馬慶寧 周國萍
自制宮腔水囊壓迫治療產(chǎn)后出血在基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診中的應(yīng)用研究*
馬慶寧①周國萍①
目的:探討自制宮腔水囊壓迫治療產(chǎn)后出血在基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診中的應(yīng)用研究。方法:選擇2009年10月-2012年4月玉林市第一人民醫(yī)院出診基層醫(yī)院(包括縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦38例作為研究對象,經(jīng)按摩子宮、應(yīng)用子宮收縮劑等常規(guī)處理方法后,仍有陰道大量出血或有大出血傾向,轉(zhuǎn)診前行自制宮腔水囊壓迫止血治療,研究治療后陰道流血情況。結(jié)果:38例產(chǎn)婦應(yīng)用自制宮腔水囊壓迫止血,陰道流血量立即明顯減少。12~24 h取出水囊,38例均未再次發(fā)生大出血,止血率100%。無死亡、感染情況。結(jié)論:自制宮腔水囊壓迫治療產(chǎn)后出血效果佳、止血迅速、操作簡便、容易掌握,留置時間短,并發(fā)癥少,可作為基層醫(yī)院產(chǎn)后出血產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診前的常規(guī)處理。
自制宮腔水囊; 產(chǎn)后出血; 基層醫(yī)院; 轉(zhuǎn)診
產(chǎn)后出血是分娩期嚴重的并發(fā)癥,為產(chǎn)婦重要的死亡原因之一,在我國居首位[1],嚴重威脅著產(chǎn)婦的生命。尤其是在基層醫(yī)院,由于人員配備、技術(shù)設(shè)備、藥品儲備、血制品儲備等綜合條件有限,產(chǎn)后出血產(chǎn)婦往往得不到及時救治,而錯過治療最佳時間,待到上級醫(yī)院醫(yī)生支援到達時,產(chǎn)婦多已處于瀕危狀態(tài),救治非常困難。因此,創(chuàng)新一種快捷、簡便、有效、適宜的止血方法,作為基層醫(yī)院的產(chǎn)后出血產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診前的止血措施,成為能否成功救治危重產(chǎn)婦的關(guān)鍵。本文對38例基層醫(yī)院(包括縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦在轉(zhuǎn)診前應(yīng)用自制宮腔水囊壓迫止血,取得滿意效果,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 收集2009年10月-2012年4月玉林市第一人民醫(yī)院出診基層醫(yī)院(包括縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦38例作為研究對象,經(jīng)常規(guī)按摩子宮,應(yīng)用宮縮藥物等方法處理無效后(產(chǎn)后出血量估計500~1500 ml)均采用自制宮腔水囊壓迫法止血。
1.2 自制宮腔水囊放置指征 適應(yīng)證為在基層醫(yī)院(包括縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)陰道分娩后發(fā)生產(chǎn)后出血,經(jīng)按摩子宮、應(yīng)用子宮收縮劑等常規(guī)方法處理后,仍有出血傾向,或出血量達到500 ml。禁忌證為胎盤植入,子宮破裂及產(chǎn)道裂傷。
1.3 止血方法
1.3.1 自制宮腔水囊制作方法 基層醫(yī)院(包括縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)通常不常規(guī)準備自制宮腔水囊備用,一旦發(fā)生產(chǎn)后出血,可現(xiàn)場緊急自制自制宮腔水囊。無菌醫(yī)用橡膠手套1只,硅膠導(dǎo)尿管一根。用7號雙絲線結(jié)扎無菌手套五個手指根部處,將無菌手套翻轉(zhuǎn)后放入硅膠導(dǎo)尿管一根,再用7號雙絲線扎緊手套碗口處(距手套腕口邊緣2 cm),固定導(dǎo)尿管。此種制作方法可在緊急狀況下現(xiàn)場制備,現(xiàn)場應(yīng)用。1.3.2 自制宮腔水囊放置方法 產(chǎn)婦取膀胱截石位(可在產(chǎn)床,緊急情況下可在床旁),窺陰器或陰道拉鉤暴露宮頸,用卵圓鉗將現(xiàn)場制作的自制宮腔水囊緩慢送入宮腔底部,注入常溫生理鹽水500~1000 ml。以宮底無升高、產(chǎn)婦無腹痛、腹脹等不適為標準。硅膠導(dǎo)尿管末端對折用7號雙絲線扎緊(以不漏水為準),取小紗布1~2塊以碘伏浸濕,包繞硅膠導(dǎo)尿管末端對折部分并放置陰道內(nèi)。操作完畢后,觀察陰道有無繼續(xù)出血。
1.3.3 一般治療 放置自制宮腔水囊后嚴密觀察生命體征、宮底高度、子宮出血情況。常規(guī)應(yīng)用足量廣譜抗生素3~5 d預(yù)防感染,抗休克治療,靜脈滴注宮縮劑、止血劑,糾正貧血,保持外陰清潔。
1.3.4 自制宮腔水囊取出方法 自制宮腔水囊留置12 h后,如果出血少,可取出自制宮腔水囊,最晚24 h取出水囊。筆者建議在產(chǎn)房操作,若產(chǎn)婦病情不允許可在床邊操作,取膀胱截石位,建立靜脈通道,備血,做好髂內(nèi)動脈或子宮動脈造影栓塞術(shù)以及子宮切除術(shù)準備。每10~15 min自水囊抽水30~50 ml,觀察5~10 min,出血量小于10 ml,可按上述方法逐漸抽水直至取出水囊,整個取出水囊過程不小于30 min。如出血量10~20 ml,觀察30 min后如無出血可繼續(xù)抽水。如出血量大于20 ml,可立即注水30~50 ml,觀察1 h后無繼續(xù)出血,可再繼續(xù)抽水,直至水囊取出。
1.4 觀察指標 (1)放置自制宮腔水囊所需時間:從開始放置水囊至注水完畢所需時間。(2)顯效時間:從注水完畢后至陰道流血明顯減少所需時間。(3)轉(zhuǎn)診過程中1、2 h陰道流血量。(4)自制宮腔水囊取出過程中陰道流血量。(5)自制宮腔水囊在體內(nèi)留置時間。(6)取出自制宮腔水囊后24 h陰道流血量。(7)感染情況。(8)住院時間。
1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 所有統(tǒng)計學(xué)分析均應(yīng)用SPSS 16.0軟件處理。計量資料的探索性統(tǒng)計分析用(±s)表示,最小值(Min),最大值(Max),95%可信區(qū)間(95%CI),偏度系數(shù)(Skewness),峰度系數(shù)(Kurtosis)表示。
38例陰道分娩后發(fā)生產(chǎn)后大出血病例,其中子宮收縮乏力性出血28例(73.7%),邊緣性前置胎盤子宮下段收縮欠佳所致出血8例(21.0%),胎盤早剝所致彌漫性出血2例(5.3%)。估計出血量達500 ml,即行自制宮腔水囊壓迫止血。放置水囊所需時間,顯效時間,轉(zhuǎn)診過程中1、2 h陰道流血量,取出水囊過程出血量,留置水囊時間,取出水囊24 h陰道流血量,感染情況,統(tǒng)計分析見表1(收集血量采取稱重法,血液比重為1.05 g=1 ml)。無一例再次大出血、死亡、繼發(fā)感染。
表1 自制宮腔水囊療效觀察表
胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道流血量超過500 ml,稱為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血是分娩期嚴重的并發(fā)癥,是產(chǎn)婦四大死亡原因之首[1]。產(chǎn)后出血的發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%~3%,由于測量和收集血量的主觀因素較大,實際發(fā)生率更高[1]?;鶎俞t(yī)院(包括縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)孕產(chǎn)婦多為農(nóng)村婦女,發(fā)生產(chǎn)后出血常見的原因為子宮收縮乏力[2](本文引起產(chǎn)后出血原因為子宮收縮乏力的占73.7%)。子宮收縮乏力止血的治療通常是按摩子宮止血、宮縮劑止血、葡萄糖酸鈣注射促宮縮、宮腔填紗止血、經(jīng)腹結(jié)扎血管或子宮切除、B-Lynch外科縫線術(shù)[3]。宮腔填紗止血是一種有效的止血方法,但是紗布條需要特制(長約1~1.5 m,寬約7~8 cm),消毒好后備用[3],在基層醫(yī)院不易制備,而且宮腔填紗止血操作相對困難,容易引起產(chǎn)道裂傷[4]。保守治療無效時,可行經(jīng)腹結(jié)扎血管或行B-Lynch縫合術(shù),但需要麻醉,操作復(fù)雜;在基層醫(yī)院,尤其是不具備手術(shù)條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,因其綜合能力不足,尚不能開展。近年來開展的髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞術(shù),雖然是一種成功率高、副作用小的止血方法[5],但需要較高的技術(shù)和設(shè)備,基層醫(yī)院因條件及技術(shù)所限無法實施。當采取上述方法仍達不到完全止血目的,應(yīng)行子宮次全切除術(shù),不失時機的搶救產(chǎn)婦生命[3]。但是,切除子宮不僅破壞盆腔解剖結(jié)構(gòu),使育齡婦女永久喪失生育功能,同時還影響卵巢的血液供應(yīng)和內(nèi)分泌功能,繼而出現(xiàn)卵巢早衰;而且子宮切除后育齡婦女會有不同程度的性功能降低,嚴重影響了育齡婦女的身心健康以及家庭和諧。
在基層醫(yī)院發(fā)生的產(chǎn)后出血,由于醫(yī)院婦產(chǎn)科人員配備、技術(shù)設(shè)備、藥品儲備、血制品儲備等綜合條件有限,僅能采取簡單止血方法(如按摩子宮止血、宮縮劑止血、清宮術(shù)等),能開展宮腔填紗止血的醫(yī)院不多,能開展經(jīng)腹結(jié)扎血管或行B-Lynch縫合術(shù)的醫(yī)院更少,所以部分產(chǎn)婦不能達到止血目的。因此,基層醫(yī)院遇到不能處理的產(chǎn)后出血往往請求上級醫(yī)院支援,但是待到上級醫(yī)院醫(yī)生支援到達時,產(chǎn)婦多已處于瀕危狀態(tài),救治非常困難。筆者所在科應(yīng)用自制宮腔水囊壓迫止血作為基層醫(yī)院產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)診前止血手段,控制出血,取得了滿意效果,為危重產(chǎn)婦轉(zhuǎn)到有條件的上級醫(yī)院進一步治療創(chuàng)造機會。本研究38例,均為出診到基層醫(yī)院后,應(yīng)用自制宮腔水囊壓迫止血,陰道流血量明顯減少,為轉(zhuǎn)到筆者所在科進一步治療創(chuàng)造了條件。宮腔水囊壓迫止血的原理是通過導(dǎo)管注水使水囊逐漸、均勻增大,對宮腔產(chǎn)生一定的壓力,壓迫宮腔創(chuàng)面止血;增大的水囊可對子宮產(chǎn)生機械性刺激作用,刺激子宮體感受器,通過大腦皮層激發(fā)子宮收縮而止血[6];同時通過宮腔水囊壓迫,迫使接近水囊的宮壁血管閉鎖,使宮體部達到物理止血的目的;而且水的流動性可使宮腔各點壓力均勻,從而迅速有效止血[7]。自制宮腔水囊壓迫止血能有效止血,達到止血目的,本研究38例應(yīng)用自制宮腔水囊后,陰道流血量即明顯減少,這樣就可減少臨床輸血量,減少因輸血而引起的并發(fā)癥,減輕基層醫(yī)院因血源不足而引起的搶救壓力。自制宮腔水囊放置操作簡便,操作時間短,技術(shù)要求低,基層醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生容易掌握。自制宮腔水囊取材簡單,制作簡易、快捷,可現(xiàn)場緊急制作,亦可制作好后消毒備用,本研究38例均為出診到基層醫(yī)院后現(xiàn)場制作。宮腔水囊壓迫止血后可直接觀察陰道流血量,相對宮腔填紗止血,不會掩蓋出血真相(有學(xué)者認為大量出血可浸濕積聚于紗布)[3],無內(nèi)出血隱患。宮腔水囊可隨宮腔變形,適應(yīng)宮腔大小變化,對子宮收縮復(fù)舊影響小。宮腔水囊壓迫止血達到止血目的后,12 h后可取出,在取出宮腔水囊過程中,如抽水減壓過程中再次出血,均可再次注水加壓止血,過程可逆[4],本研究無一例發(fā)生再次出血。宮腔水囊留置時間短,發(fā)生宮腔感染風(fēng)險低,本研究無一例發(fā)生繼發(fā)感染?;鶎俞t(yī)院產(chǎn)后出血病例,經(jīng)采取簡單止血方法(如按摩子宮止血、宮縮劑止血、清宮術(shù)等)后,仍達不到止血目的,即可應(yīng)用自制宮腔水囊壓迫止血。自制宮腔水囊壓迫止血能迅速有效止血;宮腔水囊放置操作簡便,操作時間短,技術(shù)要求低,基層醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生掌握容易;宮腔水囊取材簡單,制作簡易、快捷,可現(xiàn)場緊急制作,而且自制宮腔水囊張力均勻,無內(nèi)出血隱患,不影響子宮復(fù)舊,取出時如出血可再次注水加壓止血,過程可逆。宮腔水囊留置時間短,宮腔感染發(fā)生率低。筆者建議,一旦出血量達到500 ml,即行自制宮腔水囊壓迫止血,可取得明顯的止血作用。產(chǎn)后出血,早發(fā)現(xiàn)、早治療是迅速有效止血的關(guān)鍵。本研究證實:自制宮腔水囊壓迫止血是一種快捷、簡便、有效、適宜的止血方法,尤其適用于基層醫(yī)院,可作為基層醫(yī)院產(chǎn)后出血產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診前的緊急處理。
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Research of Self-make Uterine Water Sac Compression in the Treatment of Postpartum Hemorrhage Patients in Primary Hospital before Referral/
MA Qing-ning,ZHOU Guo-ping.
Objective:To Study the application of self-make uterine cavity water sac compression in the treatment of postpartum hemorrhage patients in primary hospital before referral.Method:From Oct.2009 to April.2012,we select 38 cases as research object who hemorrhaged in vaginal delivery in primary hospital(including county hospital and township health center),after massage uterus,self-make uterine contraction agent routine methods was invalid,water sac compression was used before referral,observing vaginal bleeding.Result:38 cases used self-make uterine water sac compression,vaginal bleeding amount immediately were obviously reduced.After using it 12-24 hours to remove water sac,38 cases did not hemorrhage again,hemostatic efficiency 100%.No one case died.Conclusion:Self-make uterine water sac compression to treat postpartum hemorrhage of selfmake uterine atony is effective,hemostatic rapid,simple operation,easy to grasp,lien short time,the fewer complications,which can be used as a conventional treatment in primary hospital before referral.
Self-make uterine water sac; Postpartum hemorrhage; Primary hospital; Referral
The First People’s Hospital of Yulin,Yulin 537000,China
Medical Innovation of China,2012,9(34):005-007
10.3969/j.issn.1674-4985.2012.34.003
廣西玉林市科技攻關(guān)項目(編號:11023006)①廣西玉林市第一人民醫(yī)院 廣西 玉林 537000
馬慶寧
2012-06-18) (本文編輯:李靜)