上海市閔行區(qū)肺結(jié)核患者衛(wèi)生服務(wù)需要與利用情況分析

夏天 唐利紅 成玉萍 沈鑫 梅建 沈梅 袁政安 宋元成 邢波

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的經(jīng)呼吸道傳播的慢性傳染病，是21世紀(jì)全球所關(guān)注的公共衛(wèi)生問題和嚴(yán)重的社會問題。結(jié)核病患者對區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要與利用是評估社會公平性和衛(wèi)生可及性的重要方面，而既往以結(jié)核病患者為研究對象，對其衛(wèi)生服務(wù)需要與利用指標(biāo)進(jìn)行評估的研究國內(nèi)尚未見報道。依托現(xiàn)代化信息技術(shù)，上海市閔行區(qū)已建立起覆蓋社區(qū)居民的個人電子健康檔案，現(xiàn)已有114．26萬（其中戶籍人口82．67萬，流動人口31．59萬）建檔［1］。在此基礎(chǔ)上，閔行區(qū)健康檔案肺結(jié)核專檔于2009年建立，為進(jìn)一步研究區(qū)域結(jié)核病患者衛(wèi)生服務(wù)需要與利用情況提供了有效的信息化保障。本研究擬對上海市閔行區(qū)2010年肺結(jié)核患者的衛(wèi)生服務(wù)需要與利用及其影響因素進(jìn)行評價，為制訂區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)政策和肺結(jié)核防治策略提供依據(jù)。

材料和方法

一、研究對象

上海市閔行區(qū)2010年1月1日至12月31日共建立1 286 830份居民電子健康檔案，其中749例登記肺結(jié)核專檔。本研究數(shù)據(jù)采集的截止時間為2011年6月30日。

二、研究內(nèi)容

包括基本情況：性別、年齡、職業(yè)、醫(yī)療保險等；流行病學(xué)和疾病管理情況：痰菌檢查結(jié)果、發(fā)現(xiàn)方式、發(fā)病類型、化療史、臨床類型、管理方式、轉(zhuǎn)歸等；衛(wèi)生服務(wù)需要情況：患病率、病死率、治愈和滿療程者的人均患病次數(shù)等；衛(wèi)生服務(wù)利用情況：治愈和完成療程者的人均就診次數(shù)、檢測檢驗次數(shù)、訪視次數(shù)等，對其影響因素進(jìn)行單因素與多因素分析。其中，流行病學(xué)和衛(wèi)生服務(wù)需要方面的數(shù)據(jù)來自結(jié)核病專病管理系統(tǒng)，衛(wèi)生服務(wù)利用的數(shù)據(jù)來自醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，率的比較采用χ2檢驗，多因素分析采用逐步logistic回歸，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本情況

749例患者中，發(fā)病年齡最大的為93歲，最小的為3歲，平均年齡41．7歲，中位數(shù)37．1歲。截止2011年6月30日，67．02%（502／749）的患者治愈和滿療程（其中，2010年6月30日前建檔346例，截止2011年6月30日，96．53%（334／346）的患者治愈和滿療程）；死亡19例，其中因結(jié)核死亡11例（表1）。

二、衛(wèi)生服務(wù)需要與利用情況

（一）衛(wèi)生服務(wù)需要情況

1．肺結(jié)核患病情況：2010年閔行區(qū)建檔人群的肺結(jié)核患病率為58．21／10萬（749／1 286 830），活動性肺結(jié)核（菌陽）患病率為30．62／10萬（394／1 286 830），肺結(jié)核死亡率為0．85／10萬（11／1 286 830），病死率為1．47%（11／749）。截止2011年6月30日，治愈和滿療程的肺結(jié)核患者的患病總天數(shù)為113 934 d，人均患肺結(jié)核天數(shù)為226．96 d（113 934／502）。

表1 749例肺結(jié)核患者基本情況

2．其他慢性病患病情況：749例肺結(jié)核患者中386例患有其他各種慢性病，患病率為51．54%（386／749）。按疾病系統(tǒng)分類前5位者依次是呼吸系 統(tǒng) （20．43%，153／749）、循 環(huán) 系 統(tǒng) （7．88%，59／749）、內(nèi)分泌系統(tǒng)（4．14%，31／749）、消化系統(tǒng)（2．00%，15／749）和泌尿系統(tǒng)（1．47%，11／749），共269例，占35．91%（269／749）。按病種分類前5位者依次是上呼吸道感染（11．48%，86／749）、高血壓（7．74%，58／749）、支氣管炎（4．67%，35／749）、肺炎（4．27%，32／749）、糖尿?。?．01%，30／749），共241例，占32．18%（241／749）。

（二）衛(wèi)生服務(wù)利用情況

1．醫(yī)療服務(wù)情況：749例肺結(jié)核患者中治愈和完成療程的502例患者2010年因病就診1377次，檢測檢驗4528次，人均就診次數(shù)和人均檢測檢驗次數(shù)分別為2．74次（1377／502）和9．02次（4528／502）。其中，不同年齡（χ2＝12．580，P＝0．000）、職業(yè)（χ2＝4．955，P＝0．008）、戶籍（χ2＝7．663，P＝0．006）、醫(yī)療保險種類（χ2＝8．809，P＝0．006）、疾病合并情況（χ2＝25．420，P＝0．000）人群的人均就診次數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＜0．01），其余差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0．05）。具體見表2。

2．預(yù)防保健情況：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對這502例患者的訪視總次數(shù)為2744次，人均訪視次數(shù)為5．47次（2744／502）。直接面視下短程督導(dǎo)化療（DOTS）的覆蓋率達(dá)100．00%（502／502）。通過對患者的治療和管理，255例菌陽患者中至治療2個月末痰菌轉(zhuǎn)陰數(shù)為231例，2個月末痰菌陰轉(zhuǎn)率為90．59%（231／255）。

表2 502例肺結(jié)核患者衛(wèi)生服務(wù)利用相關(guān)指標(biāo)分類情況

（三）影響衛(wèi)生服務(wù)利用的單因素和多因素分析

1．單因素分析：以影響人均就診次數(shù)的14個變量分別進(jìn)行χ2檢驗。結(jié)果顯示：年齡（χ2＝10．649，P＝0．000）、職業(yè) （χ2＝4．496，P＝0．000）、來源（χ2＝9．263，P＝0．000）、有 無 醫(yī) 療 保 險 （χ2＝11．787，P＝0．000）和疾病合并情況（χ2＝30．522，P＝0．000）影響肺結(jié)核患者就診（P 值均＜0．000）；而性別（χ2＝0．131，P＝0．718）、痰菌檢查結(jié)果（χ2＝2．376，P＝0．518）、發(fā)現(xiàn)方式（χ2＝5．683，P＝0．065）、發(fā)病類型（χ2＝0．000，P＝0．995）、治療前化療史（χ2＝0．000，P＝0．995）、臨床類型（χ2＝1．345，P＝0．229）、合并肺外結(jié)核（χ2＝0．771，P＝0．347）、有無結(jié)核空洞（χ2＝1．808，P＝0．189）、管理方式（χ2＝1．049，P＝0．267）等因素均不影響肺結(jié)核患者就診（P值均＞0．05）。

2．多因素分析：以“是否高于人均就診次數(shù)”為因變量，為控制潛在混雜因素對分析結(jié)果的影響，將單因素分析所包括的全部變量納入多因素分析。結(jié)果顯示：年齡在65歲以上［β值＝-2．513，Wal d χ2值＝0．508，P＝0．000，OR（95．0%CI）值 ＝0．081（0．030～0．219））、因肺結(jié)核和其他慢性病就診（β值＝-3．987，Wal dχ2值＝0．458，P＝0．000，OR（95．0%CI）值＝0．136（0．047～0491）］等因素使得肺結(jié)核患者就診次數(shù)增加（表3）。

表3 肺結(jié)核患者衛(wèi)生服務(wù)利用影響因素的多因素分析

討 論

本研究以2010年上海市閔行區(qū)居民電子健康檔案登記的749例肺結(jié)核患者作為研究對象，分析其流行病學(xué)、疾病管理和衛(wèi)生服務(wù)需要情況。為便于對人均就診次數(shù)、檢測檢驗次數(shù)、受訪視次數(shù)等衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)進(jìn)行比較，在分析肺結(jié)核患者利用情況及影響因素時采用749例中治愈和完成療程的502例患者作為研究對象，以保證肺結(jié)核患者衛(wèi)生服務(wù)利用分析的完整性。

一、閔行區(qū)肺結(jié)核患者對區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要量高

2010年閔行區(qū)建檔人群肺結(jié)核和活動性肺結(jié)核（菌陽）患病率（分別為58．21／10萬和30．62／10萬）均高于2010年上海市和閔行區(qū)戶籍人口肺結(jié)核登記患病率［2］（23／10萬和26／10萬）（健康檔案的建檔范圍為區(qū)域常住人口，同時當(dāng)年建立肺結(jié)核專檔的不一定就是當(dāng)年新發(fā)病例，不是一一對應(yīng)的關(guān)系）。這些肺結(jié)核患者的慢性病患病率（51．54%）較我國城市居民慢性病患病率（28．3%）高得多［3］。按疾病系統(tǒng)和病種分類，居首位的都是呼吸系統(tǒng)疾病，這與第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查得出的“循環(huán)系統(tǒng)疾病和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病增加明顯，而呼吸、消化等慢性病明顯下降”的結(jié)果不一致［4］，可能還是與肺結(jié)核患者本身對呼吸道感染的抵抗力較弱有關(guān)。

二、閔行區(qū)肺結(jié)核患者對區(qū)域醫(yī)療服務(wù)利用水平較低，對預(yù)防保健服務(wù)利用較好

醫(yī)療服務(wù)利用方面，閔行區(qū)肺結(jié)核患者的人均就診次數(shù)（2．74次）較全國（4．11次）、上海（8．91次）和廣東（5．80次）［4］的少；較上海市2型糖尿病患者（6．1次）［5］，江蘇省糖尿病和慢性乙型肝炎患者（6．1次和6．9次）［6］的也少。預(yù)防保健服務(wù)利用方面，閔行區(qū)肺結(jié)核患者接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心訪視的人均訪視次數(shù)（5．47次）較山東?。?．21次）［7］多，較浙江省項目地區(qū)（7．66次）［8］低，DOTS覆蓋率（100．00%）和2個月末痰菌陰轉(zhuǎn)率（90．59%）均達(dá)到了國家和上海市的指標(biāo)要求［9-10］。

另外，對影響閔行區(qū)肺結(jié)核患者人均就診次數(shù)及人均檢測檢驗次數(shù)的因素進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)人均就診次數(shù)受年齡、職業(yè)、戶籍、醫(yī)療保險、疾病合并情況等因素的影響較大（P值均＜0．01），而人均檢測檢驗次數(shù)則受各方面影響較?。≒值均＞0．05）。因此，為進(jìn)一步剖析影響區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)利用的社會和衛(wèi)生學(xué)因素，在深入研究時，選擇了人均就診次數(shù)作為反映區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的主要研究指標(biāo)。

三、影響肺結(jié)核患者利用區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的因素分析

人口、社會、經(jīng)濟和文化等因素都可能影響肺結(jié)核病例的診治［11-12］。本研究結(jié)果顯示，老年人（65歲以上）、多重患病等因素使得肺結(jié)核患者對區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)利用增加。老年人、慢性病患者的健康問題較多，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求量大面廣，就診相對頻繁，對區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)資源的利用就多。這就提示我們，對肺結(jié)核患者的防控工作要因地制宜、因人而異，針對不同人群開展針對性的防治措施，掌握他們的衛(wèi)生服務(wù)需要，提高其衛(wèi)生服務(wù)利用水平。

在針對這些影響因素進(jìn)行單因素分析時，本研究還得到了職業(yè)、來源、有無醫(yī)療保險等因素影響肺結(jié)核患者就診情況（P值均＜0．001）的結(jié)果，但在多因素分析中并沒有出現(xiàn)一致的結(jié)論。這有可能是因為作為自變量分析的其他因素對這些因素的混雜造成的。當(dāng)然，由于目前健康檔案的建檔方式是以社區(qū)居民就診或接受公共衛(wèi)生服務(wù)時自愿建檔為主，這樣的數(shù)據(jù)來源也可能影響到此次研究的結(jié)果。因此，如何穩(wěn)妥地擴大健康檔案建檔范圍、規(guī)范建檔方式和納入標(biāo)準(zhǔn)，以及進(jìn)一步落實疾病診斷的質(zhì)量控制是當(dāng)前健康檔案建設(shè)和疾病管理中非常重要的工作。

四、電子健康檔案建設(shè)與維護(hù)有利于提高區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)和疾病預(yù)防控制水平

電子健康檔案的建立和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息資源的整合共享是衛(wèi)生信息化建設(shè)與發(fā)展的主流方向。為落實新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革要求，上海市包括閔行區(qū)在內(nèi)的多個區(qū)縣都在這方面做了大量實際而有效的探索，并取得了很大的進(jìn)展。多源數(shù)據(jù)的整合，不同系統(tǒng)間數(shù)據(jù)基于平臺的共享，可以為居民提供更便捷的衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)一步提高居民衛(wèi)生服務(wù)利用的水平。另外，本研究還是對電子健康檔案整合數(shù)據(jù)的再利用。通過對區(qū)域居民電子健康檔案與各類專檔數(shù)據(jù)的綜合分析，除了可動態(tài)掌握不同人群衛(wèi)生服務(wù)需要與利用的水平及程度外，在研究疾病的早期發(fā)現(xiàn)和多重患病的相互影響、開展健康危險因素篩查及早期干預(yù)等方面都將大有作為。

［1］上海市閔行區(qū)地方志編纂委員會辦公室．以居民電子健康檔案為核心，推動區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化［EB／OL］．［2010-01-01］．http：／／www．sh mh．gov．cn／mhgl＿nj＿details．a(chǎn)spx？NJID＝2044＆CatalogID＝13724＆ContentID＝78979．

［2］上海市衛(wèi)生局．2010年上海市衛(wèi)生數(shù)據(jù)［EB／OL］．［2011-05-26］．http：／／www．s mhb．gov．cn／website／b／62348．sht ml．

［3］第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果．衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心．中國社會統(tǒng)計年鑒（2009）．北京：中國統(tǒng)計出版社，2010：401-404．

［4］陳青．“上海版”醫(yī)改十項重點工作看點解讀［EB／OL］．［2011-03-17］．htt p：／／news．xinhuanet．co m／obser vation／2011-03／17／c＿121196856＿3．ht m．

［5］王繼江，劉兆蘭，王偉炳，等．上海市2型糖尿病門診患者疾病成本研究．中國衛(wèi)生資源，2008，11（3）：127-129．

［6］李靜，陳琦，關(guān)靜，等．全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查——東、中、西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)三種常見慢性病管理情況分析．中國全科醫(yī)學(xué)，2005，8（19）：1565-1567．

［7］廖唐洪，袁慶，徐凌忠，等．山東省肺結(jié)核病人督導(dǎo)治療現(xiàn)狀調(diào)查．中國公共衛(wèi)生，2009，25（6）：657-658．

［8］鐘節(jié)鳴，陳松華，陳彬．結(jié)核病DOTS實施質(zhì)量調(diào)查．浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，23（1）：87-88．

［9］國務(wù)院辦公廳．國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國肺結(jié)核防治規(guī)劃（2001—2010年）的 通 知 ［EB／OL］．［2001-10-13］．http：／／www．gov．cn／gongbao／content／2001／content＿61160．ht m．

［10］上海市人民政府辦公廳．上海市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)上海市肺結(jié)核防治規(guī)劃（2003年—2010年）的通知［EB／OL］．［2003-11-11］．http：／／www．sh．gov．cn／shanghai／node2314／node2319／node11494／node12331／node12343／node12660／userobject26ai1161．ht ml．

［11］Gao J，Qian J，Tang S，et al．Healt h equity in transition fro m planned to mar ket econo my in China．Healt h Policy Plan，2002，17（Suppl）：20-29．

［12］Liu Y，Rao K，Hsiao WC．Medical expenditure and rural i mpoverish ment in China．J Health Popul Nutr，2003，21（3）：216-222．