經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)治療肥厚型梗阻性心肌病的療效觀察

樊啟財(cái) 周志文 石蓓

肥厚型梗阻性心肌病，即HOCM，是一種原發(fā)性的肥厚型心肌病，以室間隔的非對(duì)稱肥厚與左心室流出道(LVOT)梗阻為主要臨床表現(xiàn)［1］。經(jīng)皮導(dǎo)管間隔心肌化學(xué)消融術(shù)(簡(jiǎn)稱PTSMA)是近年興起的一種 HOCM治療手段［2］，本文采用PTSMA對(duì)22例HOCM患者進(jìn)行治療，現(xiàn)將其治療過(guò)程及臨床療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 22例HOCM患者中男12例，女10例，平均年齡(30.5±12)歲，病程1～7年?；颊呔忻黠@的心絞痛、暈厥或其他心功能不全病史，超聲診斷顯示LVOT寬度均＜10 mm，室間隔厚度均＞15 mm，常年接受藥物治療未取得良好療效，心臟解剖結(jié)構(gòu)顯示適于手術(shù)的進(jìn)行，均在征得患者及其家屬同意后開(kāi)展手術(shù)。

1.2 方法 消融術(shù)前后均對(duì)患者行常規(guī)的冠狀動(dòng)脈造影檢查，完成造影后將右冠造影導(dǎo)管留置于主動(dòng)脈瓣上，并將6F豬尾巴導(dǎo)管送入左心室，記錄下靜息狀態(tài)中的左心室壓力與主動(dòng)脈壓力。對(duì)LVOT壓力階差測(cè)量值＞50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)且血管解剖合適的患者施行PTSMA術(shù)。術(shù)前將臨時(shí)起搏電極置于患者右心室，術(shù)中對(duì)患者心電圖與血液進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，且采用RAO15°～45°體位進(jìn)行投照，據(jù)造影分析獲得間隔支動(dòng)脈的發(fā)育大小與肥厚室間隔的關(guān)系，一般針對(duì)較粗大且支配左室流出道的第一、二間隔支動(dòng)脈進(jìn)行消融。順著引導(dǎo)管將0.014的導(dǎo)絲送至該間隔支的遠(yuǎn)端，再送入直徑在1.5～2.5 mm范圍內(nèi)的球囊到該間隔支中，以4～6個(gè)大氣壓充盈球囊試行堵塞，10～20 min后，如果LVOT壓力階差降幅到30%以下或聽(tīng)診雜音有減輕便可確定為靶血管。在確保造影劑無(wú)反流到前降支且無(wú)側(cè)支循環(huán)后，間斷勻速的將無(wú)水酒精注入球囊導(dǎo)管中心腔中，在推注前給予常規(guī)的10 mg嗎啡肌內(nèi)注射，推注速度控制在0.5～1 ml/min范圍內(nèi)?？筛鶕?jù)間隔支血管粗細(xì)情況，每次注入0.5～1 ml。病患無(wú)水酒精的注入量最少2.5 ml，最多7.5 ml，平均用量3.7 ml。術(shù)中密切關(guān)注患者的心電圖與LVOT壓力階差波動(dòng)變化情況。

在推注無(wú)水酒精時(shí)，要密切關(guān)注患者的各項(xiàng)生命體征，心電圖與LVOT壓力階差波動(dòng)等，且術(shù)中均放置臨時(shí)起搏器，術(shù)后隨訪6個(gè)月，對(duì)患者進(jìn)行心電圖與超聲心動(dòng)圖的定期復(fù)查。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后患者若心臟雜音明顯減輕，靶間隔支造影末梢無(wú)顯影，超聲心動(dòng)圖顯示肥厚室間隔出現(xiàn)萎縮，心動(dòng)功能得到改善，LVOT壓力差下降則視為手術(shù)成功。對(duì)治療前后的LVOT壓力差和平均寬度進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析，數(shù)據(jù)計(jì)量資料均運(yùn)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差模式表示，運(yùn)用配對(duì)t進(jìn)行檢驗(yàn)比較。

2 結(jié)果

本研究中22例患者均順利完成手術(shù)，閉塞靶血管8支，其中第一間隔支有7支，第二間隔支有1支，術(shù)中22例均出現(xiàn)胸痛，6例出現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯?；颊呤中g(shù)前后各項(xiàng)數(shù)據(jù)對(duì)比如下表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后各項(xiàng)情況比較()

表1 兩組患者手術(shù)前后各項(xiàng)情況比較()

注:同對(duì)照組比較，*P＜0.05;∵P＜0.05;※P＜0.05

指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后肥厚的室間隔心肌平均厚度(mm) 24.3±5.4 17.7±3.4*LVOT壓力差(mm Hg) 74.7±21.4 19.7±6.1∵LVOT平均寬度(mm) 6.5±2.4 12.3±3.6※

術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)果顯示:22例患者癥狀均得到明顯緩解，其中18例LVOT壓力差降幅達(dá)到50%，手術(shù)效果較好，另外4例降幅達(dá)到30%?；颊咝g(shù)前肥厚的室間隔心肌均變薄，術(shù)中消融術(shù)第一間隔支者有19例，消融第二間隔支者有3例，不良反應(yīng)方面，均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中出現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯患者6例。患者術(shù)后心功能均有明顯改善，運(yùn)動(dòng)耐量有明顯提高，且未出現(xiàn)其他類型的心律失常。

3 討論

HOCM是一種極為常見(jiàn)的肥厚性心肌病，以室間隔的非對(duì)稱性肥厚與LVOT梗阻為其主要臨床表現(xiàn)，普遍認(rèn)為其是一種染色體顯性遺傳疾病，若患者不進(jìn)行治療或僅接受藥物治療，其病死率較高，猝死危險(xiǎn)也較大［3，4］。

常見(jiàn)的HOCM治療方法有鈣離子拮抗劑等藥物治療手段及肥厚心肌切除、起搏器植入等外科手術(shù)治療手段。PTSMA治療是近年興起的一種創(chuàng)新療法，手術(shù)主要通過(guò)導(dǎo)管想間隔支動(dòng)脈注入無(wú)水酒精，導(dǎo)致室間隔出現(xiàn)局限性壞死，以實(shí)現(xiàn)緩解HOCM患者流出道的梗阻。

作為一種創(chuàng)傷性治療，一定要嚴(yán)格把握各種適應(yīng)證，選擇正確的靶血管，第一間隔支一般可作為靶血管的首選。術(shù)中的無(wú)水酒精推注應(yīng)該注意推注速度與劑量控制，推注過(guò)程中還一定要確保球囊位置固定良好，保證患者的安全。病患手術(shù)過(guò)程中一般會(huì)出現(xiàn)不同程度的胸痛等不良反應(yīng)，因此術(shù)前要常規(guī)肌內(nèi)注射嗎啡，確保手術(shù)的正常進(jìn)行。術(shù)后的隨訪復(fù)查工作也極為重要。

本實(shí)驗(yàn)中22例病患手術(shù)隨訪結(jié)果顯示術(shù)中化學(xué)消融均獲得顯著效果，病患在術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，各種癥狀指標(biāo)均有顯著改善，PTSMA是治療HOCM的一種有效手段，療效也已得到很多專家學(xué)者的肯定，但其遠(yuǎn)期療效的具體定論仍需開(kāi)展大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，通過(guò)長(zhǎng)期隨訪論證，不斷的進(jìn)行手術(shù)完善和改進(jìn)以提高手術(shù)的安全性和可靠性。

［1］邱茂良.經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融治療肥厚型梗阻性心肌病67例.實(shí)用診斷與治療雜志，2009，2(2):51-57.

［2］趙淑蘭.經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)治療肥厚型梗阻性心肌病的應(yīng)用.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2007，26(4):48-52.

［3］石麗華，蔣祁桂，陸暉.肥厚型梗阻性心肌病經(jīng)皮間隔心肌消融術(shù)后療效及一年隨訪結(jié)果.廣西醫(yī)學(xué)，2009，31(2):65-72.

［3］唐巍東.經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù)治療梗阻性心肌病的參考意見(jiàn).中華心血管病雜志，2010，38(1):33-38.