、政府投入以及相關(guān)部門監(jiān)管等多個方面，是一項系統(tǒng)工程，應(yīng)理順?biāo)悸?，循序漸進。

從當(dāng)前實際情況分析，在構(gòu)造新的醫(yī)療費用控制模式時，必須注意以下幾點：

1.定點醫(yī)院和醫(yī)生位于醫(yī)藥利益鏈的最前端，是醫(yī)療供給方誘導(dǎo)需求的執(zhí)行主體，他們對患者情況最清楚，是誘導(dǎo)需求開大處方還是適當(dāng)醫(yī)療都取決于他們的態(tài)度。因此，新農(nóng)合醫(yī)療費用控制模式應(yīng)該以醫(yī)療提供方為中心，圍繞醫(yī)療供給方誘導(dǎo)需求的影響因素展開控制。

2.醫(yī)療機構(gòu)在新農(nóng)合制度中處于醫(yī)療信息壟斷地位，并且可以通過藥價、材料費用、診斷費用、床位費用、服務(wù)費用以及住院天數(shù)等多種手段影響醫(yī)療費用，直接對其醫(yī)療行為進行監(jiān)管往往難度很大，并且現(xiàn)階段新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)無論財力物力，還是人員配置都達不到有效監(jiān)管的要求。因此，對于醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管應(yīng)該轉(zhuǎn)換思路，促使醫(yī)療機構(gòu)形成自我監(jiān)管的動力，主動降低醫(yī)療過程中不合理的費用。要實現(xiàn)這一模式也并非不可能。醫(yī)療供給方誘導(dǎo)需求的內(nèi)在原因在于醫(yī)療服務(wù)提供方目標(biāo)函數(shù)和參保農(nóng)民的目標(biāo)函數(shù)不一致。在按項目支付方式制度下，醫(yī)療機構(gòu)追求自身利益最大化的手段是誘導(dǎo)過度醫(yī)療以增加收入，而這恰恰損害參保農(nóng)民的利益。事實上，醫(yī)療費用支付方式的不同選擇，例如變后付制為預(yù)付制，可以使兩者目標(biāo)函數(shù)趨于一致，即以節(jié)約醫(yī)療費用支出來實現(xiàn)利益的最大化。國內(nèi)外已有研究對于預(yù)付制能有效遏制醫(yī)療費用快速增長的觀點也已基本形成共識。

3.外部約束乏力是當(dāng)前新農(nóng)合醫(yī)療費用快速增長的主要原因之一。我們發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)較為成功的黔江模式，其顯著的費用控制效果就來自于監(jiān)管制度。仔細觀察黔江新農(nóng)合發(fā)展過程就不難看到，每一次新農(nóng)合政策改革或調(diào)整，都會出臺相應(yīng)的、嚴(yán)格的監(jiān)管和實施制度，例如按月度的住院病例抽查制、出院病人回訪制度、住院病人隨訪制度等等，這些制度構(gòu)成了一套行之有效的費用監(jiān)管制度。當(dāng)然，也要看到，現(xiàn)階段新農(nóng)合監(jiān)管乏力有體制方面的原因，也有諸如監(jiān)管部門人員素質(zhì)、財力物力等方面的硬約束，改善外部約束薄弱現(xiàn)狀也非一朝一夕能完成，需循序漸進。

因此，新農(nóng)合醫(yī)療費用控制模式的基本格局，應(yīng)該把對醫(yī)療服務(wù)提供方的約束和激勵置于中心地位，以醫(yī)療費用支付方式改革為基點，以醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療費用內(nèi)部控制，經(jīng)辦機構(gòu)強化監(jiān)管能力建設(shè)相統(tǒng)一為特征的綜合控制體系。

五、完善新農(nóng)合費用控制機制的建議

新農(nóng)合醫(yī)療費用快速增長的根源不在于醫(yī)療供給方誘導(dǎo)需求，而是其費用控制機制存在著重心錯位、支付方式失效、監(jiān)管主體虛位等先天不足。沒有制度制衡，要想在信息和權(quán)力不對等博弈中實現(xiàn)對弱勢的參合農(nóng)民的權(quán)益保護無疑是癡人說夢。在重塑新農(nóng)合費用管理機制的過程中，我們應(yīng)從機制理念、費用支付方式、監(jiān)管手段和醫(yī)療機構(gòu)管理模式等多個方面，依循費用控制內(nèi)部化、管理機構(gòu)獨立化，管理方式市場化的思路展開。

(一)費用控制中心由新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)提供方轉(zhuǎn)移

在現(xiàn)階段新農(nóng)合費用控制機制中，經(jīng)辦機構(gòu)毫無疑問處于中心位置，它需要履行較多的職責(zé)和功能，包括參保農(nóng)民費用收取、補償比確定、補償審核；對定點醫(yī)療機構(gòu)行為監(jiān)管、費用審核與控制等等。然而， 從目前情況來看，經(jīng)辦機構(gòu)是否有能力和條件擔(dān)負(fù)如此重要的職責(zé)很值得憂慮。名義上，經(jīng)辦機構(gòu)代表參保農(nóng)民的利益，實質(zhì)上卻隸屬于衛(wèi)生系統(tǒng)，機構(gòu)不獨立，沒有處罰權(quán)是它的硬傷；人員素質(zhì)不高、缺少信息化管理手段是它的軟肋；加之醫(yī)療供給方的信息壟斷地位，在這種情況下，要實現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的有效監(jiān)管幾乎是不可能完成的任務(wù)。

因此，重塑新農(nóng)合醫(yī)療費用控制機制需要調(diào)整思路，將控制中心由經(jīng)辦機構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)提供方轉(zhuǎn)移，以醫(yī)療費用支付方式的改革實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)從被動的接受經(jīng)辦機構(gòu)的費用監(jiān)管到主動進行內(nèi)部控制，在實現(xiàn)自身利益最大化的同時實現(xiàn)參保農(nóng)民的利益，達到兩者共贏。經(jīng)辦機構(gòu)工作重心則從復(fù)雜的微觀醫(yī)療行為監(jiān)管、費用控制轉(zhuǎn)向制度建設(shè)、費用總額控制等宏觀層面。

(二)醫(yī)療費用支付方式由后付制向預(yù)付制、混合制轉(zhuǎn)變

在新農(nóng)合制度中，占據(jù)信息優(yōu)勢的醫(yī)療機構(gòu)與擁有權(quán)力優(yōu)勢的管理機構(gòu)之間的委托代理博弈是核心，而聯(lián)系兩者之間的樞紐就是醫(yī)療費用的支付。實際上，不同的支付方式能顯著地影響醫(yī)療機構(gòu)和參保農(nóng)民雙方的利益，能控制新農(nóng)合制度中有限資源的流向和流量大小，是制度中利益分配的指揮棒。因此，選擇何種方式的醫(yī)療費用支付方式將直接影響到新農(nóng)合制度目標(biāo)的實現(xiàn)和長遠的發(fā)展。

目前，我國新農(nóng)合普遍實行按項目付費，屬于后付制，雖然簡便易行，但其為醫(yī)療提供方誘導(dǎo)需求提供方便，側(cè)重醫(yī)療機構(gòu)利益的實現(xiàn)，容易損害參合農(nóng)民的利益。預(yù)付制的基本思路是按照某種標(biāo)準(zhǔn)預(yù)先向醫(yī)療服務(wù)提供方支付固定數(shù)量的費用，由醫(yī)療提供方自行控制醫(yī)療過程和醫(yī)療費用支出，結(jié)余歸己，超出不補。目前比較常見的預(yù)付制包括按人頭付費、按床日付費、按病種定額付費以及總額預(yù)付制等。

不難發(fā)現(xiàn)，預(yù)付制能改變醫(yī)療機構(gòu)獲取經(jīng)濟利益的模式，在激勵醫(yī)療機構(gòu)主動控制醫(yī)療費用方面有著明顯的作用，缺點在于有可能造成醫(yī)療提供方積極性下降，出現(xiàn)減少必要醫(yī)療服務(wù)、降低服務(wù)質(zhì)量、推諉病人以及限制新技術(shù)使用等問題，同時需要制定科學(xué)的費用控制標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對管理機構(gòu)要求較高。國內(nèi)外實踐經(jīng)驗說明，預(yù)付制能一定程度上控制醫(yī)療費用的快速增長，但無論是何種預(yù)付制都無法獨立的實現(xiàn)有效的費用控制。因此，在支付方式選擇上，我們可以依據(jù)常見病、多發(fā)病和重病、疑難病將后付制和預(yù)付制結(jié)合起來實現(xiàn)混合支付方式，各取所長，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)和參合農(nóng)民的利益共贏。

在具體的支付方式選擇上，可以做如下安排：(1)常見病和多發(fā)病選擇按病種定額與總額預(yù)付制結(jié)合的支付方式。一般情況下，常見病、多發(fā)病診斷相對明確，醫(yī)療費用變動浮動有限，這種情況下應(yīng)盡量實行預(yù)付制。而在預(yù)付制的多種形式中，按病種定額付費，更符合醫(yī)藥行業(yè)臨床規(guī)律，不需要服務(wù)人群相對固定，醫(yī)療機構(gòu)操作性更強；總額預(yù)付制度能保證基金的安全，因此，兩者結(jié)合既能盡量實現(xiàn)參保農(nóng)民的利益又能保證基金運行安全。在實踐方面，美國按疾病分類預(yù)付制(DRGs-PPS)費用控制效果明顯，國內(nèi)重慶黔江的單病種限額付費為主的混合支付方式以及陜西鎮(zhèn)安的單病種定額付費為主的混合支付方式都取得了成功。(2)重病大病、疑難病選擇按服務(wù)項目付費和總額預(yù)付制相結(jié)合的支付方式。由于重病大病、疑難病不確定因素較多，使用預(yù)付制存在費用標(biāo)準(zhǔn)難以測算等問題，且預(yù)付制會降低醫(yī)療機構(gòu)積極性，阻礙其對高端技術(shù)的探索。因此，對這部分重病大病、疑難病宜采用按項目付費支付方式，并結(jié)合總額預(yù)付制保證基金安全運行。

(三)醫(yī)療費用監(jiān)管手段由依附式被動手工審核向獨立化主動信息預(yù)警系統(tǒng)過渡

有研究指出，即使實現(xiàn)預(yù)付制，也仍應(yīng)與其他相應(yīng)的監(jiān)管措施一起實施，才能達到較好的費用控制效果[14]。目前，多數(shù)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)依附于衛(wèi)生系統(tǒng)，監(jiān)管手段停留在傳統(tǒng)的對參合農(nóng)民醫(yī)療費用憑證進行手工審核，不僅需要大量人力物力，加上沒有實質(zhì)處理權(quán)，難以達到監(jiān)管的目的。重塑新農(nóng)合醫(yī)療費用監(jiān)管體系，需要從以下幾個方面進行：

(1)經(jīng)辦機構(gòu)獨立性。逐步實現(xiàn)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的分離，由衛(wèi)生系統(tǒng)主管改為市、縣政府直管，經(jīng)費由當(dāng)?shù)刎斦苯訐芸?，在人員安排上落實專職工作人員，并采取異地任職、定期輪崗制度。同時，賦予經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為的處罰權(quán)。

(2)信息化系統(tǒng)建立。從我們調(diào)研情況來看，多數(shù)管理者都認(rèn)為新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)嚴(yán)重滯后，給醫(yī)療費用審核工作帶來了極大的困難。新農(nóng)合信息系統(tǒng)應(yīng)包括醫(yī)院信息預(yù)警系統(tǒng)和經(jīng)辦機構(gòu)信息預(yù)警系統(tǒng)兩個部分。醫(yī)院信息預(yù)警系統(tǒng)主要實現(xiàn)對目錄藥品比重，藥品費用、檢查費用及勞務(wù)費用在總費用中的比例，單病種總費用是否超過定額或限額標(biāo)準(zhǔn)，住院次數(shù)的預(yù)警；經(jīng)辦機構(gòu)信息預(yù)警系統(tǒng)主要實現(xiàn)定點醫(yī)院預(yù)警項目提示，定點醫(yī)院醫(yī)療費用總額預(yù)警、參保農(nóng)民異常醫(yī)療預(yù)警、基金總額預(yù)警等。

(3)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管。在實現(xiàn)預(yù)付制為主的支付方式之后，對于醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)管應(yīng)轉(zhuǎn)向到對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管。定點醫(yī)院基于成本最小化的考慮，有可能減少必要的醫(yī)療服務(wù)項目、推諉病人、降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)制定相應(yīng)的監(jiān)管手段，例如住院病例抽查制、出院病人回訪制度、住院病人隨訪制度等，開通參保農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)投訴熱線，并采取嚴(yán)格的處罰手段，以實現(xiàn)對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控。

(四)醫(yī)療機構(gòu)管理模式由現(xiàn)行的行政式管理向重差異重競爭的市場化管理方式演變

當(dāng)前，新農(nóng)合對于醫(yī)療機構(gòu)的管理模式僵化，體現(xiàn)在幾個方面：一是定點醫(yī)院的選取通常以行政命令的方式實現(xiàn)，準(zhǔn)入政策缺少競爭；二是參保農(nóng)民補償比分級固定，市級、縣級和鄉(xiāng)級由低到高，同一級的定點醫(yī)院補償比相同，這就相當(dāng)于賦予了定點醫(yī)院的壟斷經(jīng)營地位，損害參保農(nóng)民的利益。在重塑新農(nóng)合管理模式的過程中，尤其應(yīng)注重差異化管理，通過準(zhǔn)入退出機制、差異化補償比制度實現(xiàn)同級定點醫(yī)院間，市、縣、鄉(xiāng)不同級醫(yī)療機構(gòu)間的合理競爭格局，提高參保農(nóng)民的福利水平。具體來看：(1)完善準(zhǔn)入退出機制。降低準(zhǔn)入門檻，鼓勵民營醫(yī)療機構(gòu)參與新農(nóng)合，形成公立民營的競爭格局，以公立醫(yī)院牽制民營醫(yī)院過分抬高費用的傾向，同時又通過民營醫(yī)院較高的服務(wù)效率和質(zhì)量促進公立醫(yī)院的效率和質(zhì)量的改善；建立退出機制，對違規(guī)行為多、參保農(nóng)民反應(yīng)差的醫(yī)院實行處罰，并強制其退出新農(nóng)合制度。(2)差異化補償比設(shè)計。不僅在市、縣、鄉(xiāng)實行不同的補償比，在同級定點醫(yī)院中也實行差異化的補償比，形成同級醫(yī)院的競爭態(tài)勢，以充分的競爭實現(xiàn)參保農(nóng)合利益的保護。

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