負(fù)荷劑量氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療 TIA的臨床研究

郭 剛， 吳秋義， 徐 庶

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)是神經(jīng)內(nèi)科常見病之一，通常認(rèn)為TIA有1/3自行消失，1/3頻繁發(fā)作，1/3發(fā)展為腦梗死。TIA雖癥狀在短時(shí)間內(nèi)緩解，但預(yù)后堪憂，因此積極防治TIA尤為重要。近年來氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用治療TIA的療效，得到較為廣泛的關(guān)注，但其具體應(yīng)用方法，有效性和安全性還沒有形成一致意見。本文觀察了100例TIA患者的治療，負(fù)荷劑量氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的療效顯著，且繼發(fā)出血等副作用未見增加?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2007年10月～2010年11月在我院住院治療的TIA患者100例，其中男68例，女32例，年齡43～74歲，平均54.5±6.8歲。合并高血壓病78例，糖尿病36例，冠心病54例，高脂血癥65例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≤79歲;(2)臨床表現(xiàn)符合第四屆全國腦血管會議制定的TIA診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)均經(jīng)頭顱CT或MRI排除腦梗死或腦出血。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡＞80歲，血壓＞180/120mmHg;(2)有血液系統(tǒng)疾病或有出血傾向;(3)使用溶栓等藥物;(4)有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者。

1.2 研究方法 將100例患者隨機(jī)分為2組，標(biāo)準(zhǔn)劑量組給予阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg/d，頓服×15d;負(fù)荷劑量組，1d給予阿司匹林100mg+氯吡格雷300mg口服，2d改為阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg/d，頓服×14d。兩組患者在治療15d后均改為阿司匹林100mg/d，頓服，長期應(yīng)用。阿司匹林為德國拜耳公司產(chǎn)品，商品名拜阿司匹靈，100mg/片;氯吡格雷為賽諾菲-安萬特公司產(chǎn)品，商品名波立維，75mg/片。兩組其余基礎(chǔ)治療相同，期間根據(jù)病情分別給予降血壓，降血糖，降血脂，擴(kuò)張冠狀動脈等治療。

1.3 療效評價(jià) 療效評定參照以下標(biāo)準(zhǔn):(1)基本痊愈:平均發(fā)作次數(shù)≥1次/d，在治療開始后3d內(nèi)發(fā)作控制;(2)有效:發(fā)作在3～15d控制;(3)無效:發(fā)作在15d內(nèi)未控制;(4)惡化:轉(zhuǎn)化為腦梗死［1］。療程結(jié)束后，觀察治療前后主要臨床癥狀的改善情況及治療前后血漿超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 計(jì)量資料采用χ±s表示，使用 SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用t檢驗(yàn)。臨床療效的比較采用卡方χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 負(fù)荷劑量組治療TIA有效率高于標(biāo)準(zhǔn)劑量組，兩組均未發(fā)生繼發(fā)出血(見表1)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)變化 兩組治療前后血漿hs-CRP的變化比較(見表2)。

表1 負(fù)荷劑量組與標(biāo)準(zhǔn)劑量組療效比較(n，%)

表2 兩組治療前后血漿hs-CRP的變化比較(χ±s)

3 討論

TIA是指頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或椎-基底動脈系統(tǒng)的短暫性腦血液供血不足，臨床表現(xiàn)為突然發(fā)病的，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)的局灶性神經(jīng)功能缺失，多在24h內(nèi)完全恢復(fù)，但可有反復(fù)的發(fā)作。TIA的發(fā)病機(jī)制主要有3種學(xué)說:(1)微栓子學(xué)說;(2)血液動力學(xué)說;(3)血液成分學(xué)說。其中，以微栓子學(xué)說為最主要原因，認(rèn)為由動脈粥樣硬化斑塊自然崩解、微栓子脫落所致，是完全性腦梗死的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，不經(jīng)治療，約30%最終發(fā)展成腦梗死［2～5］。因此盡早治療和預(yù)防TIA非常關(guān)鍵。目前應(yīng)用抗血小板法治療和預(yù)防TIA早已得到公認(rèn)［6］。在抗血小板藥物中，環(huán)氧合酶抑制劑阿司匹林和ADP受體拮抗劑氯吡格雷是臨床常用且倍受關(guān)注的兩種藥物。

近年來，隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的進(jìn)步，目前研究證實(shí)炎癥反應(yīng)貫穿著動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，起著重要作用。Hs-CRP是急性炎癥時(shí)相反應(yīng)蛋白，作為血管炎癥反應(yīng)和動脈粥樣硬化斑塊破裂的敏感性指標(biāo)之一，其水平與心腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)［7～9］。氯吡格雷除顯著抗血小板作用外，具有很強(qiáng)的抗炎作用，能降低血漿hs-CRP水平［10，11］，通過抑制動脈硬化的炎癥反應(yīng)，降低了不穩(wěn)定斑塊的易損性，從而減少了TIA的發(fā)生。本組研究觀察了患者血漿hs-CRP治療前后的變化，兩組均有明顯降低，但負(fù)荷劑量組降低更加明顯，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，有顯著差異。

由于兩種藥物作用機(jī)制不同，聯(lián)用時(shí)可以作用于血小板凝集的多個(gè)環(huán)節(jié)，更大程度地抑制血小板的凝集，減輕各種原因引起的血管內(nèi)皮損傷，顯著降低新的缺血的發(fā)生率，能盡快控制TIA。新近發(fā)表的FASTER預(yù)研究提示早期兩藥聯(lián)合使用較單用阿司匹林有減少小卒中/TIA復(fù)發(fā)的趨勢，但出血風(fēng)險(xiǎn)增高［12］。從本組研究看負(fù)荷劑量組治療總有效率為90%，而標(biāo)準(zhǔn)劑量組有效率為66%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異具有顯著性(P＜0.05)，這是由于氯吡格雷隨負(fù)荷劑量增加，具有更短時(shí)間的抑制血小板聚集高峰［13］。因此應(yīng)使用首劑負(fù)荷量，對于積極控制TIA，減少血栓進(jìn)展，具有十分重要的意義。值得臨床進(jìn)一步推廣。

本組研究結(jié)果初步顯示了負(fù)荷劑量氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療TIA療效顯著，且無明顯安全性問題。但本研究作為單中心試驗(yàn)，樣本數(shù)量偏少，隨訪時(shí)間短，未能觀察死亡、殘疾等硬終點(diǎn)，尚需進(jìn)一步工作。

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