深度監(jiān)護(hù)在老年患者全憑靜脈麻醉中的應(yīng)用體會

蘇利偉 梁斌 鄭恒興 趙蕊 高臻輝

麻醉深度監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展為科學(xué)合理實(shí)施麻醉提供了有效的技術(shù)手段。Narcotrend(NT)是一種新型麻醉深度監(jiān)測儀。Narcotrend(NT)已有用于麻醉監(jiān)測的報(bào)道［1］，但 Narcotrend(NT)監(jiān)測老年人麻醉深度變化的研究比較少。因此，本文旨在觀察Narcotrend(NT)麻醉深度監(jiān)測儀監(jiān)護(hù)下，全憑靜脈麻醉的老年患者術(shù)中麻醉深度的調(diào)節(jié)，從而評價其在老年患者全身麻醉期間指導(dǎo)合理用藥的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 100例ASAⅠ～Ⅱ級擇期性開腹手術(shù)的患者，年齡65～80歲，排除心肺肝腎功能損害、神經(jīng)精神疾病、聽力障礙、近期服用鎮(zhèn)靜藥、酒精和藥物濫用、過度肥胖。術(shù)前均禁食，無麻醉前用藥。隨機(jī)分為兩組:Narcotrend麻醉深度監(jiān)測組(N組即觀察組);經(jīng)驗(yàn)給藥組(E組即對照組)，每組50例，N組采用Narcotrend麻醉深度監(jiān)測給予麻醉藥，E組采用麻醉醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)判斷給予。N組連接Narcotrend(NT)麻醉深度監(jiān)測儀，用砂紙打磨患者前額、用酒精脫脂、用干紗布擦拭干凈，按照Narcotrend(NT)的標(biāo)準(zhǔn)粘貼電極片，確保皮膚電阻低于5.0 ΚΩ，各電阻間差值＜3.0 ΚΩ，以數(shù)據(jù)出現(xiàn)3 min后NT數(shù)值作為入室基礎(chǔ)值(對外界刺激無反應(yīng)數(shù)值)。

1.2 麻醉方法 入室后開放上肢靜脈，輸平衡液。進(jìn)行血壓，心電，氧飽和度，呼吸末二氧化碳濃度等檢測。以瑞芬太尼1 μg/kg、異丙酚2.5 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈誘導(dǎo)后氣管插管。根據(jù)肌松監(jiān)測狀況(CLMRIS)泵注維庫溴銨，N組采Narcotrend麻醉深度監(jiān)測下給予異丙酚和瑞芬太尼微量泵持續(xù)泵注維持麻醉;E組采用麻醉醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)判斷給予，其他輔助藥物酌情給予，兩組患者均予關(guān)腹時停止泵注維庫溴銨，縫皮時停止泵注異丙芬和瑞芬太尼。并給予芬太尼0.5 μg/kg。

1.3 觀察項(xiàng)目 入室(T1)、誘導(dǎo)即刻(T2)、插管(T3)、切皮(T4)、進(jìn)腹(T5)、探查(T6)、關(guān)腹(T7)、縫皮(T8)、意識恢復(fù)(T9)、氣管拔管(T10)、出室(T11)等11個時間點(diǎn)，觀察記錄平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏氧飽和度(SPO2)，記錄NT分級(NTS)(A=清醒;B=輕度睡眠且放松;C=深度睡眠;D=麻醉，上限;E=麻醉，下限;F=爆發(fā)抑制=平線)記錄給予降壓藥、鎮(zhèn)靜藥總量、肌松藥總量、蘇醒時間(停藥至呼之睜眼之間的時間定義為蘇醒時間)、拔管時間(停藥至拔管之間的時間定義為拔管時間)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。計(jì)量資料采用方差分析和q檢查;計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

預(yù)選100例患者納入觀察，實(shí)際參與病例92例。其中N組48例E組45例。各組患者年齡、體重及麻醉誘導(dǎo)前MAP、HR和AEPindex比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 兩組患者術(shù)中生命體征均平穩(wěn) N組較E組MAP、HR變化更為平穩(wěn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RR、SPO2比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者各時間點(diǎn)生命體征比較(± s，n=50)

表1 兩組患者各時間點(diǎn)生命體征比較(± s，n=50)

注:與 E組比較，aP＜0.05，與 T1及T2比較，bP＞0.005，cP＜0.005

2.2 兩組患者丙泊酚用量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05，降壓藥總量、肌松藥總量、鎮(zhèn)痛藥總量的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。據(jù)統(tǒng)計(jì):N組和E組:尼卡地平總量分別為(2.4±1.6)mg，(2.2±1.8)mg。丙泊酚總量分別為(575±198)mg，(610±311)mg。維庫溴銨總量mg分別為(10±2.9)mg，(12±3.6)mg。瑞芬太尼總量分別為(3.8±1.0)mg，(3.9±1.6)mg。(注:與 E組比較，P ＜0.05)。

2.3 兩組患者手術(shù)時間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組拔管時間、蘇醒時間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05。其中E組患者有1例術(shù)中知曉，2例患者術(shù)后煩躁，5例患者蘇醒延遲。據(jù)統(tǒng)計(jì):N組和E組:手術(shù)時間分別為(246±50.2)min，(252±48.8)min。拔管時間min分別為(15.0±6.8)min，(20.0±9.2)min。蘇醒時間分別為(7.5±3.0)，(12.5±7.0)。(注:與E組比較，P＜0.05)。

3 討論

隨著麻醉藥物的聯(lián)合應(yīng)用，全麻患者的麻醉深度、意識狀態(tài)常被掩蓋或難以判斷;而老年人生理功能衰退，血管彈性下降，心肌收縮力減弱，交感神經(jīng)興奮性降低，對兒茶酚胺的敏感性也減弱，心血管系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)遲鈍;神經(jīng)系統(tǒng)合成遞質(zhì)功能下降;使傳統(tǒng)臨床體征觀察判斷麻醉深度影響因素更多，意識水平變化的錯誤判斷可能會導(dǎo)致不合理用藥，增加不良事件的發(fā)生率。因此尋求客觀有效的方法預(yù)測全麻老年患者意識水平的變化將有助于保證老年患者圍術(shù)期的平穩(wěn)恢復(fù)。近年來逐漸出現(xiàn)一些先進(jìn)的麻醉深度監(jiān)測方法及技術(shù)，為合理指導(dǎo)臨床提供了便利條件。

本觀察將(narcotrend，NT)麻醉深度監(jiān)測應(yīng)用于全身麻醉，Narcotrend組患者在維持適當(dāng)?shù)腘arcotrend范圍內(nèi)適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物穩(wěn)定血流動力學(xué)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者血管活性藥物使用無顯著性差異，N組患者血壓、心率平穩(wěn)，異丙酚用量減少，而根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行麻醉維持的E組，血壓、心率波動較大，術(shù)中用藥量相對增加，出現(xiàn)了多例術(shù)畢蘇醒延遲、躁動、嗜睡、惡心嘔吐等現(xiàn)象。這些結(jié)果說明了心率和血壓在單獨(dú)判斷麻醉深度的不足，可能會造成麻醉藥物用量過多，這些結(jié)果與賴仁純等［2］人研究結(jié)果相似，N組不僅降低藥物的用量及藥物過量產(chǎn)生的不良反應(yīng)，而且能夠降低術(shù)中知曉的發(fā)生率，縮短患者在麻醉蘇醒室的停留時間，這與國內(nèi)外的一些研究［3］結(jié)論相符。

N組患者在增減異丙酚用量時，Narcotrend監(jiān)護(hù)儀提示良好的相關(guān)性，而在增減瑞芬太尼用量時，Narcotrend監(jiān)護(hù)儀不能提示其良好的相關(guān)性;在蘇醒期受額肌電信號影響防礙NT值正確顯示;提示Narcotrend監(jiān)護(hù)儀在監(jiān)護(hù)中的不足，尚需進(jìn)一步研究。

總之，Narcotrend監(jiān)測麻醉深度不僅使老年患者的麻醉過程更平穩(wěn)的同時降低麻醉藥物的用量，而且能夠降低不良事件的發(fā)生率，縮短患者在麻醉蘇醒室的停留時間，提高老年患者麻醉的安全性。

［1］kreuer S，WiLheLm W The Narcotrend monitor．Best pract Res CLin AnaesthesioL，2006，20:111．

［2］賴仁純，盧雅立，黃婉，等．Narcotrend在肝癌微波消融術(shù)中異丙酚-芬太尼全憑靜脈麻醉深度監(jiān)測的應(yīng)用．癌癥，2010，29(1):117-120．

［3］孫傳江，古妙寧，徐建設(shè)．Narcotrend監(jiān)測在七氟醚-舒芬太尼腹部手術(shù)麻醉蘇醒期的應(yīng)用．南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30(6);1379-1381．