鉗刮術(shù)引產(chǎn)致宮頸腫瘤出血死亡1例

段祎杰，李 志，李上勛，王 昊，邢景軍，周亦武

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，湖北 武漢 430030；2.宜昌市公安局刑偵支隊(duì)，湖北 宜昌 443003）

鉗刮術(shù)引產(chǎn)致宮頸腫瘤出血死亡1例

段祎杰1，李 志2，李上勛1，王 昊1，邢景軍1，周亦武1

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，湖北 武漢 430030；2.宜昌市公安局刑偵支隊(duì)，湖北 宜昌 443003）

法醫(yī)病理學(xué)；休克，出血性；宮頸腫瘤；引產(chǎn)

1 案 例

1.1 臨床資料

某女，35歲，因“孕30+2周，陰道流水1 d余”入住某醫(yī)院，陰道流水量多、色清，伴下腹不規(guī)則痛，產(chǎn)檢宮頸邊緣可及大小不等結(jié)節(jié)、質(zhì)脆。入院診斷：孕 4產(chǎn) 1，孕 30+2周宮內(nèi)妊娠；胎膜早破；先兆早產(chǎn)；臍帶脫垂；慢性宮頸炎？查體：BP 13.3/8.00 kPa（100/60 mmHg）。B超提示胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育受限。次日未聞及胎心音而放棄保胎。第3天給予催產(chǎn)素靜脈滴注，于宮口開大4.0 cm后行鉗刮術(shù)引產(chǎn)，術(shù)中該女突發(fā)抽搐及意識(shí)喪失，鉗刮出一死嬰，出血量約300mL。當(dāng)晚21：00陰道出血約150mL。21：50出現(xiàn)煩躁、嗜睡，BP 8.00/4.00 kPa（60/30 mmHg），HR 60次/min。第4天凌晨00：25出現(xiàn)神志不清，BP 10.7/5.33 kPa（80/40 mmHg），HR 135次/min，陰道出血2000mL。在全麻下行全子宮切除術(shù)。術(shù)后陰道仍大量出血，并逐漸出現(xiàn)尿量減少、全身水腫、血壓持續(xù)性降低，于17h后行剖腹探查術(shù)，見腹腔內(nèi)約1500mL暗紅色積血，腹腔內(nèi)棉墊填塞止血。至當(dāng)日19：00陰道出血共1100mL，盆腔引流量2400mL。凝血功能檢查結(jié)果PT 25.6 s、APTT 130.8 s、Fg 1.368 g/L、TT 30.4s，提示凝血功能障礙。第6天凌晨突發(fā)心搏、呼吸停止，搶救1h后宣布臨床死亡。死亡診斷：（1）急性腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）；（2）孕4產(chǎn)2，孕30+2周死胎引產(chǎn)，胎膜早破、臍帶脫垂；（3）產(chǎn)后大出血，失血性休克，感染性休克。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

死者全身水腫顯著，皮膚散在多發(fā)性點(diǎn)狀出血。左頂枕部、右枕部薄層硬膜下出血，左額上回小片狀蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦水腫，質(zhì)量1360g。會(huì)厭、喉頭黏膜、甲狀腺外膜、心外膜、大網(wǎng)膜及雙腎被膜下多發(fā)性點(diǎn)、片狀出血，胸腔內(nèi)見淡紅色血性液體。腹部切口皮下組織出血明顯。鏡下見全身各器官或組織血管空虛呈貧血狀，腦、心、肺、肝、腎等器官毛細(xì)血管內(nèi)透明血栓形成（圖1）；肺泡壁、脾小體、腎上腺皮質(zhì)、胃腸漿膜層大量纖維素滲出，腎近曲小管部分上皮細(xì)胞呈凝固性壞死，腎小管見顆粒管型、細(xì)胞管型及蛋白管型。手術(shù)切除的子宮質(zhì)量500g，宮頸見8.5cm× 4.5cm黏膜出血（圖2），鏡下見宮頸部分上皮細(xì)胞排列不整齊，細(xì)胞形態(tài)不一，呈重度非典型增生，部分細(xì)胞為異型增生的腫瘤細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞呈巢狀并浸潤(rùn)肌層（圖3），核分裂及病理性核分裂象多見（圖4），間質(zhì)見大量新生或畸形小血管，單核、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)明顯，黏膜層及黏膜下層多發(fā)片狀出血，單核、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，部分血管見透明血栓，部分細(xì)小動(dòng)脈管壁呈纖維素樣壞死。陰道壁可見腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)生長(zhǎng)。

病理診斷：宮頸低分化鱗癌并浸潤(rùn)子宮壁及陰道；產(chǎn)后大出血繼發(fā)急性失血性休克，DIC；急性化膿性子宮內(nèi)膜炎；重度腦水腫、肺水腫、肝多發(fā)性梗死；腎近曲小管上皮細(xì)胞凝固性壞死；胎死宮內(nèi)，鉗刮引產(chǎn)術(shù)后；全子宮切除術(shù)及剖腹探查術(shù)后。

圖1 腎小球透明血栓形成 HE×200

圖2 宮頸黏膜出血；圖3宮頸內(nèi)口異型增生的腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)肌層 HE×100；圖4宮頸內(nèi)口上皮細(xì)胞病理性核分裂象 HE×400

2 討 論

宮頸腫瘤（cervical cancer）是最常見的女性生殖系統(tǒng)腫瘤。近年來，隨著宮頸腫瘤發(fā)病的年輕化趨勢(shì)，育齡婦女罹患宮頸腫瘤增多，妊娠合并宮頸腫瘤也越來越常見，但因漏診并采用錯(cuò)誤方法引產(chǎn)，導(dǎo)致刮破宮頸腫瘤組織出血致死亡的案例尚不多見。本例死者在鉗刮術(shù)引產(chǎn)死胎過程中突發(fā)抽搐及意識(shí)喪失，首先考慮羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）及產(chǎn)時(shí)子癇的可能。其中AFE是極其嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，為孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，發(fā)生率為1/80000~1/8000，死亡率高達(dá)80%以上[1]。但本例在引產(chǎn)術(shù)中未出現(xiàn)急性心肺功能衰竭等AFE典型癥狀，且在對(duì)肺及其他各器官的病理切片檢查中均未見羊水成分，無法認(rèn)定存在AFE。本例死者入院后無蛋白尿，查體BP僅為13.3/8.00kPa（100/60mmHg），子癇診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]為BP高于18.7/12.0kPa（140/90mmHg），蛋白尿≥300mg/24h或定性試驗(yàn)陽(yáng)性，因此亦可排除產(chǎn)時(shí)子癇的可能。對(duì)死者手術(shù)切除的子宮進(jìn)行法醫(yī)病理檢驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸黏膜大片狀出血，后經(jīng)組織病理學(xué)檢驗(yàn)證實(shí)為宮頸低分化鱗癌。提示本例死者鉗刮術(shù)中突發(fā)抽搐及意識(shí)喪失與鉗刮術(shù)直接傷及宮頸腫瘤組織有關(guān)。

妊娠合并宮頸腫瘤的發(fā)病率約為1/5000～1/1000，其中約3%的宮頸腫瘤在妊娠期間被發(fā)現(xiàn)[3]。最常見的宮頸腫瘤為鱗癌，占80%以上，其次為腺癌。按照大體形態(tài)及生長(zhǎng)方式，宮頸鱗癌分為外生型、內(nèi)生型、潰瘍型和頸管型；按組織病理學(xué)分類，以大細(xì)胞角化型、大細(xì)胞非角化型和小細(xì)胞型最常見。妊娠合并宮頸腫瘤患者的癥狀和體征與病變的分期、大小及侵犯范圍有關(guān)。多數(shù)FIGOⅠ期的患者沒有任何癥狀，或僅表現(xiàn)為異常的陰道出血（大部分為性交后）、排液及下腹鈍痛等，這些癥狀容易與一些病理性妊娠的癥狀混淆，易誤診為先兆流產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早剝等而延誤診斷及治療時(shí)機(jī)。流行病學(xué)調(diào)查表明，妊娠合并宮頸腫瘤患者因不適而就診的時(shí)間平均為孕期4.5個(gè)月[4]。本例患者在孕30周僅表現(xiàn)出胎膜早破、先兆早產(chǎn)癥狀，未見與宮頸腫瘤相關(guān)的癥狀，符合妊娠合并宮頸腫瘤的臨床特點(diǎn)。因其宮頸腫瘤大體形態(tài)為頸管型，肉眼檢查宮頸黏膜表面未見明顯病變，導(dǎo)致漏診。未行宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查也使其錯(cuò)失早期診斷的機(jī)會(huì)。對(duì)于晚期妊娠要求終止妊娠者，宮頸浸潤(rùn)腫瘤是引產(chǎn)術(shù)的絕對(duì)禁忌證之一[5]。本例宮頸腫瘤已侵犯陰道壁，屬FIGOⅡ期。Ⅱ期合并中、晚期妊娠者，按照臨床診療常規(guī)應(yīng)首選剖宮術(shù)取胎，避免經(jīng)陰道引產(chǎn)可能導(dǎo)致的腫瘤淋巴道及血道轉(zhuǎn)移、大量出血、產(chǎn)道梗阻、宮頸撕裂、腫瘤細(xì)胞種植生長(zhǎng)等[6]。而鉗刮術(shù)屬早期妊娠終止術(shù)，一般適用于孕11~14周要求中止妊娠者[5]。本例死者入院時(shí)已孕30+2周，屬于晚期妊娠，選擇鉗刮術(shù)取出死胎是不恰當(dāng)?shù)摹m頸腫瘤組織損傷可導(dǎo)致大量組織因子及腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，在胎死宮內(nèi)基礎(chǔ)上，發(fā)生DIC，導(dǎo)致不可控制的產(chǎn)后大出血及失血性休克，最終因多器官功能衰竭而死亡。本例患者在診療過程中，醫(yī)方存在漏診宮頸浸潤(rùn)腫瘤、治療方式選擇不當(dāng)?shù)氖д`。

引產(chǎn)術(shù)后出血或子宮切除術(shù)后死亡的病例，法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）全面檢查子宮，注意是否有胎盤殘留、胎盤植入、產(chǎn)道損傷、子宮破裂及宮頸病變等；（2）如果子宮（或其他器官）已被手術(shù)切除，應(yīng)當(dāng)提取并進(jìn)行病理學(xué)檢驗(yàn)，從而避免漏診或誤判死因；（3）尸檢時(shí)應(yīng)注意羊水栓塞、空氣栓塞死亡的可能；（4）盡可能全面掌握臨床資料，特別是手術(shù)記錄，以便全面了解臨床診療過程，避免分析時(shí)有失偏頗。

[1]莊依亮.現(xiàn)代產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京：科學(xué)出版社，2009：806.

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[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床技術(shù)操作規(guī)范（婦產(chǎn)科分冊(cè)）[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：173.

[6]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：29.

2012-02-09）

（本文編輯：張建華）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2012.04.020

1004-5619（2012）04-0312-03

段祎杰（1986—），男，湖北武漢人，博士研究生，主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究；E-mail：gerichtsarzt@gmail.com

周亦武，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)及法醫(yī)毒理學(xué)研究；E-mail：yiwuhedi@sina.com