MRI聯(lián)合MRCP在自身免疫性胰腺炎診斷中的應(yīng)用

Application of Magnetic Resonance Imaging and Magnetic Resonance Cholangiopancreatography for Autoimmune Pancreatitis

趙秀芹a, 史樸軍b, 狄玉進(jìn)a

聊城市人民醫(yī)院 a.MR室；b.設(shè)備科，山東 聊城 252000

MRI聯(lián)合MRCP在自身免疫性胰腺炎診斷中的應(yīng)用

Application of Magnetic Resonance Imaging and Magnetic Resonance Cholangiopancreatography for Autoimmune Pancreatitis

趙秀芹a, 史樸軍b, 狄玉進(jìn)a

聊城市人民醫(yī)院 a.MR室；b.設(shè)備科，山東 聊城 252000

目的 探討常規(guī)MR、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（THRIVE）聯(lián)合磁共振胰膽管造影（ MRCP）對(duì)自身免疫性胰腺炎的診斷價(jià)值。方法 對(duì)經(jīng)臨床證實(shí)的18例自身免疫性胰腺炎進(jìn)行回顧性分析,18例均行MR平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢查、MRCP檢查。結(jié)果 胰腺?gòu)浡允芾郏?2/18），胰頭局限性腫塊（4/18）,胰體尾部受累（4/18）；12例可見“假包膜”征。MRCP：14例膽總管胰腺段狹窄，13例見胰管局限性或彌漫性狹窄，4例主胰管未見顯示；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后病變區(qū)呈延遲性強(qiáng)化。結(jié)論 常規(guī)MRI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描聯(lián)合MRCP的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)自身免疫性胰腺炎的診斷有重要價(jià)值，其影像學(xué)結(jié)果對(duì)臨床治療決策有指導(dǎo)意義。

磁共振成像；胰膽管造影術(shù)；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2006年12月～2012年5月18例自身免疫性胰腺炎的患者，其中,男13例，女5例，年齡45～84歲，平均年齡63.1歲。均無長(zhǎng)期飲酒病史。10例患者以黃疸就診伴上腹部疼痛，8例患者僅表現(xiàn)為上腹部疼痛、腹脹。全部患者IgG（免疫球蛋白）增高，18例患者中有3例患者患有潰瘍性結(jié)腸炎，2例患者有系統(tǒng)性紅斑狼瘡，7例糖尿病。12例穿刺活檢、6例病理均顯示胰腺間質(zhì)內(nèi)可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化，均未找到腫瘤細(xì)胞。12例患者對(duì)甾體藥物治療后胰腺體積縮小。

1.2 儀器與方法

MRI檢查采用Phillips Archieva 3.0T雙梯度超導(dǎo)型磁共振儀， 利用SENSE Torso體部相控陣線圈。

1.3 MRI檢查方法

18例患者均行MRI平掃及增強(qiáng)掃描。常規(guī)橫斷位掃描，視野350 mm×300 mm，層厚5 mm，層間距為1mm；檢查者進(jìn)行吸氣后閉氣訓(xùn)練，行T1WI正反相位（IP、OP）序列：TR:176 ms，TE:2.3 ms（IP）,4.6 ms（OP）T2WI序列：TR:1200 ms，TE:80 ms；呼吸觸發(fā)脂肪抑制T2序列（T2WI_ SPAIR）：TR:1200 ms，TE:80 ms；彌散加權(quán)序列成像序列（DWI）：TR:2244 ms，TE:59 ms，b值=600；3D-T1高分辨率各向同性容積激發(fā)（3D -Thrive）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列：TR:4.1 ms，TE:1.97 ms，三維單次激發(fā)快速自旋回波磁共振膽胰管成像(3D-sMRCP)：TR:1198 ms，TE=80 ms。

2 結(jié)果

胰腺?gòu)浡允芾?2例，胰腺?gòu)浡阅[大，形態(tài)飽滿，輪廓僵直，表現(xiàn)為“臘腸樣”外觀，邊緣“羽毛狀”結(jié)構(gòu)消失見圖1～3。胰頭局限性腫塊4例，胰頭區(qū)類似軟組織腫塊影，左側(cè)腎前筋膜增厚；病變累及胰體、尾部4例，病變段胰腺的外形表現(xiàn)為沿胰腺長(zhǎng)軸方向的彌漫性腫脹、增粗，邊緣羽毛樣結(jié)構(gòu)消失。病變內(nèi)未見囊變、出血、壞死等信號(hào)，T1WI呈略低信號(hào)，T2WI呈略高信號(hào)，T1于正、反相位影像上，胰腺信號(hào)強(qiáng)度無明顯變化，DWI序列胰腺呈高信號(hào)。12例有明顯假包膜包繞，T1WI序列呈等偏高信號(hào)，T2WI序列呈低及等信號(hào)，呈現(xiàn)“劍鞘狀”征象，均位于胰體、尾部周圍，T1WI增強(qiáng)后尤其明顯。病變周圍未見腸系膜血管包繞征象、腹膜后未見腫大淋巴結(jié)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，靜脈期及延遲期可見均勻延遲強(qiáng)化，見圖4。MRCP: 14例膽總管胰腺段狹窄， 10例僅為膽總管擴(kuò)張，4例為肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，見圖5。13例見胰管局限性或彌漫性狹窄，4例主胰管未見顯示；12例治療后胰腺體積明顯縮小，見圖6。（以上圖片為-男性患者，年齡71歲。）6例手術(shù)切除。

3 討論

自身免疫性胰腺炎（Autoimmune Pancreatitis，AIP）是一類與免疫相關(guān)的特殊的慢性胰腺炎，直到 1995 年, Yoshida 等[1]才明確了AIP 的概念, 好發(fā)于老年男性, 首發(fā)癥狀常為進(jìn)行性加重的黃疸, 常由于難與胰腺癌鑒別而行胰腺切除手術(shù)，正確的診斷可避免不必要的手術(shù)。

MRCP是近年來迅速發(fā)展起來并廣泛應(yīng)用于臨床的一種非創(chuàng)傷性而且不需要造影劑即可顯示胰膽管系統(tǒng)的檢查技術(shù)。MRCP是利用膽管和胰管含有相對(duì)處于靜止?fàn)顟B(tài)的液體并有顯著長(zhǎng)于周圍組織的 T2 弛豫時(shí)間的特點(diǎn)，采用重 T2 加權(quán)脈沖序列，突出顯示液體信號(hào)，而實(shí)質(zhì)性器官呈低信號(hào),通過最大密度投影 ( MIP） 得到的類似 ERCP 的圖像。許多研究表明[2-7], 就單純?cè)\斷方面來說, MRCP 對(duì)膽道病變的檢出及其定性, 并不亞于甚至優(yōu)于 ERCP。膽道系統(tǒng)數(shù)據(jù)采集方法有2D、3D兩種方法。3D獲及MRCP圖像可進(jìn)行360°旋轉(zhuǎn)，從不同角度觀察膽道形態(tài)，對(duì)醫(yī)生術(shù)前了解膽道解剖有重要作用。2D的FSE序列的限度是層厚至少為3 mm，并且產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影，3D法可用較薄的層厚（<1mm），重建時(shí)因各向同性的體素和連續(xù)的斷面會(huì)進(jìn)一步提高圖像質(zhì)量，增加了空間分辨率。本研究中數(shù)據(jù)采集用的是3D法。

本文中18例患者，病變區(qū)胰腺邊緣正常的羽毛狀結(jié)構(gòu)消失，彌漫性腫大表現(xiàn)為“臘腸樣”外觀，胰腺可局限性增大呈“類腫瘤樣”腫塊[8]，均表現(xiàn)為T1WI呈略低信號(hào)，T2WI呈略高信號(hào)，DWI序列呈高信號(hào)，病變內(nèi)均未見囊變、出血、壞死等信號(hào)，病變邊界清，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描病變區(qū)胰腺實(shí)質(zhì)呈均勻延遲強(qiáng)化。12例周圍可見假包膜。胰周出現(xiàn)典型的“包膜樣（Capsule Like）” 被膜[8]，可能因胰腺周圍間隙漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致胰腺周圍積液、蜂窩織炎或纖維化所造成，是AIP的一個(gè)重要征象，增強(qiáng)后呈均勻延遲強(qiáng)化，當(dāng)出現(xiàn)該典型征象時(shí)可作為診斷依據(jù)。胰腺?gòu)浡栽龃蠡颊咧饕裙塥M窄，粗細(xì)不均勻，局灶性改變者膽總管胰腺段呈局限性向心性狹窄、局部管壁增厚。MRCP顯示主胰管呈彌漫性狹窄或節(jié)段性狹窄、膽總管胰腺段變細(xì)、其以上肝外膽管不同程度擴(kuò)張、膽總管或肝門部膽管壁增厚。病變受狹窄程度影響有時(shí)難以顯示胰管全長(zhǎng)，彌漫性病變狹窄段可累及超過胰管全長(zhǎng)的 1/3 以上，局灶性病變當(dāng)狹窄段局限在胰管全長(zhǎng)的 1/3 以內(nèi)時(shí)不會(huì)出現(xiàn)狹窄段以遠(yuǎn)胰管明顯擴(kuò)張的征象[9]，當(dāng)膽管受累時(shí)近端肝內(nèi)外膽管則不同程度擴(kuò)張。

自身免疫性胰腺炎信號(hào)均勻，當(dāng)MRCP顯示主胰管狹窄時(shí)，狹窄遠(yuǎn)端胰管更細(xì)，狹窄段更長(zhǎng)，則高度提示自身免疫性胰腺炎。AIP 患者膽道受累的病理學(xué)基礎(chǔ)是管壁周圍大量淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生，致使膽總段下段變窄和管壁增厚，有別于胰腺癌所致的膽總管下段浸潤(rùn)性狹窄[10]。當(dāng)然AIP的正確診斷還應(yīng)結(jié)合血清學(xué)及臨床表現(xiàn)IgG水平增高及自身免疫性疾病的病史，提醒我們自身免疫性胰腺炎的可能，同時(shí)患者若有胰腺的均勻強(qiáng)化，無腸系膜血管的包埋，無胰腺實(shí)質(zhì)的萎縮，肝內(nèi)及腹膜未見轉(zhuǎn)移性病灶、伴隨的胰腺導(dǎo)管的彌漫性狹窄及總膽管和肝內(nèi)膽管縮窄可以提示自身免疫性胰腺炎的診斷。

綜上所述，常規(guī)MRI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描聯(lián)合MRCP的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)AIP可作出早期、正確的診斷，從而避免不必要的手術(shù)。

[1] Yoshida K,Toki F,Takeuchi T,et al.Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality.Proposal of the concept of autoimmune pancreatitis[ J].Dig Dis Sci,1995,40:1561-1568.

[2] Reinhol d C,Bret PM.Current status of MR cholangiopancre -atography[J].Radiology,2006,202:663-669.

[3] 高雪梅,黎庶,郭華.高位膽道梗阻的CT與MRI、MRCP診斷價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2002,18(7):56l-563.

[4] 孫松,張道春,陸文彬,等.MRCP與ERCP對(duì)膽道梗阻性疾病診斷價(jià)值的比較[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2008,(6):371-372.

[5] 楊濤,徐春玲,周勝利.CT、MRI及MRCP在惡性膽道梗阻中的診斷價(jià)值[J].放射學(xué)實(shí)踐,2008,(10):1125-1128.

[6]周勝利,徐春玲,楊濤.MRCP聯(lián)合MRI在胰膽管梗阻性疾病中診斷的價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2008,(7):766-768.

[7] 袁海鵬,李?？?ERCP、MRCP、CT對(duì)胰膽疾病診斷價(jià)值的對(duì)比研究[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,(4):295-296.

[8] Buscarini E,Frulloni L,De Lisi S,et al.Autoimmune pancreatitis:a challenging diagnostic puzzle for clinicians[J].Dig Liver Dis, 2010,42:92-98.

[9] Kloppel G,Luttges J,Sipos B,et al.Autoimmune pancreatitis: pathological findings[J].JOP,2005,6:97-102.

[10] Nishino T,Toki F,Oyama H,et al.Biliary tract involvement in autoimmune pancreatitis[J].Pancreas,2005,30:76-82.

ZHAO Xiu-qina,SHI Pu-junb，DI Yu-jina，a. MR Room; b. Equipment Department, Liaocheng People’s Hospital, Liaocheng Shandong 252000, China

Objective To explore the diagnosis value of MR, combination of THRIVE and MRCP in autoimmune pancreatitis (AIP). Methods 18 cases with AIP were retrospectively reviewed. All cases were examined by plain MR scanning, dynamic enhanced scanning and MRCP. Results 12 cases showed diffuse involvement of pancreas, 4 cases showed localized tumor of the pancreatic head. 4 cases showed involvement of pancreatic tail.12 cases showed psuedocapsule. Examining by MRCP, 14 cases showed pancreatic stenosis of choledoch, 13 cases showed localized and diffuse stenosis of pancreatic duct, 4 cases of main pancreatic duct were invisible. Delayed reinforcement was found on lesions after dynamic enhancement. Conclusion Application of combination of MRI, THRIVE and MRCP has an important value for diagnosis of autoimmune pancreatitis. The imaging results is of great signif cance in clinical decision making.

MRI; cholangiopancreatography; dynamic enhanced scanning

R445.2；R576

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2012.08.059

1674-1633(2012)08-0165-02

2012-07-27

作者郵箱：sjg_ly@126.com