18例胸骨骨折的外科治療

陳志軍 梁長(zhǎng)華 王忠民 趙國(guó)昌

嚴(yán)重胸外傷一旦合并胸骨骨折，一般都比較嚴(yán)重，造成嚴(yán)重的反常呼吸，極易引起急性呼吸衰竭，危及生命［1］。2006年至2011年，我院共收治胸骨骨折患者18例，均收到了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共18例，其中男14例，女4例;年齡23～56歲，平均(44.3±1.3)歲。致傷原因:車禍傷13例，擠壓傷3例，墜落傷2例。骨折部位:胸骨體6例，胸骨柄5例，胸骨角2例，粉碎性5例;均合并肋骨骨折，連枷胸3例，肺挫裂傷8例，血胸6例，血?dú)庑?例，顱腦損傷4例。所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診。

1.2 治療方法 入院后合并多發(fā)肋骨骨折先予以胸帶加壓包扎固定，避免反常呼吸，呼吸困難，氧飽和度低者給予呼吸機(jī)輔助呼吸。合并休克者積極補(bǔ)液輸血等治療，必要時(shí)可急診行開胸手術(shù)。合并血?dú)庑卣呖珊托毓枪钦垡徊⑿g(shù)中處理。合并顱腦損傷者請(qǐng)神經(jīng)外科協(xié)助治療，其中保守治療6例，內(nèi)固定12例。胸骨手術(shù)應(yīng)在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行，根據(jù)骨折情況選擇不同手術(shù)方式。對(duì)于不合并其他臟器損傷的患者，一般采取胸正中入路，考慮合并胸內(nèi)器官損傷者采取患側(cè)前外側(cè)切口或分別處理。內(nèi)固定具體手術(shù)方法如下:全麻成功后，根據(jù)影像學(xué)定位，于骨折上方正中縱行切開皮膚，皮下，肌肉層，暴露骨折斷端上下兩個(gè)肋凹，復(fù)位后取胸骨環(huán)抱式接骨器(蘭州西脈記憶合金股份有限公司生產(chǎn))，于冰水中展開，調(diào)整好合適大小，放置于骨折處，使胸骨環(huán)抱式接骨器四個(gè)臂位于骨折上下肋凹處，用40℃ ～50℃溫生理鹽水紗布熱敷使其自然收縮，檢查骨折斷端固定良好沖洗后逐層關(guān)閉切口。術(shù)后予以抗感染等對(duì)癥治療治療，病情危重者入住監(jiān)護(hù)室。

2 結(jié)果

內(nèi)固定患者術(shù)后反常呼吸消失，疼痛明顯減輕，7例術(shù)后未帶呼吸機(jī)，5例帶呼吸機(jī)者于術(shù)后1～3 d脫離呼吸機(jī)，較早下床活動(dòng)，復(fù)查胸部CT見骨折固定良好(如圖)。保守治療組因病情較輕均未使用呼吸機(jī)，兩組均無(wú)死亡病例，因鎳鈦記憶合金材料組織相容性較好，術(shù)后不予取出。

3 討論

治療上對(duì)于單純胸骨骨折無(wú)明顯移位或者穩(wěn)定性骨折者，可以保守治療［2］。筆者認(rèn)為，對(duì)下列情況應(yīng)積極考慮手術(shù)治療:①合并連枷胸，胸壁軟化明顯。②骨折端移位明顯，對(duì)心臟等縱隔器官及大血管造成壓迫或胸內(nèi)器官損傷。③開放性胸骨骨折。④粉碎性胸骨骨折影響胸廓穩(wěn)定性。這些情況應(yīng)盡早行胸骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，這對(duì)穩(wěn)定胸廓，恢復(fù)正常呼吸運(yùn)動(dòng)及防治循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥有重要的意義［3］。本研究選擇的12例胸骨骨折手術(shù)患者均存在嚴(yán)重呼吸困難、反常呼吸符合連枷胸的3例、粉碎性骨折的5例、肺挫裂傷的8例，其中有5例患者因嚴(yán)重呼吸衰竭應(yīng)用呼吸機(jī)輔助治療。本研究應(yīng)用胸骨環(huán)抱式接骨器內(nèi)固定術(shù)均起到良好的固定效果，12例患者術(shù)后反常呼吸即刻消失，疼痛減輕明顯，呼吸功能恢復(fù)快，應(yīng)用呼吸機(jī)的時(shí)間短，明顯縮短了治療時(shí)間及住院時(shí)間，減輕了患者及其家庭的負(fù)擔(dān)。

傳統(tǒng)的胸骨固定手術(shù)一般采用鋼絲或克氏針固定，由于胸骨后為心臟及大血管等重要器官，一旦損傷后果嚴(yán)重，常增加手術(shù)難度和時(shí)間，對(duì)危重患者，尤其是老年患者極為不利。而且胸骨屬于扁骨，容易移位，固定效果較差，術(shù)后患者咳嗽容易導(dǎo)致縱行鋼絲將胸骨撕裂，容易使胸骨愈合不良，產(chǎn)生愈合延遲等嚴(yán)重不良后果［4，5］。比較兩組病例，內(nèi)固定組患者采用積極的手術(shù)治療后，穩(wěn)定了骨折斷端，消除了因斷端相互摩擦產(chǎn)生的異常活動(dòng)刺激，有效緩解了疼痛，患者較早的下床活動(dòng)，進(jìn)行有效地咳嗽功能鍛煉，促進(jìn)了肺的早日復(fù)張，更利于患者的早日恢復(fù)，并且鎳鈦記憶合金組織相容性好，避免了二次手術(shù)取出的痛苦。

目前應(yīng)用到臨床的骨折固定器有鋼板、合成樹脂、鎳鈦記憶合金等。鋼板固定比較牢靠，但是需要鉆孔，容易損傷胸骨后器官，容易發(fā)生電解反應(yīng)，且需要二次手術(shù)取鋼板;合成樹脂具有可吸收特點(diǎn)，不需要二次手術(shù)取固定物，但其固定時(shí)需插入骨髓腔內(nèi)，容易出血和感染，且固定效果不牢靠［6，7］。胸骨環(huán)抱式接骨器為一種鎳鈦記憶合金，它具有良好的組織相容性、低分子蛻變性、較強(qiáng)的抗腐蝕性和獨(dú)特的持續(xù)自加壓功能，優(yōu)于目前常用的不銹鋼材料［8，9］，較符合人體對(duì)植入物的要求。盡管目前應(yīng)用鎳鈦記憶合金在外科各領(lǐng)域都有一定的應(yīng)用，并取得了良好的效果［10］，但在治療胸骨骨折方面經(jīng)驗(yàn)尚欠缺，國(guó)內(nèi)外報(bào)道很少。本組選擇的胸骨環(huán)抱式接骨器，在處理胸骨骨折時(shí)不需要切開骨膜，利用環(huán)抱臂對(duì)骨折上下兩端肋凹的握持力來(lái)維持骨折端的穩(wěn)定，對(duì)骨膜和骨髓腔血供無(wú)干擾;固定后其有左右和上下的切應(yīng)力，故固定較為牢固;手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)操作簡(jiǎn)便快捷，不用骨鉆，盡可能減少了手術(shù)中出血，無(wú)需穿越胸骨，避免了固定損傷胸骨后臟器的可能，從而減輕了患者的痛苦，促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù);而胸骨骨折又常為多發(fā)傷的一部分，可聯(lián)合其他手術(shù)一起進(jìn)行。因此具有良好的應(yīng)用前景。

本組應(yīng)用胸骨環(huán)抱式接骨器進(jìn)行胸骨骨折固定手術(shù)12例，均起到了良好的固定效果。傳統(tǒng)的胸部外傷診斷多依靠胸部X線片，但胸骨容易與脊柱、肋骨及胸內(nèi)臟器重疊，胸骨骨折容易漏診。近年來(lái)CT骨重建成像技術(shù)減少了胸骨骨折的漏診率［11-13］，為早期治療贏得了時(shí)間。通過CT重建技術(shù)可清晰顯示固定器位置、固定效果及對(duì)周圍心肺縱隔等重要臟器的影響。

本研究提示對(duì)于合并反常呼吸及胸內(nèi)臟器損傷、血?dú)庑氐幕颊?，鎳鈦記憶合金是理想的胸骨固定材料。因鈦合金固定器在治療胸骨骨折方面開展時(shí)日較短，經(jīng)驗(yàn)欠缺，本研究后續(xù)將擴(kuò)大內(nèi)固定的病例數(shù)，同時(shí)長(zhǎng)期隨訪內(nèi)固定術(shù)后患者，對(duì)患者的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

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