8周常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和本體感覺(jué)加強(qiáng)訓(xùn)練對(duì)半月板術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)和肌力影響的比較

李玉周 胡英琪 李國(guó)平

1 國(guó)家體育總局運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所（北京100061）

2 河南師范大學(xué)體育學(xué)院

本體感覺(jué)與傷病的發(fā)生、發(fā)展及康復(fù)有緊密聯(lián)系，受到運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)界的高度重視。本體感覺(jué)功能評(píng)定成為評(píng)估臨床損傷狀況的重要組成部分。研究認(rèn)為，半月板前、后角及體部的外、中1/3有本體感受器分布，且前、后角多于體部［1］。半月板部分或全部損壞時(shí)，膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)及神經(jīng)肌肉控制能力明顯下降，因此，術(shù)后康復(fù)方案的選擇尤為重要。膝關(guān)節(jié)半月板術(shù)后早期（1周內(nèi)）的康復(fù)訓(xùn)練主要以消除腫脹、增強(qiáng)股四頭肌肌力為主，本體感覺(jué)訓(xùn)練相對(duì)較晚（2周左右）［2］。肌力訓(xùn)練可以恢復(fù)一部分受損的本體感覺(jué)，但相當(dāng)一部分本體感覺(jué)的恢復(fù)需靠特殊訓(xùn)練才能獲得［3］。本研究在膝關(guān)節(jié)傷后或術(shù)后常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練處方的基礎(chǔ)上，早期（術(shù)后第1天開(kāi)始）對(duì)康復(fù)者介入本體感覺(jué)功能加強(qiáng)訓(xùn)練，并對(duì)訓(xùn)練效果進(jìn)行對(duì)比研究。探討不同康復(fù)處方訓(xùn)練對(duì)膝關(guān)節(jié)半月板術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)和肌力的影響，以指導(dǎo)臨床康復(fù)訓(xùn)練。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

25名在國(guó)家體育總局運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所附屬體育醫(yī)院創(chuàng)傷外科行膝關(guān)節(jié)半月板術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的患者，依照均衡原則，根據(jù)術(shù)后患者的基本情況、康復(fù)意愿及時(shí)間安排，分為常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組和本體感覺(jué)加強(qiáng)訓(xùn)練組，基本情況見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本情況

1.2 研究方法

兩組分別實(shí)施8周不同康復(fù)處方訓(xùn)練。康復(fù)訓(xùn)練地點(diǎn)：國(guó)家體育總局運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所附屬體育醫(yī)院康復(fù)中心?？祻?fù)訓(xùn)練時(shí)間：患者術(shù)后均在康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練2周，所有訓(xùn)練在康復(fù)師監(jiān)督下完成，2周后常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組依照康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃表在家執(zhí)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，本體感覺(jué)加強(qiáng)訓(xùn)練組每周3次到醫(yī)院實(shí)施本體感覺(jué)加強(qiáng)訓(xùn)練，其余時(shí)間在家執(zhí)行本體感覺(jué)加強(qiáng)訓(xùn)練計(jì)劃。 均為2次/天，上、下午各1次，5～7天/周。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練處方

依據(jù)國(guó)家體育總局運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所附屬體育醫(yī)院膝關(guān)節(jié)半月板術(shù)后臨床康復(fù)基本原則和方法制定常規(guī)康復(fù)處方，主要是保持或恢復(fù)肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，包括：踝泵練習(xí)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)、直腿抬高（仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位）練習(xí)、沙袋或彈力帶抗阻練習(xí)、勾腿腘繩肌練習(xí)、靠墻靜蹲、步態(tài)練習(xí)，共8周。

1.2.2 本體感覺(jué)加強(qiáng)訓(xùn)練處方

術(shù)后早期（0～1周）：仰臥位直抬腿或坐位勾腿等標(biāo)定位置閉眼本體感覺(jué)訓(xùn)練；中期（2～4周）：站立訓(xùn)練、靜態(tài)平衡器訓(xùn)練、平衡板訓(xùn)練、半蹲拋接球訓(xùn)練、階梯訓(xùn)練；后期（4～8周）：步行靈活性訓(xùn)練、利用MRS仰臥位康復(fù)與訓(xùn)練監(jiān)控系統(tǒng)完成下肢標(biāo)定負(fù)荷下本體感覺(jué)功能訓(xùn)練、利用BIODEX動(dòng)態(tài)平衡測(cè)試及訓(xùn)練系統(tǒng)完成自體重力下雙下肢本體感覺(jué)功能訓(xùn)練。

1.2.3 本體感覺(jué)和等長(zhǎng)肌力測(cè)定

分別于術(shù)前和術(shù)后4、8周，使用BIODEX PRO 3 SYS完成康復(fù)訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)主動(dòng)30°位置覺(jué)測(cè)定。主動(dòng)30°位置覺(jué)測(cè)試：受試者坐位，帶上眼罩和耳麥，被測(cè)膝關(guān)節(jié)從屈膝90°起始位均勻發(fā)力，帶動(dòng)測(cè)試臂以2°/s恒定角速度運(yùn)動(dòng)，到達(dá)目標(biāo)角度30°停留5s，回到起始位；然后同前緩慢均勻發(fā)力，帶動(dòng)測(cè)試臂以2°/s恒定速度運(yùn)動(dòng)，受試者感覺(jué)到達(dá)目標(biāo)角度時(shí)按下“STOP”按鈕，每個(gè)角度重復(fù)3次。記錄目標(biāo)角度和實(shí)測(cè)角度的誤差。

分別于術(shù)前和術(shù)后2、4、8周，使用X-SENS測(cè)定三維位置覺(jué)。受試者坐位，帶上眼罩，X-SENS三維本體感覺(jué)測(cè)試儀固定于受試者小腿前外側(cè)，傳感器Y軸正方向豎直向上，X軸與人體冠狀軸平行，Z軸與人體矢狀軸平行。測(cè)試開(kāi)始后，受試者完成伸膝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，停留5 s，記錄目標(biāo)角度值，下肢回到初始狀態(tài)；然后主動(dòng)伸膝，重現(xiàn)前次運(yùn)動(dòng)角度，記錄實(shí)測(cè)角度值，計(jì)算目標(biāo)角度和實(shí)測(cè)角度的誤差。

分別于術(shù)前和術(shù)后8周，使用BIODEX PRO 3 SYS測(cè)定膝關(guān)節(jié)30°和60°股四頭肌最大等長(zhǎng)肌力。受試者坐位，被測(cè)膝關(guān)節(jié)按照設(shè)定程序在測(cè)試臂帶動(dòng)下，從屈膝90°起始位分別到達(dá)屈膝60°位和30°位固定，膝關(guān)節(jié)在6 s時(shí)間內(nèi)持續(xù)發(fā)力到最大值，休息10 s后，固定角度重復(fù)測(cè)試，共3次，記錄最大力矩。

1.3 數(shù)據(jù)采集及統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析測(cè)試結(jié)果，臨床康復(fù)訓(xùn)練效果評(píng)定使用重復(fù)測(cè)量方差分析方法，P<0.05有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)主動(dòng)30°位置覺(jué)

由表2可見(jiàn)，本體感覺(jué)加強(qiáng)訓(xùn)練組患側(cè)術(shù)后4周時(shí)主動(dòng)30°位置覺(jué)較術(shù)前下降3.5%，8周時(shí)增加7.7%；健側(cè)主動(dòng)30°位置覺(jué)在術(shù)后4周和8周分別較術(shù)前增加2.3%和4.8%。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組患側(cè)主動(dòng)30°位置覺(jué)在術(shù)后4周時(shí)較術(shù)前下降2.9%，8周時(shí)增加4.1%；健側(cè)主動(dòng)30°位置覺(jué)在4周和8周較術(shù)前分別下降4.2%和0.6%，8周基本恢復(fù)到術(shù)前水平。同術(shù)前相比，常規(guī)康復(fù)組健側(cè)主動(dòng)30°位置覺(jué)有所下降，本體感覺(jué)加強(qiáng)訓(xùn)練組患側(cè)和健側(cè)、常規(guī)康復(fù)組患側(cè)主動(dòng)30°位置覺(jué)8周時(shí)均有所加強(qiáng)。

由表3可見(jiàn)，不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者患側(cè)主動(dòng)30°位置覺(jué)均有顯著性變化（P=0.022），但健側(cè)主動(dòng)30°位置覺(jué)變化無(wú)顯著性差異；8周不同處方訓(xùn)練對(duì)患者患側(cè)、健側(cè)主動(dòng)30°位置覺(jué)的影響無(wú)顯著性差異。

表2 不同處方訓(xùn)練后兩組主動(dòng)30°位置覺(jué)測(cè)試結(jié)果比較（單位：度）

表3 不同處方訓(xùn)練后主動(dòng)30°位置覺(jué)變化方差分析結(jié)果

2.2 膝關(guān)節(jié)三維位置覺(jué)

由表4可見(jiàn)，兩組訓(xùn)練后三維位置覺(jué)在4周和8周較術(shù)前均有明顯改善。本體感覺(jué)加強(qiáng)訓(xùn)練組患側(cè)三維位置覺(jué)在術(shù)后2周和4周分別較術(shù)前下降4.1%和6.5%，術(shù)后8周時(shí)增強(qiáng)5.9%；健側(cè)三維位置覺(jué)在術(shù)后2周時(shí)下降22.5%，術(shù)后4周和8周分別下降10.2%和1.8%。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組患側(cè)三維位置覺(jué)在術(shù)后2周和4周時(shí)較術(shù)前分別下降8.6%和6.3%，8周結(jié)束時(shí)基本恢復(fù)到術(shù)前水平；健側(cè)三維位置覺(jué)2周和4周時(shí)較術(shù)前分別下降11.8%和7.8%，8周時(shí)基本恢復(fù)到術(shù)前水平。

由表5可見(jiàn)，不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者患側(cè)三維位置覺(jué)改變有顯著性差異，不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者健側(cè)三維位置覺(jué)改變有非常顯著性差異；兩種不同處方訓(xùn)練對(duì)患者患側(cè)、健側(cè)三維位置覺(jué)的影響均無(wú)顯著性差異。

表4 不同處方訓(xùn)練后兩組三維位置覺(jué)測(cè)試結(jié)果（單位：度）

表5 不同處方訓(xùn)練后三維位置覺(jué)變化方差分析結(jié)果

2.3 膝關(guān)節(jié)30°、60°等長(zhǎng)肌力

由表6可見(jiàn)，本體感覺(jué)加強(qiáng)訓(xùn)練組術(shù)后8周患側(cè)和健側(cè)30°等長(zhǎng)肌力較術(shù)前分別增長(zhǎng)2.2%和11.6%，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組患側(cè)和健側(cè)分別增加10.3%和5.5%。本體感覺(jué)加強(qiáng)訓(xùn)練組患側(cè)和健側(cè)60°等長(zhǎng)肌力較術(shù)前分別增加2.6%和3.1%，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組患側(cè)和健側(cè)分別增加4.3%和2.0%。經(jīng)過(guò)8周訓(xùn)練后，兩組患者患側(cè)、健側(cè)30°和60°等長(zhǎng)肌力均呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。

由表7可見(jiàn)，術(shù)前和術(shù)后8周相比，兩組患者患側(cè)30°和60°等長(zhǎng)肌力改變無(wú)顯著性差異；術(shù)前和術(shù)后8周，兩組患者健側(cè)30°等長(zhǎng)肌力改變有非常顯著性差異。術(shù)前和術(shù)后8周，兩組患者健側(cè)60°等長(zhǎng)肌力改變無(wú)顯著性差異；術(shù)前和術(shù)后8周，兩組患者患側(cè)等長(zhǎng)肌力30°和60°變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩種訓(xùn)練對(duì)患者患側(cè)、健側(cè)30°和60°等長(zhǎng)肌力的影響無(wú)顯著性差異。

表6 不同處方訓(xùn)練后兩組等長(zhǎng)肌力比較（單位：Nm）

3 討論

表7 不同處方訓(xùn)練后等長(zhǎng)肌力變化方差分析結(jié)果

運(yùn)動(dòng)員的一切技能在本體感覺(jué)的基礎(chǔ)上形成，來(lái)自本體感覺(jué)受體輸入的信息在姿勢(shì)控制方面較視覺(jué)和前庭覺(jué)有更重要的作用，良好的本體感覺(jué)功能可以降低運(yùn)動(dòng)參與者發(fā)生損傷的幾率。熟練掌握動(dòng)作技能后，可以不需視覺(jué)參與完成復(fù)雜的動(dòng)作，這主要是靠本體感覺(jué)機(jī)能控制完成。主動(dòng)關(guān)節(jié)位置覺(jué)和三維位置覺(jué)測(cè)試原理相似，前者反映二維平面位置覺(jué)，后者反映三維空間位置覺(jué)。

Dadah等［4］研究認(rèn)為，單純半月板撕裂患者行關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)后，本體感覺(jué)功能持續(xù)下降。Jerosch等［5］研究認(rèn)為，6周本體感覺(jué)功能訓(xùn)練顯著降低前交叉韌帶 （ACL）重建后本體感覺(jué)功能的減退。研究還發(fā)現(xiàn)，16周規(guī)律太極拳運(yùn)動(dòng)改善老年人膝關(guān)節(jié)屈曲60°的本體感覺(jué)功能，與太極拳運(yùn)動(dòng)改善下肢平衡能力和本體感覺(jué)相關(guān)［6，7］。 Lephart等［8］認(rèn)為，關(guān)節(jié)在損傷或異常狀態(tài)下，其神經(jīng)—肌肉反饋機(jī)制被打斷，早期實(shí)施本體感覺(jué)康復(fù)治療，如外科干預(yù)或康復(fù)訓(xùn)練，可部分甚至完全重建和恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2周，兩組患者健側(cè)和患側(cè)主動(dòng)位置覺(jué)和三維位置覺(jué)平均值均有增大趨勢(shì)，可能與術(shù)后疼痛、腫脹未完全消除有關(guān)；大部分患者術(shù)前由于疼痛或關(guān)節(jié)卡壓癥狀，通常存在步態(tài)異常。隨著對(duì)步態(tài)的調(diào)控能力的提高，訓(xùn)練效果在4周時(shí)逐漸體現(xiàn)，4周后健側(cè)和患側(cè)位置覺(jué)均逐步提高，患側(cè)三維位置覺(jué)在8周后超過(guò)術(shù)前水平，但健側(cè)位置覺(jué)出現(xiàn)減退，可能與對(duì)健側(cè)訓(xùn)練不夠有關(guān)，提示進(jìn)行臨床康復(fù)時(shí)應(yīng)注重雙側(cè)本體感覺(jué)功能的訓(xùn)練。

對(duì)比8周常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和本體感覺(jué)加強(qiáng)訓(xùn)練的效果可見(jiàn)，兩種處方均能維持或加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)半月板術(shù)后患者本體感覺(jué)。處方實(shí)施4周后關(guān)節(jié)位置覺(jué)變化較快。鑒于主動(dòng)關(guān)節(jié)位置覺(jué)和三維位置覺(jué)來(lái)自肌肉本體感覺(jué)感受器，主要是肌梭和高爾基腱器官，本研究中，本體感覺(jué)加強(qiáng)訓(xùn)練組采用了較多的平衡性訓(xùn)練，有效激活了肌梭內(nèi)Ia輸入神經(jīng)纖維，將運(yùn)動(dòng)信息經(jīng)皮層下區(qū)傳遞到大腦皮層，上述結(jié)構(gòu)經(jīng)過(guò)gamma系統(tǒng)募集，幫助調(diào)控肌梭信息的輸出，進(jìn)一步增強(qiáng)肌梭運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的活動(dòng)能力，位置覺(jué)功能提高可能是肌梭運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能增強(qiáng)的結(jié)果。

8周不同處方訓(xùn)練結(jié)束時(shí)，本體感覺(jué)加強(qiáng)訓(xùn)練組主動(dòng)關(guān)節(jié)位置覺(jué)及三維位置覺(jué)變化較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組無(wú)明顯差異，可能與兩種訓(xùn)練均增強(qiáng)了肌力有關(guān)。常規(guī)康復(fù)組主要以恢復(fù)肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度為主，力量訓(xùn)練刺激關(guān)節(jié)周?chē)∪鈨?nèi)的本體感受器，促進(jìn)本體感覺(jué)功能。本體感覺(jué)加強(qiáng)訓(xùn)練組術(shù)后早期重視本體感覺(jué)訓(xùn)練，但本體感覺(jué)訓(xùn)練中有肌肉活動(dòng)參與，如標(biāo)定位置閉眼本體感覺(jué)訓(xùn)練和后期的各種平衡性訓(xùn)練，通過(guò)漸進(jìn)性遞增訓(xùn)練量、強(qiáng)度、難度，刺激關(guān)節(jié)和膝周肌肉感受器，最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)本體感覺(jué)功能。因此，兩種訓(xùn)練后，肌力較術(shù)前均有提高，造成了主動(dòng)位置覺(jué)和三維位置覺(jué)變化無(wú)明顯差異。Griffin等［9］認(rèn)為至少需要6周訓(xùn)練才能影響下肢神經(jīng)肌肉控制能力。也有研究發(fā)現(xiàn)，8周本體感覺(jué)加強(qiáng)訓(xùn)練明顯改善骨性關(guān)節(jié)炎（OA）患者走路速度，認(rèn)為這是下肢本體感覺(jué)加強(qiáng)訓(xùn)練后神經(jīng)肌肉控制能力增強(qiáng)的結(jié)果［10］。也有研究表明，8周本體感覺(jué)訓(xùn)練有效促進(jìn)膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)功能提高［11，12］。但本研究中，8周訓(xùn)練干預(yù)后未見(jiàn)主動(dòng)關(guān)節(jié)位置覺(jué)功能顯著改變。

4 總結(jié)

8周常規(guī)康復(fù)和本體感覺(jué)加強(qiáng)處方訓(xùn)練均能改變膝關(guān)節(jié)半月板術(shù)后患者主動(dòng)30°位置覺(jué)和三維位置覺(jué)，兩種處方對(duì)本體感覺(jué)影響無(wú)顯著性差異，可能與實(shí)施兩種處方均增強(qiáng)了肌力有關(guān)。

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