門診處方點(diǎn)評及抗菌藥物合理應(yīng)用分析

沈少林

國家衛(wèi)生部2010年2月印發(fā)了《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》，對如何有效組織開展處方點(diǎn)評、發(fā)現(xiàn)不合理處方，如何干預(yù)及應(yīng)用點(diǎn)評結(jié)果，以促進(jìn)藥物合理應(yīng)用，提高臨床藥物治療水平的持續(xù)提高，作出了具體規(guī)定。我院及時組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)文件，制定了處本院的處方點(diǎn)評制度和實(shí)施辦法，常規(guī)開展處方點(diǎn)評工作。從2010年4月份開始，我們將門、急診抗菌藥物的合理使用作為處方點(diǎn)評及干預(yù)的重點(diǎn)，進(jìn)行專項點(diǎn)評，以持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院抗菌藥物的合理使用?，F(xiàn)將處方點(diǎn)評情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料 從2010年4月份開始，每月隨機(jī)抽查4 d(每周一天)，每天200張?zhí)幏?，?011年3月份共9600張?zhí)幏健颖靖采w了門診各科室，因而具有一定的代表性。

1.2 評價方法

1.2.1 成立處方點(diǎn)評領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組 成立處方點(diǎn)評領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由主管醫(yī)療的業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任，組員由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、門診部、藥劑科、院感科和臨床科室專家參加，紀(jì)檢部門負(fù)責(zé)對此項工作的監(jiān)督檢查。

建立處方點(diǎn)評工作小組，醫(yī)院成立由臨床藥師、臨床醫(yī)師等人員組成的處方點(diǎn)評工作小組，明確每人的工作職責(zé)。醫(yī)務(wù)科主任和藥劑科主任為正副組長，臨床藥師具有豐富的臨床用藥經(jīng)驗及合理用藥知識，并具備中級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格;臨床醫(yī)師為內(nèi)科、外科、婦科、兒科和感染科醫(yī)師，具備高級醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并具有豐富的臨床經(jīng)驗。

1.2.2 制訂抗菌藥物處方評價標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)務(wù)科和藥劑科一起依據(jù)《臨床診療指南》(中華醫(yī)學(xué)會編著)、《藥物治療學(xué)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2004)285號］、《處方管理辦法》等制訂了抗菌藥物臨床應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定，并據(jù)此進(jìn)行處方點(diǎn)評，還明確規(guī)定了抗菌藥物的使用時限.急診靜脈為1 d，口服為3 d;門診靜脈為3 d，口服為7 d;如臨床遇到特殊情況需要超過規(guī)定的使用時限，必須有權(quán)威指南的支持證據(jù)，經(jīng)臨床藥師和臨床醫(yī)師探討決定。

1.2.3 處方點(diǎn)評內(nèi)容 統(tǒng)計門、急診應(yīng)用抗菌藥物的處方比率，選擇所有抗菌藥物處方，對處方的患者情況、適應(yīng)證、禁忌證、用藥種類、用法用量、聯(lián)合用藥等逐一進(jìn)行檢查，記錄不規(guī)范、不適宜和超常處方，重點(diǎn)點(diǎn)評無適應(yīng)證選擇抗菌藥物、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、超權(quán)限用藥等情況。

1.3 干預(yù)對策與措施 ①點(diǎn)評通報:一是在每月初的中層干部例會上，分管藥事管理工作的院長對不合理處方進(jìn)行通報;二是由藥劑科匯總不合理處方的各類問題，定期召集當(dāng)事醫(yī)師以及其相關(guān)科室的主任，有針對性地進(jìn)行抗菌藥物知識講座，促進(jìn)臨床醫(yī)師與臨床藥師之間的溝通，提高抗菌藥物使用的合理使用率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，共建和諧用藥氛圍。三是通過繼續(xù)教育、講課等方式對抗菌藥物的合理應(yīng)用進(jìn)行宣教，通過每季一期的院內(nèi)藥訊對點(diǎn)評分析和不合理應(yīng)用情況進(jìn)行通報。②談話警示:紀(jì)檢聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、藥劑科，逐一通知不合理處方涉及的科室，并由科室轉(zhuǎn)達(dá)醫(yī)師本人到紀(jì)檢部門談話，并請他們再次查看各自的處方，如同意醫(yī)務(wù)科、藥劑科的點(diǎn)評意見。即在表格上簽字認(rèn)可;如對點(diǎn)評意見存在疑義，當(dāng)面和醫(yī)務(wù)科、藥劑科專家探討之后，仍然堅持認(rèn)為自己用藥無誤者，可寫出申訴材料，但要注意溝通技巧和語言藝術(shù)，盡量讓當(dāng)事醫(yī)師從心理上接受并從思想上改正。③處罰整改:紀(jì)檢部門綜合專家組意見，向財務(wù)科及當(dāng)事醫(yī)師下發(fā)處罰金額的通知書并由雙方確認(rèn)簽字，即從當(dāng)事醫(yī)師當(dāng)月的獎金中扣除，同時將此情況通報醫(yī)師所在科室，責(zé)成所在科室主任督促當(dāng)事醫(yī)師改進(jìn)，并警示其他醫(yī)師遵守抗菌藥物使用規(guī)范，避免藥物的不合理應(yīng)用。

2 結(jié)果

表1 抗菌藥物使用基本情況

表2 不合理處方情況

3 討論

3.1 抗菌藥物使用基本情況 由表1看到，我院門急診抗菌藥物使用率從2010年第二季度的46%下降到2011年第一季度的38.3%，其中注射劑使用率從70.8%下降到64.0%，盡管在處方點(diǎn)評與干預(yù)下呈下降的趨勢，但仍比較高，明顯高于衛(wèi)生部規(guī)定的抗菌藥物使用率應(yīng)低于20%的要求，其中注射劑的比重也很大，與發(fā)達(dá)國家的指標(biāo)相比更存在一定的距離(發(fā)達(dá)國家抗菌藥物使用率為10%左右，注射劑使用率為0)。

3.2 不合理處方情況 由表2看到，在不合理使用使用抗菌菌藥物處方中不適宜處方所占比例較大，且改進(jìn)的難度較大，主要與臨床醫(yī)師的抗菌藥物使用的知識掌握不夠及利益趨動有關(guān)，但在不斷的干預(yù)下都得到持續(xù)改進(jìn)。具體情況如下:

3.2.1 不規(guī)范處方 ①臨床醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方。如給藥途徑選擇不當(dāng)，臨床醫(yī)師在為患者開具處方時，應(yīng)做到能口服的不肌內(nèi)注射，能肌內(nèi)注射的不靜脈輸注。而我院門診注射用抗菌藥物使用百分率較高，達(dá)70.8%～64.0%，且?guī)缀醵际庆o脈輸液。②聯(lián)合用藥原則掌握不嚴(yán)，比例也很高，達(dá)67.3% ～57.4%，其中三聯(lián)占了近50%，應(yīng)視為濫用抗菌藥物。③給藥頻次不規(guī)范，應(yīng)根據(jù)藥代學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類(除頭孢曲松外)和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者屬于時間依賴型，應(yīng)一日多次給藥，而不用加大用藥劑量。而我院臨床使用氨芐西林、阿莫西林、頭孢呋辛等進(jìn)行靜脈滴注時大多1次/d給藥，根本無法達(dá)到抗菌要求，反而容易引起耐藥菌生長。青霉素放置時間過長易分解，推薦用法是將一日用藥總量分3～4次給藥，加在0.09%氯化鈉注射液中快速滴注，不能大劑量一次給藥［1］。喹諾酮類抗生素屬于劑量依賴型，應(yīng)1次/d給予足夠劑量，而處方中有小劑量2次/d的現(xiàn)象。④急診處方有初級職稱者開具限制性使用抗菌藥物的現(xiàn)象，且使用天數(shù)超過一天。

3.2.2 不適宜處方 ①無適應(yīng)證用藥，病毒感染如普通感冒、麻疹等都是病毒導(dǎo)致的疾病。使用抗菌藥物肯定不合理，如上感選用頭孢克肟片、頭孢他美酯片、阿奇霉素、克林霉素針:門診處方中大部分上呼吸道感染是由病毒引起的，盲目大劑量的使用抗菌藥，容易引起菌群失調(diào)，促使藥物產(chǎn)生耐藥性，增加合并癥。在《抗菌藥物使用原則》中明確指出感冒不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗茵藥物。②用藥適應(yīng)證不適宜，如一般軟組織挫傷或皮外傷常規(guī)使用氨曲南;前者主要可能由葡萄球菌或鏈球菌等陽性球菌感染，使用只對陰性桿菌起作用的氨曲南，顯然選擇欠合理。例如診斷胃炎，處方埃索美拉唑鎂腸溶片+膠體果膠鉍膠囊+頭孢克肟膠囊?？褂拈T螺旋桿菌的抗菌藥物可選擇阿莫西林、呋喃唑酮、甲硝唑。慢性支氣管炎急性發(fā)作，經(jīng)常由非感染因素引起，也可由病毒(如流感病毒)或細(xì)菌感染引起，至少半數(shù)慢性支氣管炎患者長期攜帶流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌或卡他莫拉菌。這些微生物可導(dǎo)致病情急性加重，這時抗生素治療有益。醫(yī)師開具了頭孢噻肟鈉、奧硝唑、頭孢克洛三種抗生素進(jìn)行聯(lián)合使用，頭孢噻肟鈉、頭孢克洛屬于頭孢菌素的第三代、第二代藥物，顯然是重復(fù)使用抗生素，而且檔次過高;奧硝唑作為厭氧菌抗生素用于慢性支氣管炎急性發(fā)作，使用不合理。③用法用量不適宜，對于一般輕中度感染患者，有頭孢克洛緩釋片處方的用法3次/d，按照處方說明書，應(yīng)該2次/d為宜?？肆置顾刈⑸鋭┨幏?寫明1次/d，1次1.2 g。此處方為用法用量不合理處方。應(yīng)該2～3次/d，每次0.3～0.6 g。單次劑量過高.可能引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，比如呼吸抑制，引起休克，甚至死亡。④不合理聯(lián)合用藥處方。口腔疾患同時開具使用克林霉素和甲硝唑:泌尿系統(tǒng)感染同時開具使用左氧氟沙星和頭孢克肟;丹毒同時開具使用青霉素和阿奇霉素等等，這類門急診輕中度感染患者，兩藥合用，皆屬于不合理聯(lián)用。無正當(dāng)理由為同一患者開具2種以上藥理作用相同的藥物①青霉素加阿莫西林:因競爭靶位而產(chǎn)生拮抗，誘導(dǎo)耐藥菌株的產(chǎn)生，同時存在交叉耐藥性。

3.2.3 超常處方 ①無適應(yīng)證用藥。抗生素的使用與診斷不符使用抗生素指征不明確，如診斷為皮炎，蜂蜇傷等使用頭孢類抗菌藥物;如診斷痤瘡，開具了克林霉素棕櫚酸酯分散片2盒+克拉霉素緩釋片1盒。臨床診斷:上呼吸道感染，開具注射用頭孢噻肟鈉，病毒唑注射液。急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱，常見病原體為病毒，少數(shù)是細(xì)菌。大約有70% ～80% 由病毒引起，癥狀在5～7 d內(nèi)消失。醫(yī)師開具了抗病毒藥物，使用合理，但同時又開具了抗菌藥物一一頭孢噻肟鈉。頭孢噻肟鈉屬于第三代頭孢菌素類，使用抗生素?zé)o適應(yīng)證，而且檔次過高，很不合理。②無正當(dāng)理由開具高價藥。表現(xiàn)為選用藥物起點(diǎn)過高，選擇加酶抑制劑抗生素和頭孢四代抗生素。例如:診斷為咽炎，選用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉;臨床診斷:趾甲溝炎選用注射用頭孢哌酮鈉，頭孢克洛緩釋膠囊。甲溝炎是甲溝部發(fā)生的感染，致病菌常為金黃色葡萄球菌，作為首選抗生素應(yīng)該使用青霉素。處方中開具了頭孢哌酮鈉和頭孢克洛聯(lián)合使用，它們都是頭孢菌素的第三代和第二代藥物，抗菌譜相似，屬重復(fù)使用抗生素，并且抗生素的檔次過高，使用不合理。

4 處方點(diǎn)評的體會

4.1 領(lǐng)導(dǎo)必須重視。我院自從2010年4月開始實(shí)施處方點(diǎn)評制度，開始點(diǎn)評處方時，曾有一些臨床醫(yī)師私下有抱怨，醫(yī)務(wù)科、藥劑科等部門的負(fù)責(zé)人有些思想負(fù)擔(dān)，但醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)公開在大會上反復(fù)宣講，表明醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的態(tài)度和決心，使抗菌藥物處方點(diǎn)評工作得以順利開展，所以說，領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和大力支持為抗菌藥物處方點(diǎn)評工作的順利開展提供了強(qiáng)有力的保障?，F(xiàn)在處方點(diǎn)評工作已深人人心，得到了絕大多數(shù)醫(yī)師的擁護(hù)和支持。點(diǎn)評制度實(shí)施后成效顯著，抗菌藥物的使用率明顯下降，有效控制了大處方，降低了患者的醫(yī)藥費(fèi)用，不合格處方率呈下降趨勢，通過對處方的抽查和點(diǎn)評工作，規(guī)范了我院門急診處方的書寫。

4.2 制訂標(biāo)準(zhǔn)和制度，做到督查工作有章可循。處方點(diǎn)評領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組各負(fù)其責(zé)，齊抓共管，在不同的管理環(huán)節(jié)分別進(jìn)行督導(dǎo)和檢查，同時定期討論有爭議的用藥問題，及時回復(fù)臨床醫(yī)師，做到點(diǎn)評工作公開、公正、公平、權(quán)威。實(shí)踐證明，抗菌藥物合理使用必須多環(huán)節(jié)管理，只有這樣，才能建立管理抗菌藥物合理使用的長效機(jī)制。

4.3 努力做到及時處方點(diǎn)評，隨著HIS的普及和升級，我們充分應(yīng)用現(xiàn)代化工具，安裝了合理用藥軟件，并嵌入HIS。當(dāng)醫(yī)師利用HIS開具處方時，對處方自動實(shí)時審核，通過軟件對違反標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則的處方提出預(yù)警，由醫(yī)師選擇繼續(xù)執(zhí)行還是修改，可以攔截一部分不合理處方，包括禁忌證、相互作用等，減少不合理處方，從而建立了實(shí)時動態(tài)監(jiān)測、干預(yù)、制約機(jī)制。同時，每月都及時將點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行通報、兌現(xiàn)獎罰，藥劑科匯總不合理處方的各類問題，由醫(yī)務(wù)科定期召集當(dāng)事醫(yī)師以及其相關(guān)科室的主任，有針對性地進(jìn)行抗菌藥物知識講座，促進(jìn)臨床醫(yī)師與臨床藥師之間的溝通，督導(dǎo)臨床醫(yī)師不斷改進(jìn)［2］。通過強(qiáng)有力的點(diǎn)評和教育，促使臨床醫(yī)師從開始被動接受抗菌藥物知識培訓(xùn)，到現(xiàn)在主動索取藥品說明書研讀，遇到疑難問題，主動和臨床藥師商討用藥方案。全院上下形成了合理使用抗菌藥物的良好氛圍，從而達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

4.4 加強(qiáng)藥師的培訓(xùn)。藥師做好處方點(diǎn)評工作，必須不斷學(xué)習(xí)和提高。藥師在處方點(diǎn)評中，才發(fā)現(xiàn)自己欠缺很多的臨床知識，需要努力加強(qiáng)這方面的學(xué)習(xí)，比如藥師既要掌握門急診什么疾病通常由什么細(xì)菌引起，經(jīng)驗性可以使用哪些抗菌藥物治療，還要掌握本地區(qū)和本院某致病菌的耐藥趨勢，這就要求我們藥師精通細(xì)菌學(xué)、藥物學(xué)、臨床治療學(xué)等方面的知識［3］。通過不斷的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高藥師自身業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)藥師審核和點(diǎn)評處方的能力，才能為患者安全用藥保駕護(hù)航。

4.5 《處方點(diǎn)評規(guī)范》的出臺，在很大程度上解決了點(diǎn)評工作中經(jīng)常遇到的問題和困難，如統(tǒng)一了點(diǎn)評模式，細(xì)化了處方規(guī)范性的規(guī)定和藥品使用的評價標(biāo)準(zhǔn)等，對處方點(diǎn)評工作無疑是具有積極促進(jìn)作用的，但仍存在一定的問題需要在應(yīng)用中摸索和完善，如未按抗菌藥物管理規(guī)定開具處方太過籠統(tǒng)，是否首選國家基本藥物難以界定，處方的適宜性和超常處方難以判定等等。為了更好地貫徹《處方點(diǎn)評規(guī)范》，不僅需要藥師的努力，還需要醫(yī)師和護(hù)師的積極參與，通過各種手段讓醫(yī)務(wù)人員提高主觀能動意識，了解合理處方的重要性，建立醫(yī)、藥、護(hù)之間良性互補(bǔ)、合作的用藥干預(yù)制約機(jī)制，最終達(dá)到保障患者用藥安全的目的［4］。

處方點(diǎn)評，尤其抗菌藥物處方的點(diǎn)評工作，是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高藥物治療水平的重要手段。是保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)的關(guān)鍵。我院門急診抗菌藥物處方點(diǎn)評工作已開展1年多，雖說取得了初步成效。但任重道遠(yuǎn)，需要相關(guān)管理部門堅持不懈，齊心協(xié)力，把這項工作深入開展下去，不斷提高處方質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)合理用藥，真正達(dá)到處方點(diǎn)評的目的。

［1］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)．人民衛(wèi)生出版社，2007:49．

［2］劉皈陽，魏宇寧，董圣惠，等.我院門診處方評價方法及其結(jié)果分析．中國藥房，2008，19(16):1262-1264．

［3］陳世才，劉憲軍，丁全.藥師在抗菌藥物處方點(diǎn)評中的作用．首都醫(yī)藥，2009，16(4):48．

［4］彭曉燕，張信平，潘潔，姚冰.《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》的特點(diǎn)及執(zhí)行中存在難點(diǎn)的思考．實(shí)用藥物與臨床，13(6):471-473．