138例糖尿病患者神經(jīng)電圖分析

楊 昉， 孔 麗， 戴加飛， 李 敏， 郭銳兵， 林 穎， 陳光輝， 劉 玲

據(jù)報(bào)道2000年全球已有1.5億糖尿病患者［1］，糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，是糖尿病的代謝障礙導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變，發(fā)病率高達(dá)40%～91%［2］，大多數(shù)報(bào)道在60%左右，屬于亞急性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)麻痹綜合征Ⅱ類［3］。DPN可與糖尿病同時(shí)發(fā)生，亦可為糖尿病的首發(fā)癥狀或是在糖尿病控制良好后出現(xiàn)，還可能是糖尿病前或糖耐量異常周圍神經(jīng)病和胰島素介導(dǎo)的周圍神經(jīng)?。?］。肌電圖檢測(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(nerve conduction velocity，NCV)是DPN受損的直接證據(jù)，對(duì)DPN的早期診斷具有重要意義。然而，糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，也無(wú)有效的治療方法，了解糖尿病周圍神經(jīng)病變的神經(jīng)損傷的特點(diǎn)及其發(fā)病相關(guān)因素對(duì)其防治有著積極的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年7月～2011年5月我院住院及門診血糖控制良好的2型糖尿病患者138例，診斷符合1999年經(jīng)WHO咨詢委員會(huì)認(rèn)可的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于合并有其他原因可能導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的患者未納入分析。138例患者中有周圍神經(jīng)病癥狀的45(32.61%)例，無(wú)癥狀者93(67.39%)例，男81例，女57例。發(fā)病年齡28～84歲，糖尿病病程20d～30y，病程＜10年83例，≥10年55例。

1.2 方法 采用丹麥維迪公司Keypoint型肌電/誘發(fā)電位儀測(cè)定，室溫保持20～28℃，患者皮溫28～30℃之間。138例患者均行神經(jīng)電圖檢測(cè)，選擇所檢神經(jīng)包括:正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，測(cè)定其感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、潛伏期以及電位波幅;運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、潛伏期以及電位波幅。均采用超強(qiáng)刺激，記錄和刺激電極均以表面電極記錄。正中、尺神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)測(cè)定刺激點(diǎn)分別為食指、小指，正中、尺、脛和腓總神經(jīng)MCV測(cè)定記錄點(diǎn)分別為拇短展肌(肘-腕)、小指展肌(肘-腕)、趾短伸肌(腘-踝)及拇短展肌(腘-踝)。腓腸神經(jīng)感覺(jué)刺激點(diǎn)在跟骨上15cm處，外踝處粘貼表面電極逆向感覺(jué)技術(shù)記錄。NCV判定標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度和感覺(jué)傳導(dǎo)速度比較，小于-2.5s為異常，未引出運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)電位，及波幅下降大于50%為異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 結(jié)果運(yùn)用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)采用χ±s表示，兩樣本均數(shù)的比較用t檢驗(yàn)(方差不齊使用t檢驗(yàn))，兩組患者NCV和潛伏期與波幅的關(guān)系用直線相關(guān)分析，以P＜0.05為有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病程的2型糖尿病患者一般情況比較 見表1。

表1 兩組基本情況比較(χ±s)

2.2 神經(jīng)電圖的異常變化及與病程的關(guān)系 所有患者中感覺(jué)神經(jīng)異常神經(jīng)數(shù)上肢(67/383)與下肢(55/239)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.1690);而上肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)異常率(59/517，11.4%)明顯低于下肢(132/530，24.9%)(P ＜0.0001);感覺(jué)神經(jīng)受累情況(122/622，19.6%)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)(191/1047，18.2%)相似(P=0.5665);見表2?；继悄虿?0年以上患者運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)異常率(102/420，24.3%，61/185，33%)明顯高于病程小于 10 年組(89/627，14.2%，61/437，14%)(P＜0.001)，見表2;病程大于10年組神經(jīng)傳導(dǎo)速度均較病程小于10年組減慢，正中神經(jīng)、脛后神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度和尺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);同時(shí)除尺神經(jīng)外所查運(yùn)動(dòng)神經(jīng)近遠(yuǎn)端復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅(CAMP)病程≥10年組均明顯低于病程＜10年組;見表3、表4。

表2 神經(jīng)傳導(dǎo)異常的發(fā)生率

表3 神經(jīng)傳導(dǎo)速度(m/s)的比較

3 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，對(duì)周圍神經(jīng)的損害的判斷，以往多靠病史及體格檢查如跟腱反射及四肢深感覺(jué)的減低或消失，但因其受主觀因素影響較大，且確立診斷時(shí)神經(jīng)的病變多已較嚴(yán)重。NCV評(píng)價(jià)的是傳導(dǎo)最快的大直徑的有髓Aα和Αβ的纖維的功能，常作為“金標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)價(jià)其他方法，也是現(xiàn)階段DPN診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，及早對(duì)無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀的糖尿病患者進(jìn)行NCV檢查，可早期發(fā)現(xiàn)DPN，以指導(dǎo)早期治療。糖尿病周圍神經(jīng)病變類型，很難用某一種機(jī)制來(lái)解釋所有的病變，微血管病變導(dǎo)致微循環(huán)障礙，引起神經(jīng)內(nèi)膜缺氧、神經(jīng)纖維受損、多元醇通路代謝障礙、糖基化終末產(chǎn)物(AGE)形成，肌醇代謝異常、脂質(zhì)代謝障礙、自由基損傷、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因素缺乏等都與之有關(guān)［5］。DPN發(fā)病隱匿，病理表現(xiàn)為神經(jīng)纖維的萎縮、多節(jié)段的脫髓鞘及神經(jīng)內(nèi)微循環(huán)的改變，早期即有神經(jīng)內(nèi)膜毛細(xì)血管異常，朗飛結(jié)節(jié)的腫脹和水腫，使神經(jīng)受壓、中毒或細(xì)胞死亡，引起軸索退行性變而出現(xiàn)NCV的減慢，還可有肌肉動(dòng)作電位波幅的下降。本研究中，所有患者均血糖控制良好，周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常率仍高達(dá)(17.69%)，病程越長(zhǎng)異常率越明顯(14.10%比23.12%)，因此僅控制好血糖并不能完全避免糖尿病周圍神經(jīng)病的發(fā)生;同時(shí)本組患者中有癥狀患者45 例(32.61%)，無(wú)癥狀患者93 例(67.39%)，而單一神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常率最大者大于有癥狀患者比例，可見無(wú)麻木無(wú)力等周圍神經(jīng)病癥狀者也可出現(xiàn)周圍神經(jīng)的損害。

表4 兩組CMAP波幅比較

DPN最常用的檢測(cè)是神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)和動(dòng)作電位的波幅，由于糖尿病患者整條神經(jīng)纖維的全長(zhǎng)均可出現(xiàn)彌漫性的傳導(dǎo)異常，故傳導(dǎo)距離越長(zhǎng)異?？赡鼙憩F(xiàn)越明顯，因此往往較長(zhǎng)的神經(jīng)纖維如脛神經(jīng)和腓腸神經(jīng)的傳導(dǎo)速度減慢的程度一般比正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的更明顯。下肢的異常率大于上肢，還可能是微血管病變?cè)斐裳h(huán)障礙，神經(jīng)失養(yǎng)，氧化自由基損害時(shí)，上肢的局部血液循環(huán)較下肢通暢，氧化自由基的損害相對(duì)于下肢小。以往的研究提示糖尿病周圍神經(jīng)病神經(jīng)電圖檢查異常主要表現(xiàn)為程度一致的神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢和波幅降低，一般感覺(jué)較運(yùn)動(dòng)先受累，可能是傳導(dǎo)最快的有髓大纖維先受累，因此感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)異常率明顯高于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)［4，6，7］。我們的結(jié)果顯示本組糖尿病患者上、下肢感覺(jué)神經(jīng)受累情況相似，而在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)中下肢受累明顯多于上肢，可能是我們?cè)谶M(jìn)行感覺(jué)檢測(cè)時(shí)上下肢檢測(cè)距離相似，而下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的檢測(cè)距離明顯長(zhǎng)于上肢，從而放大了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的異常。同時(shí)本組患者中感覺(jué)神經(jīng)受累比例與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)相似，但在病程大于10年的患者中感覺(jué)神經(jīng)異常率高于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，說(shuō)明隨病程延長(zhǎng)，感覺(jué)神經(jīng)受累較運(yùn)動(dòng)更明顯，這與國(guó)內(nèi)部分報(bào)道有所不同［8］。

本研究表明患糖尿病10年以上者運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)異常率明顯高于病程小于10年組，其神經(jīng)傳導(dǎo)速度均較病程小于10年組減慢，同時(shí)除尺神經(jīng)外所查運(yùn)動(dòng)神經(jīng)近遠(yuǎn)端復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅(CAMP)病程≥10年組均明顯低于病程＜10年組;可見病程是的糖尿病周圍神經(jīng)損害的危險(xiǎn)因素，隨著病程增加神經(jīng)傳導(dǎo)異常率和損傷嚴(yán)重程度增高［9］。

DPN已經(jīng)成為目前尚無(wú)法治愈的一種高發(fā)病，早期病變呈相對(duì)可逆［5］。臨床上診斷DPN主要依靠神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)檢查，其較為客觀、敏感、可靠，并且可以發(fā)現(xiàn)很多亞臨床型周圍神經(jīng)病。糖尿病患者可常規(guī)進(jìn)行NCV檢測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦，提高患者生活質(zhì)量。

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