口腔頜面軟組織缺損應(yīng)用不同皮瓣修復(fù)臨床比較分析

李偉東

口腔頜面部暴露在外易受外傷，外傷性軟組織受損比較常見，同時又是腫物等一些疾病易發(fā)部位，如何將外傷缺損修復(fù)好，將腫物等病變擴(kuò)大切除不復(fù)發(fā)，又要保持面部原有形態(tài)及功能基本恢復(fù)正常，提高術(shù)后患者生存質(zhì)量，是目前口腔頜面外科醫(yī)生應(yīng)掌握的基本技能［1］。筆者在五年多時間內(nèi)，通過對大量口腔頜面部軟組織缺損后皮瓣的修復(fù)，深刻體會到術(shù)前選擇何種皮瓣，如何設(shè)計的重要性，現(xiàn)選取100例應(yīng)用不同軟組織缺損皮瓣修復(fù)的患者，對其術(shù)后效果予以分析論證。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 五年內(nèi)，從口腔頜面部軟組織缺損皮瓣修復(fù)的患者中選取100例，年齡跨度為10～70歲，女50例，男50例。其中外傷性缺損修復(fù)40例、良惡性腫物擴(kuò)大根治切除修復(fù)40例、皮膚病變擴(kuò)大切除修復(fù)10例、瘢痕色素性皮膚病變美容修復(fù)10例，分別選取不同種皮瓣修復(fù)，均取得較好效果。

1.2 手術(shù)方法 按照組織缺損的部位、類型、性質(zhì)等不同，選擇不同類型組織瓣進(jìn)行修復(fù)。組織瓣按隨意皮瓣、軸形皮瓣分法共選擇八種，即局部皮瓣、顳頂部皮瓣、額部皮瓣、耳后皮瓣、頸闊肌肌皮瓣、游離前臂皮瓣、胸大肌肌皮瓣及軟組織擴(kuò)張皮瓣等［2］，分別對鼻耳廓眼瞼大部缺損、額頰頸部缺損、口唇大部缺損、口腔內(nèi)各種癌變根治術(shù)、涎腺及面部皮膚癌根治術(shù)、口腔頜面巨大良性病變切除、面部大瘢痕及皮膚病變美容手術(shù)等修復(fù)，就病損病例類型選擇不同種組織瓣。組織瓣的選擇及修復(fù)部位見表1。

表1 選用組織瓣類型及修復(fù)部位(例)

2 結(jié)果

所選擇的100例皮瓣修復(fù)病例中，85例皮瓣全部成活，10例皮瓣大部成活，成活率為95%，5例皮瓣全部或大部壞死。在大部分皮瓣成活病例中，胸大肌肌皮瓣9例，游離前臂皮瓣7例;在壞死病例中，胸大肌肌皮瓣1例，游離前臂皮瓣3例。皮瓣成活而外觀效果不理想或自覺外觀欠佳要求再次手術(shù)修復(fù)者20例，均為軸型皮瓣，其中顳頂部皮瓣3例，額部皮瓣4例，耳后皮瓣3例，頸闊肌肌皮瓣5例。局部皮瓣和軟組織擴(kuò)張皮瓣均取得理想效果，外觀理想，患者自覺滿意。

3 討論

口腔頜面部因外傷或癌瘤腫物等病變根治手術(shù)切除后所造成的軟硬組織缺損，如不能及時予以修復(fù)，將會對患者生理及心理造成極大傷害。不僅對其語言、進(jìn)食、吞咽等基本生理功能造成嚴(yán)重的障礙，而且會帶來巨大的精神壓力，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量。所以，缺損組織理想的修復(fù)，一直是口腔頜面外科醫(yī)生關(guān)注的重點和難點，目前隨著顯微等醫(yī)療技術(shù)的提高，術(shù)中兼顧美容等人性醫(yī)療理念的更新，單純手術(shù)恢復(fù)缺損組織的外形已難以滿足患者的需要，盡量恢復(fù)原有狀態(tài)，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，將是口腔頜面外科醫(yī)生提高自己醫(yī)技必須掌握的重要條件，因此，術(shù)前精心選擇和設(shè)計皮瓣至關(guān)重要［3］。

皮瓣的分法是以血液供應(yīng)結(jié)合轉(zhuǎn)移方式及組成成分綜合分為:隨意型皮瓣和軸形皮瓣?？谇活M面部常用的局部皮瓣有滑行推進(jìn)皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣、交錯或插入皮瓣，常用的軸形皮瓣有顳頂部皮瓣、額部皮瓣、耳后皮瓣、頸闊肌肌皮瓣、游離前臂皮瓣、胸大肌肌皮瓣等［4］，近年又興起一種軟組織擴(kuò)張皮瓣。

所選皮瓣的優(yōu)缺點如下:

局部皮瓣又稱鄰接皮瓣，是利用缺損區(qū)周圍皮膚及軟組織的彈性、松動性和可移動性，在一定條件下重新安排局部皮膚的位置，以達(dá)到修復(fù)組織缺損的目的。局部皮瓣因色澤、厚度、柔軟度與需要修復(fù)的受區(qū)近似，且手術(shù)操作比較簡單，可以即時直接手術(shù)，手術(shù)多可一次完成，不需斷蒂，一般修復(fù)效果比較理想，因而是整形外科和口腔頜面外科最基礎(chǔ)而常用的修復(fù)方法。但因其修復(fù)的范圍和移動的距離有限，大的缺損難以修復(fù)。

顳頂部皮瓣由顳淺動靜脈供血，血運(yùn)豐富，創(chuàng)口及皮下隧道轉(zhuǎn)移方式隱蔽，適合于額頂部或鬢角較大腫物切除及外傷缺損修復(fù)、同側(cè)眼眉再造、男性上唇缺損的修復(fù)，效果理想，但因帶血管蒂較長，又要在皮下隧道鉆行，易至蒂扭轉(zhuǎn)壞死。

額部皮瓣是十分理想的可供修復(fù)頜面軟組織缺損的組織瓣，血供十分豐富，成活率高，可為部分或全部鼻缺損的理想修復(fù)皮瓣、可修復(fù)頰部缺損，可作為口腔頜面內(nèi)任何部位的缺損的修復(fù)，但在切除額瓣時，不管缺損范圍大小，均需切取全額瓣，這樣供皮區(qū)需取皮植皮，術(shù)后留有明顯植皮瘢痕，對美觀影響較大，同時皮瓣轉(zhuǎn)移需兩次手術(shù)斷蒂修復(fù)，時間長，給患者帶來較多不變，且皮瓣顏色質(zhì)地有所不同，易留下明顯瘢痕，不適合年輕人尤其是年輕女性的審美觀點。

耳后皮瓣該瓣主要含皮膚、皮下脂肪、枕肌等組織。主要用于同側(cè)腮腺癌累及皮膚根治術(shù)后的缺損，手術(shù)操作方便，成活率高。但適用范圍較局限。

頸闊肌肌皮瓣面積大、皮瓣薄、血供好，多數(shù)表面無毛發(fā)，膚色接近面部，易于切取、轉(zhuǎn)折及塑形，是口腔頜面部缺損修復(fù)較為理想的供區(qū)，適合于頰部洞穿性缺損的修復(fù)，適合修復(fù)口腔內(nèi)頰、舌和口底組織缺損，對口內(nèi)黏膜缺損尤為適用。但因頸部亦為暴露于外，亦需術(shù)后美觀，故很多年輕患者尤其為女性患者難以接受。

游離前臂皮瓣可供足夠組織量，質(zhì)地適中，血管蒂長，適宜修復(fù)口腔內(nèi)軟組織缺損，但需做動靜脈吻合，手術(shù)操作難度較大，手術(shù)時間過長，須有經(jīng)驗豐富懂顯微技術(shù)醫(yī)生來完成，這在基層醫(yī)院均難以開展，同時皮瓣因術(shù)后血運(yùn)等問題易出現(xiàn)皮瓣壞死。

胸大肌肌皮瓣有足夠的組織量，能修復(fù)口腔內(nèi)及頜面部任何部位的缺損，填塞死腔。對舌再造、頰部洞穿缺損、口底缺損效果甚好。雖然術(shù)后可能出現(xiàn)過份臃腫，但隨著肌肉的萎縮，能達(dá)到接近正常形態(tài)。但因其手術(shù)創(chuàng)傷相對較大;對年輕女性患者不太適合。且皮瓣須穿過鎖骨下，扭轉(zhuǎn)折疊易造成皮瓣血運(yùn)不佳壞死。

軟組織擴(kuò)張皮瓣擴(kuò)張缺損周圍正常皮膚及皮下組織，用擴(kuò)張的皮瓣來修復(fù)缺損組織［5］，因面部皮膚表層較薄、細(xì)致、光潔，這些特點與身體其他部位不同，用身體其他部位皮膚替代很難達(dá)到理想效果，同時面部器官多，眼睛、口唇等部位因受皮瓣旋轉(zhuǎn)牽拉易出現(xiàn)變形，而擴(kuò)張器的應(yīng)用使許多復(fù)雜而又對美觀要求比較高的手術(shù)修復(fù)成為可能。擴(kuò)張皮瓣屬局部皮瓣，易成活，但手術(shù)周期較長［6］。

口腔頜面部因其位置的特殊性，無論何種組織缺損，外科手術(shù)修復(fù)都不能回避美容問題［7］，在軟組織皮瓣修復(fù)前，如何選擇皮瓣使其切口隱蔽、外形色澤與受區(qū)接近等尤為重要。

筆者通過多年臨床經(jīng)驗，由自己總結(jié)出一套選擇皮瓣方法，即:單純口腔頜面部惡性腫物擴(kuò)大根治切除，可行帶蒂皮瓣或游離皮瓣修復(fù)，若為組織外傷缺損或其他需要擴(kuò)大切除或切除范圍較大的，最好選擇局部皮瓣修復(fù)，局部皮瓣不能修復(fù)者，可用周圍軟組織擴(kuò)張皮瓣進(jìn)行擴(kuò)張修復(fù)。當(dāng)今患者要求術(shù)后生存質(zhì)量的意識愈加強(qiáng)烈，對手術(shù)醫(yī)生的選擇和要求越加苛刻，這就使術(shù)者既要熟悉面部解剖、組織結(jié)構(gòu)特點、美學(xué)單位劃分，還要求具備良好的美學(xué)素養(yǎng)、豐富的想象力和嫻熟的操作技術(shù)，能在重建組織的同時達(dá)到美容的效果。

［1］邢新.美容與再造整形.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2009:4.

［2］王煒.整形外科學(xué).杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999:9.

［3］俞光巖.口腔頜面部腫瘤.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:6.

［4］楊志明.帶血管蒂組織瓣移位手術(shù)學(xué).成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社，2005:1.

［5］王佳琦.張力對擴(kuò)張皮瓣血運(yùn)影響的實驗研究.中國實用美容整形外科雜志，2006，10(3):169-170.

［6］于大力.應(yīng)用擴(kuò)張器修復(fù)頭面部軟組織缺損探討.中國民康醫(yī)學(xué)，2004，21(5):382-383.

［7］鄧軍.鄰近皮瓣修復(fù)面部皮膚缺損.中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2007，13(5):227-229.