8周常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和本體感覺加強訓(xùn)練對半月板術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)本體感覺和肌力影響的比較

李玉周 胡英琪 李國平

1 國家體育總局運動醫(yī)學(xué)研究所（北京100061）

2 河南師范大學(xué)體育學(xué)院

本體感覺與傷病的發(fā)生、發(fā)展及康復(fù)有緊密聯(lián)系，受到運動醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)界的高度重視。本體感覺功能評定成為評估臨床損傷狀況的重要組成部分。研究認為，半月板前、后角及體部的外、中1/3有本體感受器分布，且前、后角多于體部［1］。半月板部分或全部損壞時，膝關(guān)節(jié)本體感覺及神經(jīng)肌肉控制能力明顯下降，因此，術(shù)后康復(fù)方案的選擇尤為重要。膝關(guān)節(jié)半月板術(shù)后早期（1周內(nèi)）的康復(fù)訓(xùn)練主要以消除腫脹、增強股四頭肌肌力為主，本體感覺訓(xùn)練相對較晚（2周左右）［2］。肌力訓(xùn)練可以恢復(fù)一部分受損的本體感覺，但相當(dāng)一部分本體感覺的恢復(fù)需靠特殊訓(xùn)練才能獲得［3］。本研究在膝關(guān)節(jié)傷后或術(shù)后常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練處方的基礎(chǔ)上，早期（術(shù)后第1天開始）對康復(fù)者介入本體感覺功能加強訓(xùn)練，并對訓(xùn)練效果進行對比研究。探討不同康復(fù)處方訓(xùn)練對膝關(guān)節(jié)半月板術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)本體感覺和肌力的影響，以指導(dǎo)臨床康復(fù)訓(xùn)練。

1 對象與方法

1.1 研究對象

25名在國家體育總局運動醫(yī)學(xué)研究所附屬體育醫(yī)院創(chuàng)傷外科行膝關(guān)節(jié)半月板術(shù)后進行康復(fù)訓(xùn)練的患者，依照均衡原則，根據(jù)術(shù)后患者的基本情況、康復(fù)意愿及時間安排，分為常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組和本體感覺加強訓(xùn)練組，基本情況見表1。

表1 兩組患者基本情況

1.2 研究方法

兩組分別實施8周不同康復(fù)處方訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練地點：國家體育總局運動醫(yī)學(xué)研究所附屬體育醫(yī)院康復(fù)中心。康復(fù)訓(xùn)練時間：患者術(shù)后均在康復(fù)科進行康復(fù)訓(xùn)練2周，所有訓(xùn)練在康復(fù)師監(jiān)督下完成，2周后常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組依照康復(fù)訓(xùn)練計劃表在家執(zhí)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練計劃，本體感覺加強訓(xùn)練組每周3次到醫(yī)院實施本體感覺加強訓(xùn)練，其余時間在家執(zhí)行本體感覺加強訓(xùn)練計劃。 均為2次/天，上、下午各1次，5～7天/周。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練處方

依據(jù)國家體育總局運動醫(yī)學(xué)研究所附屬體育醫(yī)院膝關(guān)節(jié)半月板術(shù)后臨床康復(fù)基本原則和方法制定常規(guī)康復(fù)處方，主要是保持或恢復(fù)肌力和關(guān)節(jié)活動度，包括：踝泵練習(xí)、股四頭肌等長收縮練習(xí)、直腿抬高（仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位）練習(xí)、沙袋或彈力帶抗阻練習(xí)、勾腿腘繩肌練習(xí)、靠墻靜蹲、步態(tài)練習(xí)，共8周。

1.2.2 本體感覺加強訓(xùn)練處方

術(shù)后早期（0～1周）：仰臥位直抬腿或坐位勾腿等標(biāo)定位置閉眼本體感覺訓(xùn)練；中期（2～4周）：站立訓(xùn)練、靜態(tài)平衡器訓(xùn)練、平衡板訓(xùn)練、半蹲拋接球訓(xùn)練、階梯訓(xùn)練；后期（4～8周）：步行靈活性訓(xùn)練、利用MRS仰臥位康復(fù)與訓(xùn)練監(jiān)控系統(tǒng)完成下肢標(biāo)定負荷下本體感覺功能訓(xùn)練、利用BIODEX動態(tài)平衡測試及訓(xùn)練系統(tǒng)完成自體重力下雙下肢本體感覺功能訓(xùn)練。

1.2.3 本體感覺和等長肌力測定

分別于術(shù)前和術(shù)后4、8周，使用BIODEX PRO 3 SYS完成康復(fù)訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)主動30°位置覺測定。主動30°位置覺測試：受試者坐位，帶上眼罩和耳麥，被測膝關(guān)節(jié)從屈膝90°起始位均勻發(fā)力，帶動測試臂以2°/s恒定角速度運動，到達目標(biāo)角度30°停留5s，回到起始位；然后同前緩慢均勻發(fā)力，帶動測試臂以2°/s恒定速度運動，受試者感覺到達目標(biāo)角度時按下“STOP”按鈕，每個角度重復(fù)3次。記錄目標(biāo)角度和實測角度的誤差。

分別于術(shù)前和術(shù)后2、4、8周，使用X-SENS測定三維位置覺。受試者坐位，帶上眼罩，X-SENS三維本體感覺測試儀固定于受試者小腿前外側(cè)，傳感器Y軸正方向豎直向上，X軸與人體冠狀軸平行，Z軸與人體矢狀軸平行。測試開始后，受試者完成伸膝關(guān)節(jié)主動運動，停留5 s，記錄目標(biāo)角度值，下肢回到初始狀態(tài)；然后主動伸膝，重現(xiàn)前次運動角度，記錄實測角度值，計算目標(biāo)角度和實測角度的誤差。

分別于術(shù)前和術(shù)后8周，使用BIODEX PRO 3 SYS測定膝關(guān)節(jié)30°和60°股四頭肌最大等長肌力。受試者坐位，被測膝關(guān)節(jié)按照設(shè)定程序在測試臂帶動下，從屈膝90°起始位分別到達屈膝60°位和30°位固定，膝關(guān)節(jié)在6 s時間內(nèi)持續(xù)發(fā)力到最大值，休息10 s后，固定角度重復(fù)測試，共3次，記錄最大力矩。

1.3 數(shù)據(jù)采集及統(tǒng)計分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析測試結(jié)果，臨床康復(fù)訓(xùn)練效果評定使用重復(fù)測量方差分析方法，P<0.05有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)主動30°位置覺

由表2可見，本體感覺加強訓(xùn)練組患側(cè)術(shù)后4周時主動30°位置覺較術(shù)前下降3.5%，8周時增加7.7%；健側(cè)主動30°位置覺在術(shù)后4周和8周分別較術(shù)前增加2.3%和4.8%。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組患側(cè)主動30°位置覺在術(shù)后4周時較術(shù)前下降2.9%，8周時增加4.1%；健側(cè)主動30°位置覺在4周和8周較術(shù)前分別下降4.2%和0.6%，8周基本恢復(fù)到術(shù)前水平。同術(shù)前相比，常規(guī)康復(fù)組健側(cè)主動30°位置覺有所下降，本體感覺加強訓(xùn)練組患側(cè)和健側(cè)、常規(guī)康復(fù)組患側(cè)主動30°位置覺8周時均有所加強。

由表3可見，不同時間點兩組患者患側(cè)主動30°位置覺均有顯著性變化（P=0.022），但健側(cè)主動30°位置覺變化無顯著性差異；8周不同處方訓(xùn)練對患者患側(cè)、健側(cè)主動30°位置覺的影響無顯著性差異。

表2 不同處方訓(xùn)練后兩組主動30°位置覺測試結(jié)果比較（單位：度）

表3 不同處方訓(xùn)練后主動30°位置覺變化方差分析結(jié)果

2.2 膝關(guān)節(jié)三維位置覺

由表4可見，兩組訓(xùn)練后三維位置覺在4周和8周較術(shù)前均有明顯改善。本體感覺加強訓(xùn)練組患側(cè)三維位置覺在術(shù)后2周和4周分別較術(shù)前下降4.1%和6.5%，術(shù)后8周時增強5.9%；健側(cè)三維位置覺在術(shù)后2周時下降22.5%，術(shù)后4周和8周分別下降10.2%和1.8%。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組患側(cè)三維位置覺在術(shù)后2周和4周時較術(shù)前分別下降8.6%和6.3%，8周結(jié)束時基本恢復(fù)到術(shù)前水平；健側(cè)三維位置覺2周和4周時較術(shù)前分別下降11.8%和7.8%，8周時基本恢復(fù)到術(shù)前水平。

由表5可見，不同時間點兩組患者患側(cè)三維位置覺改變有顯著性差異，不同時間點兩組患者健側(cè)三維位置覺改變有非常顯著性差異；兩種不同處方訓(xùn)練對患者患側(cè)、健側(cè)三維位置覺的影響均無顯著性差異。

表4 不同處方訓(xùn)練后兩組三維位置覺測試結(jié)果（單位：度）

表5 不同處方訓(xùn)練后三維位置覺變化方差分析結(jié)果

2.3 膝關(guān)節(jié)30°、60°等長肌力

由表6可見，本體感覺加強訓(xùn)練組術(shù)后8周患側(cè)和健側(cè)30°等長肌力較術(shù)前分別增長2.2%和11.6%，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組患側(cè)和健側(cè)分別增加10.3%和5.5%。本體感覺加強訓(xùn)練組患側(cè)和健側(cè)60°等長肌力較術(shù)前分別增加2.6%和3.1%，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組患側(cè)和健側(cè)分別增加4.3%和2.0%。經(jīng)過8周訓(xùn)練后，兩組患者患側(cè)、健側(cè)30°和60°等長肌力均呈增長趨勢。

由表7可見，術(shù)前和術(shù)后8周相比，兩組患者患側(cè)30°和60°等長肌力改變無顯著性差異；術(shù)前和術(shù)后8周，兩組患者健側(cè)30°等長肌力改變有非常顯著性差異。術(shù)前和術(shù)后8周，兩組患者健側(cè)60°等長肌力改變無顯著性差異；術(shù)前和術(shù)后8周，兩組患者患側(cè)等長肌力30°和60°變化無統(tǒng)計學(xué)意義，兩種訓(xùn)練對患者患側(cè)、健側(cè)30°和60°等長肌力的影響無顯著性差異。

表6 不同處方訓(xùn)練后兩組等長肌力比較（單位：Nm）

3 討論

表7 不同處方訓(xùn)練后等長肌力變化方差分析結(jié)果

運動員的一切技能在本體感覺的基礎(chǔ)上形成，來自本體感覺受體輸入的信息在姿勢控制方面較視覺和前庭覺有更重要的作用，良好的本體感覺功能可以降低運動參與者發(fā)生損傷的幾率。熟練掌握動作技能后，可以不需視覺參與完成復(fù)雜的動作，這主要是靠本體感覺機能控制完成。主動關(guān)節(jié)位置覺和三維位置覺測試原理相似，前者反映二維平面位置覺，后者反映三維空間位置覺。

Dadah等［4］研究認為，單純半月板撕裂患者行關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)后，本體感覺功能持續(xù)下降。Jerosch等［5］研究認為，6周本體感覺功能訓(xùn)練顯著降低前交叉韌帶 （ACL）重建后本體感覺功能的減退。研究還發(fā)現(xiàn)，16周規(guī)律太極拳運動改善老年人膝關(guān)節(jié)屈曲60°的本體感覺功能，與太極拳運動改善下肢平衡能力和本體感覺相關(guān)［6，7］。 Lephart等［8］認為，關(guān)節(jié)在損傷或異常狀態(tài)下，其神經(jīng)—肌肉反饋機制被打斷，早期實施本體感覺康復(fù)治療，如外科干預(yù)或康復(fù)訓(xùn)練，可部分甚至完全重建和恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2周，兩組患者健側(cè)和患側(cè)主動位置覺和三維位置覺平均值均有增大趨勢，可能與術(shù)后疼痛、腫脹未完全消除有關(guān)；大部分患者術(shù)前由于疼痛或關(guān)節(jié)卡壓癥狀，通常存在步態(tài)異常。隨著對步態(tài)的調(diào)控能力的提高，訓(xùn)練效果在4周時逐漸體現(xiàn)，4周后健側(cè)和患側(cè)位置覺均逐步提高，患側(cè)三維位置覺在8周后超過術(shù)前水平，但健側(cè)位置覺出現(xiàn)減退，可能與對健側(cè)訓(xùn)練不夠有關(guān)，提示進行臨床康復(fù)時應(yīng)注重雙側(cè)本體感覺功能的訓(xùn)練。

對比8周常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和本體感覺加強訓(xùn)練的效果可見，兩種處方均能維持或加強膝關(guān)節(jié)半月板術(shù)后患者本體感覺。處方實施4周后關(guān)節(jié)位置覺變化較快。鑒于主動關(guān)節(jié)位置覺和三維位置覺來自肌肉本體感覺感受器，主要是肌梭和高爾基腱器官，本研究中，本體感覺加強訓(xùn)練組采用了較多的平衡性訓(xùn)練，有效激活了肌梭內(nèi)Ia輸入神經(jīng)纖維，將運動信息經(jīng)皮層下區(qū)傳遞到大腦皮層，上述結(jié)構(gòu)經(jīng)過gamma系統(tǒng)募集，幫助調(diào)控肌梭信息的輸出，進一步增強肌梭運動神經(jīng)的活動能力，位置覺功能提高可能是肌梭運動神經(jīng)功能增強的結(jié)果。

8周不同處方訓(xùn)練結(jié)束時，本體感覺加強訓(xùn)練組主動關(guān)節(jié)位置覺及三維位置覺變化較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組無明顯差異，可能與兩種訓(xùn)練均增強了肌力有關(guān)。常規(guī)康復(fù)組主要以恢復(fù)肌力和關(guān)節(jié)活動度為主，力量訓(xùn)練刺激關(guān)節(jié)周圍肌肉內(nèi)的本體感受器，促進本體感覺功能。本體感覺加強訓(xùn)練組術(shù)后早期重視本體感覺訓(xùn)練，但本體感覺訓(xùn)練中有肌肉活動參與，如標(biāo)定位置閉眼本體感覺訓(xùn)練和后期的各種平衡性訓(xùn)練，通過漸進性遞增訓(xùn)練量、強度、難度，刺激關(guān)節(jié)和膝周肌肉感受器，最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)本體感覺功能。因此，兩種訓(xùn)練后，肌力較術(shù)前均有提高，造成了主動位置覺和三維位置覺變化無明顯差異。Griffin等［9］認為至少需要6周訓(xùn)練才能影響下肢神經(jīng)肌肉控制能力。也有研究發(fā)現(xiàn)，8周本體感覺加強訓(xùn)練明顯改善骨性關(guān)節(jié)炎（OA）患者走路速度，認為這是下肢本體感覺加強訓(xùn)練后神經(jīng)肌肉控制能力增強的結(jié)果［10］。也有研究表明，8周本體感覺訓(xùn)練有效促進膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)本體感覺功能提高［11，12］。但本研究中，8周訓(xùn)練干預(yù)后未見主動關(guān)節(jié)位置覺功能顯著改變。

4 總結(jié)

8周常規(guī)康復(fù)和本體感覺加強處方訓(xùn)練均能改變膝關(guān)節(jié)半月板術(shù)后患者主動30°位置覺和三維位置覺，兩種處方對本體感覺影響無顯著性差異，可能與實施兩種處方均增強了肌力有關(guān)。

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