減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練對缺血性卒中患者偏癱康復(fù)的影響

胡榮亮 余健敏 黎冠東 陳頌玲 賴麗萍 劉婷

缺血性卒中作為致殘率極高的一種疾病，尤其是偏癱后步行功能的障礙嚴(yán)重影響了患者回歸家庭及社會的目標(biāo)，減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練應(yīng)用于偏癱患者步行功能恢復(fù)目前國內(nèi)已有較多報道，本研究在此基礎(chǔ)上主要觀察使用減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練不同時間后觀察偏癱患者步行功能、運(yùn)動功能及日常生活能力的改善程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月至2011年6月在我院神經(jīng)康復(fù)科住院缺血性腦卒中患者65例，隨機(jī)分為治療組31例，對照組34例，其中治療組男19例，女12例;，平均年齡(62.8±7.3)歲;對照組男21例，女13例，平均年齡(61.4±8.5)歲。兩組年齡、性別、治療前FCA分、平均步速及步長、FMA、MBI統(tǒng)計學(xué)比較均無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①符合第四屆全國腦血管病會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭顱CT證實(shí)。②病程在3個月內(nèi)的穩(wěn)定性缺血性卒中。③年齡在75歲以下。④偏癱肢體Brunstrom分級≥Ⅱ級。⑤意識清晰，無明顯失語及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙及情感功能障礙，能夠按要求完成動作性指令;血壓和心率控制在正常范圍以內(nèi)。⑥一人扶助下可緩慢步行不小于5 m。

1.3 研究方法 治療組和對照組均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，每次訓(xùn)練前進(jìn)行測試，要求患者血壓和心率控制在正常范圍以內(nèi)，同時在步行訓(xùn)練過程中需定期監(jiān)測血壓和心率。治療組采用江蘇錢璟康復(fù)器材有限公司生產(chǎn)的G-JZB-02減重步態(tài)訓(xùn)練器和G-HDP-03型活動平板的組合進(jìn)行減重支持系統(tǒng)步行功能訓(xùn)練治療。整個治療過程中需保證患者正確的步態(tài)模式及步行安全性。開始治療前，需兩名物理治療師提供手法幫助從而矯正患者的步態(tài)偏差。其中1名治療師位于患者的偏癱側(cè)，訓(xùn)練患腿擺動相，在腳觸地時使足跟開始接觸地面，在擺動中期防止膝過伸，保證雙下肢支撐、擺動期時相一致及步幅對稱。另1名治療師需站在患者后面，幫助患者進(jìn)行身體重心轉(zhuǎn)移、髖伸展、骨盆旋轉(zhuǎn)，并保持患者軀干的直立。在開始進(jìn)行步行訓(xùn)練時治療師首先將減重器移向患者，使懸吊架在患者頭部正上方，并降低懸吊架高度，將患者腰臀部用固定帶束縛，調(diào)整松緊程度，使患者自我感覺舒適為宜，治療的過程中要確保固定帶左右對稱以及兩端向上用力均勻。減重重量以不超過患者體重的30% ～40%為宜，當(dāng)患者步行功能進(jìn)步后即應(yīng)盡快減少減重量，直至達(dá)到全負(fù)重?；顒悠桨宓乃俣纫曰颊吣鼙３终５牟綉B(tài)為宜，并逐漸增加速度?；颊哂?xùn)練時間從開始15 min/次逐漸增加到30 min/次，1次/d，每周5次，總計8周。

1.4 評價方法 康復(fù)治療前和治療4周、8周后分別進(jìn)行評價，由同一名康復(fù)醫(yī)師完成量表評定，評定人對訓(xùn)練情況及分組不知情。評價指標(biāo):①功能性步行量表(functional ambulation category，F(xiàn)AC)，0級:不能行走或需兩個或更多人的幫助;1級;需在1人幫助減輕重量和維持下行走;2級:需在1人連續(xù)或間斷扶持下行走;3級:需在他人監(jiān)督下行走;4級:能獨(dú)立在平地上行走，但上下樓、上下坡或在不平的地面行走需幫助;5級:能獨(dú)立在各處行走。②步行速度和步長:采用10 m步行指標(biāo)評測方法進(jìn)行測量，分別評測2次，取平均值為最終結(jié)果。③運(yùn)動功能:由簡式Fug-Meyer運(yùn)動功能量表(Fug-Meyer assessment，F(xiàn)MA)評價患者下肢運(yùn)動功能(下肢運(yùn)動總積分34分)。④基本日常生活能力:使用改良Barther指數(shù)(Modified Barther index，MBI)評估日常生活能力。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有原始數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，治療前、治療后4周及治療后8周組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

見表 1、2。

表1 兩組訓(xùn)練前后FAC評分、步行速度、步長比較(±s)

表1 兩組訓(xùn)練前后FAC評分、步行速度、步長比較(±s)

注:*表示與對照組比較P＜0.05，#表示與對照組比較P＜0.01，$表示與對照組比較P＞0.05

組別 例數(shù) 時間 FAC評分(分) 步行速度(m/min) 步長(cm)對照組 34 訓(xùn)練前2.03±0.45 28.32±19.37 38.34±9.48訓(xùn)練后4周 3.15±0.76 35.48±14.32 47.56±7.32訓(xùn)練后8周 3.44±0.43 48.78±10.35 59.27±8.64治療組 31 訓(xùn)練前 2.08±0.32$ 29.39±17.56$ 37.26±7.53$訓(xùn)練后4周 3.78±0.67* 42.35±13.27* 58.36±3.78*訓(xùn)練后8周 4.04±0.51# 59.87±15.65# 68.32±7.39#

表2 兩組訓(xùn)練前后FMA、MBI比較(±s)

表2 兩組訓(xùn)練前后FMA、MBI比較(±s)

注:*表示與對照組比較P＜0.05，#表示與對照組比較 P＜0.01，$表示與對照組比較P＞0.05

組別 例數(shù) 時間FMA BI對照組 34 訓(xùn)練前13.25±2.34 34.57±7.86訓(xùn)練后4周 16.34±2.56 56.82±8.24訓(xùn)練后8周 20.38±1.94 67.35±7.29治療組 31 訓(xùn)練前 13.89±2.19$ 33.96±8.20$訓(xùn)練后4周 19.68±1.75* 58.36±7.35$訓(xùn)練后8周 28.76±2.34# 76.35±8.05*

3 討論

運(yùn)動障礙是腦卒中后最常見的功能障礙，而就存活中患者的生存質(zhì)量而言，下肢的步行功能遠(yuǎn)較上肢功能意義更加深遠(yuǎn)，腦卒中偏癱患者的步行功能障礙嚴(yán)重影響了患者日常生活能力，改善患者的步行功能是康復(fù)訓(xùn)練的主要目標(biāo)之一。近年來應(yīng)用于康復(fù)治療領(lǐng)域，對卒中患者進(jìn)行以負(fù)重、邁步和平衡三要素相結(jié)合為特征的減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練可以有效提高患者的步行能力、運(yùn)動功能和日常生活能力［1］。

本研究結(jié)果之一顯示:使用減重支持訓(xùn)練4周后治療組FAC評分、平均步行速度、平均步長均較對照組(僅采用傳統(tǒng)的神經(jīng)促通技術(shù))明顯提高(P＜0.05)，8周后治療組上述各分值均較對照組顯著提高(P＜0.01)。分析原因如下:缺血性卒中后患側(cè)下肢肌力減弱、主動控制能力差及肌肉痙攣的出現(xiàn)，是導(dǎo)致偏癱患者不能行走、異常步態(tài)或步行穩(wěn)定性下降的主 要原因［2］，傳 統(tǒng) 的神經(jīng) 促通技 術(shù)(例如 Bobath、Brunnstrom、Rood、本體神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)等)建立在神經(jīng)生理學(xué)及神經(jīng)發(fā)育學(xué)基礎(chǔ)之上的訓(xùn)練技術(shù)，其改善步行的主要機(jī)制主要在提高癱瘓肢體的肌力、促進(jìn)正常運(yùn)動模式的建立和增加對外界多方向刺激反應(yīng)的能力，從而間接地增加下肢負(fù)重和提高步行的控制能力，但技術(shù)本身并不能直接改善步態(tài)，而且需要有較長的訓(xùn)練過程，由于在訓(xùn)練過程中往往需要上肢的配合而導(dǎo)致異常的代償性步態(tài)，進(jìn)一步影響步行功能的恢復(fù)［3］。目前國內(nèi)外研究結(jié)論一致認(rèn)為減重支持訓(xùn)練系統(tǒng)在改善步行功能的作用機(jī)制主要體現(xiàn)在:①減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練通過電腦控制減重吊帶將人體懸吊，直接減輕了步行時髖部和雙下肢的負(fù)重，可使患者在步行過程中身體重心分布趨于對稱，從而提高步行的穩(wěn)定性［4］。②減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練可以極大改善下肢各關(guān)節(jié)的活動范圍，進(jìn)而提高了步行速度和步長等步行指標(biāo)。③減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練減少了步行過程中下肢相關(guān)肌群的收縮阻力，使下肢肌力未達(dá)到3級的患者能早期下床活動進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練，這是在傳統(tǒng)的促通技術(shù)中所不能實(shí)現(xiàn)的。④減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練可緩解下肢肌張力痙攣及協(xié)同運(yùn)動等，避免和緩解由于早期負(fù)重行走帶來的不必要的下肢伸肌協(xié)同運(yùn)動和由這種異常模式導(dǎo)致的足下垂、內(nèi)翻等病理性步態(tài)［5，6］。⑤減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練模擬正常人生理步行模式，在促進(jìn)恢復(fù)正常步態(tài)、提高步行能力的同時，安全性得以極大提高，可緩解患者在治療過程中所出現(xiàn)的焦慮和恐懼心理，鼓勵了自信力，極大地提高了步行訓(xùn)練的效率［7］。

本研究另一結(jié)果顯示:訓(xùn)練4周后治療組FMA分值較對照組明顯提高(P＜0.05)，MBI兩組比較無明顯差異(P＞0.05)，8周后治療組FMA分值及MBI均較對照組明顯提高(P＜0.05)。解釋該現(xiàn)象的原因分析為:減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練早期介入偏癱患者的步行功能訓(xùn)練使尚不具備獨(dú)立步行條件的患者較早地進(jìn)行步行訓(xùn)練，類似于一種強(qiáng)制性性主動性運(yùn)動訓(xùn)練刺激了患者的脊髓步行發(fā)生器和大腦的步行中樞，激活受累大腦半球感覺和運(yùn)動區(qū)的活動［8，9］，從整體上提高患者的運(yùn)動功能。而4周時運(yùn)動功能的提高尚不能體現(xiàn)為實(shí)用性日常生活能力的改善，8周后的運(yùn)動功能的再提高使得日常生活能力的顯著提高，這也反映了步行功能只是日常生活能力發(fā)展到較高水平的一種體現(xiàn)，需要更復(fù)雜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)機(jī)制來實(shí)現(xiàn)。

［1］Hesse S，Werner C，Bardeleben A，et al.Body weight supported treadmill training after stroke.Curr Atheroscler Rep，2001，3:287-294.

［2］Trueblood PR.Partial body weight treadmill training in persons with chronic stroke.Neurorehabilitation，2001，16:141-153.

［3］Chen G，Patten C，KothariDH，et al.Gait deviations associated with post stroke hemiparesis:imp rovement during treadmill walking using weight support，speed，support stiffness，and handrail hold.Gait Posture，2005，22:57-62.

［4］勵建安.減重訓(xùn)練的研究進(jìn)展.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2002，24(12):759-761.

［5］Werner C，Von Frankenberg S，Treig T，et al.Treadmill training with partial body weight support and an electro mechanical gait trainer for restoration of gait in subacute stroke patients:a randomized crossover study.Stroke，2002，33:2895-2901.

［6］Sullivan KJ，Knowlton BJ，Dobkin BH.Step training with body weight support:effect of treadmill speed and practice paradigms on poststroke locomotor recovery.Arch Phys Med Rehabil，2002，83:683-691.

［7］Miyai I，Yagura H，Oda I，et al.Premotor cortex is involved in restoration of gait in stroke.Ann Neurol，2002，52:188-194.

［8］Suputtitada A，Yooktanan P，Rarerng Ying T.Effect of partial body weight support treadmill training in chronic stroke patients.JMed Assoc Thai，2004，87(Supp l2):107-111.

［9］Hesse S，Werner C，von Frankenberg S，et al.Treadmill training with partial body weight support after stroke.PhysMed Rehabil Clin N Am，2003，14(Supp l):111-123.