地佐辛聯(lián)合氯胺酮術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛療效觀察

楊紅梅 耿立成 李麗 魯富泰

地佐辛是一種新型的阿片受體激動-拮抗劑，鎮(zhèn)痛作用與嗎啡相當(dāng)，用于臨床麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛［1］。氯胺酮是非特異性N-甲基-D-天門冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑，對臨床急性疼痛有較好的抑制作用，與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用。本研究旨在觀察地佐辛聯(lián)合小劑量氯胺酮用于腹部手術(shù)患者PCIA(Patient controlled intravenous analgesia，PCIA)的鎮(zhèn)痛療效，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例ASAⅠ～Ⅱ級擇期全麻下行腸癌或胃癌根治術(shù)患者，年齡42～69歲，體重55～87 kg，無嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病、無神經(jīng)系統(tǒng)異常、無肝腎功能異常、無阿片類藥物應(yīng)用史、無酒精濫用史。術(shù)后PCIA?；颊唠S機分為兩組:地佐辛組(D組)、地佐辛聯(lián)合氯胺酮組(DK組)，每組20例。

1.2 麻醉方法 40例患者均采用氣管插管靜吸復(fù)合全麻。入室后開放靜脈，常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏氧飽和度、心電圖。麻醉前30 min靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，東莨菪堿0.3 mg。靜脈注射芬太尼 2 ～4 μg/kg、丙泊酚 1 ～1.5 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2～0.25 mg/kg誘導(dǎo)后氣管插管，接麻醉機機械通氣。術(shù)中采用丙泊酚、芬太尼復(fù)合七氟烷1.0～2.0%維持麻醉，間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨。術(shù)畢前1 h靜脈注射地佐辛5 mg作為術(shù)后鎮(zhèn)痛負(fù)荷量。關(guān)閉腹膜后停止吸入七氟烷，術(shù)畢前5 min停止泵注丙泊酚、芬太尼。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛配置方法 地佐辛復(fù)合氯胺酮組(DK組):地佐辛0.3 mg/kg+氯胺酮2 mg/kg+鹽酸昂丹司瓊8 mg+生理鹽水稀釋至100 ml。地佐辛組(D組):地佐辛0.6 mg/kg+鹽酸昂丹司瓊8 mg+生理鹽水稀釋至100 ml。均采用福尼亞自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵泵注速度2 ml/h，PCIA 0.5 ml，鎖定時間15 min。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后 3、6、12、24、48 h視覺模擬評分(VAS):0分為無痛，10分為難以忍受的劇痛;鎮(zhèn)痛效果＜3分為良好，3～5分為基本滿意，＞5分為差;鎮(zhèn)靜程度評分(Ramsay):1分為煩躁，2分為合作，3分為嗜睡，4分為入睡能喚醒，5分為對喚醒反應(yīng)遲鈍，6分為不能喚醒;2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。記錄各時間點相應(yīng)評分，有無惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、尿潴留、皮膚瘙癢、呼吸抑制(RR＜10次/min或SPO2＜90%)等不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果 術(shù)后各觀察時間點的VAS評分，兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表1。

2.2 Ramsay評分 兩組術(shù)后3、6、12 h D組Ramsay評分明顯高于DK組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)詳見表2。

2.3 不良反應(yīng) 術(shù)后48 h內(nèi)記錄發(fā)生惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)的例數(shù)。DK組惡心嘔吐3例、嗜睡4例，D組分別為5例、7例，DK組明顯低于D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，D組有呼吸抑制1例，與DK組0例相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表3。

表1 2組患者術(shù)后各時點VAS評分比較(x ± s，n=20)

表2 2組患者術(shù)后各時點Ramsay評分比較(±s，n=20)

表2 2組患者術(shù)后各時點Ramsay評分比較(±s，n=20)

注:與D組相比，①P＜0.05

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表3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況［(例，%)，n=20)］

3 討論

術(shù)后疼痛不僅會對患者產(chǎn)生多種不良影響，而且還能增強免疫系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致傷口愈合延遲，住院時間延長，因此緩解術(shù)后疼痛是患者及臨床醫(yī)師的共同愿望。良好的PCIA可緩解疼痛，提高生活質(zhì)量;減少患者體內(nèi)兒茶酚胺和其他應(yīng)激性激素的釋放，從而降低術(shù)后并發(fā)癥和病死率［2］。隨著對PCIA的深入研究，現(xiàn)用于臨床的藥物配方不斷增多。由于目前經(jīng)典的嗎啡類鎮(zhèn)痛藥雖鎮(zhèn)痛效果較好，但具有成癮性、呼吸抑制和較多不良反應(yīng)［3］。本研究觀察地佐辛聯(lián)合小劑量氯胺酮用于腹部手術(shù)PCIA的效果。

地佐辛為人工合成的混合型阿片受體激動-拮抗劑，地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，主要激動κ受體，對μ受體有部分拮抗作用，不產(chǎn)生典型的μ受體依賴［4］，因此可使胃腸平滑肌松弛，減少惡心嘔吐的發(fā)生率，同時地佐辛對δ受體活性較弱，不會產(chǎn)生煩躁焦慮感。其鎮(zhèn)痛效力與嗎啡相當(dāng)，是哌替啶的5～9倍。其呼吸抑制作用明顯低于嗎啡和芬太尼，但單獨應(yīng)用地佐辛PCIA，容易產(chǎn)生頭暈、嗜睡，且增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

氯胺酮屬苯環(huán)己哌啶類，是目前發(fā)現(xiàn)的唯一非巴比妥類具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥［5］。氯胺酮可作用于多種受體包括煙堿受體和毒蕈堿樣受體。氯胺酮阻滯外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鈉通道，并與δ、μ、κ阿片受體相互作用及與單胺類和電壓敏感Ca2+通道相互作用。所有這些作用在氯胺酮的臨床特性中起十分重要作用。氯胺酮產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的血藥濃度遠低于意識消失所需濃度，亞麻醉劑量氯胺酮即可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［6］。小劑量氯胺酮單獨經(jīng)靜脈、皮下注射和肌內(nèi)注射作為鎮(zhèn)痛藥可明顯減輕術(shù)后疼痛;可增強阿片類藥、局麻藥和其他藥物的鎮(zhèn)痛作用;在平衡鎮(zhèn)痛中具有重要作用［7］。

本研究將地佐辛與氯胺酮聯(lián)合應(yīng)用于PCIA，與地佐辛組相比，地佐辛的用量減半，但鎮(zhèn)痛效果無顯著差異，這可能與氯胺酮對內(nèi)臟痛有較好的抑制作用有關(guān)。在手術(shù)后的12 h內(nèi)，由于手術(shù)的創(chuàng)傷，內(nèi)臟的傷害性信息不斷傳入產(chǎn)生了內(nèi)臟痛，而氯胺酮恰好抑制了這一過程［8］。DK組惡心嘔吐、嗜睡的發(fā)生例數(shù)低于D組，可能與地佐辛用量減少有關(guān)。

綜上，地佐辛與氯胺酮聯(lián)合應(yīng)用于腹部手術(shù)PCIA，鎮(zhèn)痛效果確切可靠，而且可減少地佐辛的用量，使單獨應(yīng)用地佐辛的不良反應(yīng)降低，同時減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，可用于臨床PCIA。

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