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      肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射分期治療肩周炎的療效觀察

      2012-11-21 02:39:10盧福成苗巍付立新郄玉梅李新
      中國實(shí)用醫(yī)藥 2012年10期
      關(guān)鍵詞:肩周透明質(zhì)利多卡因

      盧福成 苗巍 付立新 郄玉梅 李新

      肩周炎是中老年人的常見病、多發(fā)病。臨床上以肩部疼痛和功能障礙為主要表現(xiàn)。治療方法多種多樣,如藥物外敷、手法按摩、神經(jīng)根阻滯麻醉、局部痛點(diǎn)封閉等,但往往收效緩慢,部分患者遺留功能障礙,給患者帶來極大痛苦,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。筆者自2003年以來,采用肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射分期治療肩周炎,療效滿意?,F(xiàn)將獲得隨訪的126例,報(bào)告如下。

      1 臨床資料

      選擇我院2003年至2008年的門診肩周炎患者126例,所有患者均符合1991年全國第二屆肩周炎學(xué)術(shù)討論會(huì)制定的肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],并除外神經(jīng)性、腫瘤性疾病所致的肩關(guān)節(jié)功能障礙。其中,男62例,女64例;年齡40~70歲,平均(5.1±5.5)歲;雙肩80例,單肩46例,其中左肩116例(39.7%),右肩90例(60.3%);急性期40例,粘連期86例;病程最短半個(gè)月,最長3年。所有患者均有不同程度的肩部酸痛感、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(ROM)受限、肌肉萎縮等。有明顯扭傷史32例(25.4%),有受風(fēng)寒史58例(46%),無特殊誘因36例(28.6%)。合并有糖尿病、骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重高血壓及心臟病等疾病者不用上述兩法治療。

      2 方法

      2.1 肩關(guān)節(jié)腔藥物注射 患者取坐位,患側(cè)上肢外展60°、前屈40°,在肩峰后外緣向下 1.5 cm 處作記號(hào)[2],5 ml注射器7號(hào)針頭吸取注射藥物:急性期:曲安奈德注射液1 ml(昆明積大制藥有限公司),2%利多卡因2 ml;粘連期:曲安奈德注射液1 ml,2%利多卡因10 ml,0.9%生理鹽水液30 ml,醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠2.5 ml(昆明貝克諾頓制藥有限公司)。確定進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后,緩慢注入藥液(粘連期先注射透明質(zhì)酸鈉2.5 ml,再注射混合液至關(guān)節(jié)囊膨脹為度)。消毒棉簽按壓針孔2 min。

      2.2 手法推拿治療 急性期:注射完畢即行手法治療,患者取坐位,醫(yī)者站在患肩后外側(cè),并囑患者充分放松患肩肌肉,然后雙手握住腕部緩慢抬高患臂至最大程度,持續(xù)約10次,繼而醫(yī)者一手握患肩前臂或腕部,一手固定于患肩前后環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)20次,最后向上拔伸10次,前屈10次。手法完畢后,囑患者功能鍛煉,1~2次/d,未愈者1周后再行第2次治療,3次為一療程。粘連期:注射完畢即行手法治療,患者取坐位或仰臥位,醫(yī)者站在患肩后外側(cè),并囑患者充分放松患肩肌肉,然后點(diǎn)按肩井、肩髎、肩髃、肩貞、天宗穴,順序使用拿、滾、揉、撥筋手法放松崗上肌、三角肌,彈撥肱二頭肌,肌肉放松后做患肢外展、上舉、內(nèi)收、前屈、后伸等運(yùn)動(dòng),最后雙手握住腕部緩慢抬高患臂至最大程度,持續(xù)約30s,其間多可聞及低脆撕裂之聲。手法完畢后,囑患者功能鍛煉,2~3次/d,未愈者1周后再行第2次治療,3次為一療程。

      2.3 療效評(píng)定指標(biāo) 選肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)功能作為評(píng)定指標(biāo)。肩部疼痛按疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分[3],肩功能按肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)定。臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):痊愈為疼痛癥狀消失,功能恢復(fù)正常;顯效為疼痛癥狀明顯減輕,功能明顯改善;好轉(zhuǎn)為疼痛癥狀有所減輕,功能部分改善;無效為疼痛癥狀及功能無改善。

      3 結(jié)果

      3.1 126 例治療前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及疼痛VAS記分比較見表1。

      3.2 由表1可以看出,126例患者內(nèi)旋、外旋、摸背及摸耳的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分治療后均較治療前有大幅度的升高,且差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;疼痛評(píng)分治療后較治療前有較大的下降,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      3.3 療效 126例中,痊愈96例(76.2%),顯效 21例(16.7%),好轉(zhuǎn)9例(7.1%)。

      表1 治療前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及疼痛VAS記分比較(±s)

      表1 治療前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及疼痛VAS記分比較(±s)

      內(nèi)旋 外旋 摸背 摸耳 疼痛治療前 31.63±6.92 23.77±6.29 22.51±4.76 33.07±6.75 6.76±0.69治療后 55.59±6.53 49.85±6.28 47.29±6.54 63.69±8.17 2.98±0.29 t值 24.713 27.501 31.191 28.246 64.241 P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

      4 討論

      肩周炎屬祖國醫(yī)學(xué)痹證范疇,乃因年老體衰,肝腎不足,氣血虧虛,外加風(fēng)寒濕諸邪乘虛而入,痹阻筋脈而成?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是肩關(guān)節(jié)周圍軟組織發(fā)生范圍廣泛的無菌性炎癥。病理改變以充血、水腫、浸潤、滲出為特點(diǎn),病理本質(zhì)在于滑囊和關(guān)節(jié)囊增厚、粘連和攣縮[5]。疼痛則是由于神經(jīng)末梢受炎性物質(zhì)刺激或機(jī)械壓迫所致,與此同時(shí)疼痛又可引起血中兒茶酚胺濃度增高,進(jìn)一步引起肌肉和血管的痙攣,加重疼痛的程度,從而形成疼痛、肌肉缺血、疼痛的惡性循環(huán)。由此可見,本病治療的關(guān)鍵在于松解肩關(guān)節(jié)周圍的粘連,要松解粘連就必須首先消除疼痛,解除肩周軟組織的無菌性炎癥。利多卡因穿透性、擴(kuò)散性強(qiáng),不但可以止痛,還能擴(kuò)張肩周血管,改善局部微循環(huán)及肩周組織的缺血狀態(tài),從而有助于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但利多卡因的療效與其濃度相關(guān),林氏[6]通過比較觀察認(rèn)為0.5%的利多卡因復(fù)合液不僅療效好,而且不良反應(yīng)少,是臨床較好的選擇,這和本組選擇的利多卡因濃度是一致的。曲安奈德注射液有較強(qiáng)的抗炎作用,消除肩周的無菌性炎癥,使關(guān)節(jié)囊內(nèi)外組織代謝正常;亦可通過減少膠原合成和膠原酶抑制物,加強(qiáng)對(duì)肩周組織增生的抑制從而有助于粘連的松解;還可通過降低毛細(xì)血管和細(xì)胞膜的通透性,消除肩周組織的水腫。兩藥合用,直達(dá)病所,可很好的消腫止痛,又能松解粘連。急性期肩周炎即可達(dá)到較好療效,有8位患者注射藥物后數(shù)分鐘即感疼痛明顯緩解或消失,肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)如常。

      透明質(zhì)酸鈉作為一種人體必需的生理物質(zhì),廣泛存在于各種組織中,如皮膚、眼玻璃體及關(guān)節(jié)滑液,是關(guān)節(jié)滑液的主要組成成分,與關(guān)節(jié)的營養(yǎng)、潤滑、保護(hù)和屏障有關(guān)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療骨性關(guān)節(jié)炎已有近30年歷史,該療法具有恢復(fù)關(guān)節(jié)腔的正常流變學(xué)狀態(tài)、增加關(guān)節(jié)液流動(dòng)、改善關(guān)節(jié)攣縮等物理作用,除可抑制軟骨基質(zhì)釋放蛋白多糖等生物因子外,還可以促進(jìn)滑膜B細(xì)胞的透明質(zhì)酸合成與分泌,其分子篩作用可消除致痛物質(zhì),從而減輕疼痛,改善關(guān)節(jié)功能。部分透明質(zhì)酸還可以進(jìn)入軟骨基質(zhì)與糖蛋白形成聚合物,有利于軟骨損傷的修復(fù)。肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)加壓注射藥液,使關(guān)節(jié)囊膨脹;透明質(zhì)酸鈉注射液在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起到潤滑作用,減少組織間的摩擦,同時(shí)發(fā)揮彈性作用,緩解疼痛,增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度;手法按摩、運(yùn)動(dòng)上肢,使肱骨頭在關(guān)節(jié)囊內(nèi)上下左右運(yùn)動(dòng),達(dá)到分解粘連、擴(kuò)張攣縮、碾平皺褶;生理鹽水起到液壓作用,可減輕松解時(shí)的滲出,有利于炎癥代謝產(chǎn)物的吸收排除。再配合利多可因、曲安奈德即達(dá)到溫經(jīng)散寒,行氣活血,解痙止痛,松解粘連、滑利關(guān)節(jié)、消炎退腫的目的。

      肩關(guān)節(jié)腔注射分期治療肩周炎具有療效好,療程短,方便易行等優(yōu)點(diǎn),值得在臨床推廣。

      [1]郭長發(fā),陳敏.肩周炎的診治與康復(fù).北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1993:36-136.

      [2]劉玉杰,王巖,王立德.實(shí)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué).人民軍醫(yī)出版社,227.

      [3]黃延壽.疼痛學(xué).西安:陜西人民教育出版社,1993:49-50.

      [4]楊樹萱.肩周炎康復(fù)體療功能評(píng)定方案.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,1993,8(1):8.

      [5]莫文,葛京華,侯寶興,等.液壓擴(kuò)張加手法治療肩周炎117例臨床報(bào)告.中國中醫(yī)骨傷科雜志,2000,8(5):48.

      [6]林斌,張立君.不同濃度利多卡因局部注射對(duì)肩周炎療效的觀察.瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002,25(4):345-346.

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