針刺配合吞咽治療儀對(duì)腦卒中后吞咽障礙的影響

汪軍,崔曉,瞿佩育,倪歡歡,黃春水,史駿超

(上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科,上海 200051)

吞咽障礙是食物從口腔運(yùn)送到胃的過程中出現(xiàn)障礙的一種表現(xiàn),是腦卒中后常見并發(fā)癥。有統(tǒng)計(jì)顯示腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率在 22%～65%[1],其中大腦腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率為44.7%,腦干、延髓卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為55%[2]。腦卒中后吞咽障礙是導(dǎo)致營養(yǎng)不良、誤吸、肺炎、脫水、機(jī)體抵抗力下降等問題的重要原因[3-5]。由于腦卒中后吞咽障礙發(fā)病率高,對(duì)生活影響大,嚴(yán)重者影響其生活質(zhì)量和生存,因此腦卒中后吞咽障礙一直是康復(fù)領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)問題。

目前針對(duì)吞咽障礙的治療方法較多,主要有康復(fù)訓(xùn)練、電刺激治療、直接攝食訓(xùn)練、心理干預(yù)、針刺治療[6,7]、藥物治療、外科手術(shù)治療等,每一種治療手段均有其適應(yīng)證及局限性,尋求一種最佳的綜合治療方案是臨床亟待解決的問題。吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練作為吞咽障礙經(jīng)典的治療手段,其治療效果在國際上已得到了認(rèn)可[8]。電刺激療法是近年出現(xiàn)的一種新的吞咽障礙治療技術(shù),它是利用一定強(qiáng)度的預(yù)設(shè)刺激程序來刺激咽部肌肉,誘發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)或模擬正常的自主運(yùn)動(dòng),以達(dá)到改善或恢復(fù)被刺激肌肉或肌群功能的目的[9]。針刺治療作為一種傳統(tǒng)的治療手段,在腦卒中后吞咽功能障礙的治療中也發(fā)揮著重要的作用[10]。

但對(duì)于從現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論認(rèn)識(shí)吞咽障礙機(jī)制的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)辨證取穴的針刺治療方案研究相對(duì)較少;另一方面,雖然腦卒中后吞咽障礙的治療方法眾多,但大多研究是在以單一手段與兩種手段結(jié)合或綜合療法的對(duì)比,而未進(jìn)行綜合療法與綜合療法之間的對(duì)比,難以形成最佳的綜合治療方案。我科采用針刺配合吞咽治療儀治療腦卒中后吞咽障礙,為探索更符合腦卒中后吞咽障礙特點(diǎn)、更為有效的綜合治療方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科2007年7月至2011年7月收治的120例腦卒中患者。采用洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)法進(jìn)行分級(jí)[11]。根據(jù)患者就診順序進(jìn)行編號(hào)。按照洼田飲水試驗(yàn)法不同級(jí)別分別查閱隨機(jī)數(shù)字表,隨機(jī)將患者分為三組,每組40例?；颊咭话阗Y料見表 1,各組患者基本情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?；颊弑救思凹覍倬鈪⒓颖驹囼?yàn)研究,簽署知情同意書。

表1 三組患者基本資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按 1995年第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn),全部病例均需經(jīng)臨床診斷和經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)[12]。存在流口水、構(gòu)音障礙、進(jìn)食嗆咳、反復(fù)肺部感染、體重下降、口腔失用等癥狀,同時(shí)伴有神經(jīng)病學(xué)檢查異常。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡在 40～79歲;③生命體征穩(wěn)定;④意識(shí)清楚;⑤病程＜3個(gè)月;⑥洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)Ⅱ～Ⅴ。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①對(duì)針刺不能耐受的患者;②存在癲癇,服用藥物的情況下尚未得到控制的患者;③有出血傾向,凝血功能差的患者;④肝腎功能不全者;⑤充血性心力衰竭者;⑥惡性腫瘤患者。

1.5 中止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)

①試驗(yàn)期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)、其他意外事件,不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者;②試驗(yàn)期間病情不斷惡化;③試驗(yàn)期間,患者本人及家屬不愿意繼續(xù)接受試驗(yàn)。

2 治療方法

三組均進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。①口唇閉鎖不全、頰肌能力低下者,做口腔周圍的主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng);冰塊或刷子刺激頸部、頰部;吸管吸氣運(yùn)動(dòng)。②流涎者,行冰塊刺激,按摩患側(cè)皮膚。③舌肌功能差者,舌做水平、后縮及側(cè)方主動(dòng)運(yùn)動(dòng);用勺子或壓舌板給予阻力,使之做抵抗運(yùn)動(dòng)。④咽反射差者,咽喉部進(jìn)行冰塊刺激、按摩;用假聲發(fā)聲訓(xùn)練;舌控制法,將舌尖放在門齒之間做吞咽動(dòng)作;空吞咽訓(xùn)練。⑤鼻咽喉閉鎖不全者,行空氣、唾液吞咽訓(xùn)練;呼吸、咳嗽訓(xùn)練;聲門閉鎖誘發(fā)。

2.1 儀器組

采用吞咽治療儀(Vocastim Master,德國菲滋曼公司生產(chǎn))。把2個(gè)電極的正極放在第7頸椎處,負(fù)極放在頜下與環(huán)狀軟骨之間,根據(jù)菜單選擇 T/R低頻刺激,刺激時(shí)間(T)為1 s,休息時(shí)間(R)為3 s,電流強(qiáng)度因人而異,以患者能適應(yīng)并能見到吞咽動(dòng)作為最佳,刺激同時(shí)囑患者配合做吞咽動(dòng)作。每次治療20 min。

2.2 針刺組

根據(jù)腦卒中患者吞咽障礙不同階段的臨床表現(xiàn)選取不同的穴位。口階段,唇閉合異常、頰控制異常者取顴髎、地倉、承漿;舌運(yùn)動(dòng)障礙取金津、玉液。咽階段,舌骨運(yùn)動(dòng)障礙者取廉泉、上廉泉;喉上抬差者取人迎。常規(guī)消毒后,金津、玉液穴以三棱針點(diǎn)刺出血,隔日 1次;廉泉、上廉泉用0.30 mm×50 mm毫針,針尖向舌根方向刺入0.5～1寸,行小幅度捻轉(zhuǎn),每10分鐘行針1次;余各穴針刺得氣后留針30 min。

2.3 針儀組

采用針刺配合吞咽治療儀治療,取穴及操作方法同針刺組、儀器組。

以上各項(xiàng)治療,每日1次,10次為1個(gè)療程,療程間休息2 d,共觀察3個(gè)療程。并由不參與分組、治療、測(cè)評(píng)的人員對(duì)腦卒中患者接受治療的依從性以及與治療相關(guān)的臨床反應(yīng)如實(shí)記錄。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

由不參與分組、治療的經(jīng)過培訓(xùn)的?？漆t(yī)師或治療師,按洼田飲水試驗(yàn)法相關(guān)評(píng)定法對(duì)每個(gè)患者入組時(shí)和治療結(jié)束后進(jìn)行評(píng)定;并安排不參與分組、治療的專人對(duì)每份評(píng)定表進(jìn)行檢查、驗(yàn)收。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究涉及的所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn),顯著性水平為=0.05。本研究采用多組等級(jí)資料的非參數(shù)檢驗(yàn),兩組組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。

3.3 治療結(jié)果

本研究中三組患者均接受 3個(gè)療程治療,并運(yùn)用洼田飲水試驗(yàn)法對(duì)三組治療前、治療后吞咽功能動(dòng)態(tài)改變以洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)法進(jìn)行測(cè)評(píng),并計(jì)算出各個(gè)不同等級(jí)中腦卒中患者所占的比例,并對(duì)三組不同等級(jí)中腦卒中患者所占比例做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,結(jié)果見表2。三組治療后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)均有明顯提高(P＜0.01),三組組間治療后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)均有顯著性差異(P＜0.01),針儀組與針刺組、儀器組治療后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較均有顯著性差異(P＜0.01),針刺組與儀器組治療后組間洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較無顯著性差異(P＞0.05)。說明針刺配合吞咽治療儀對(duì)腦卒中后吞咽障礙能產(chǎn)生積極的影響,對(duì)改善腦卒中后吞咽障礙有協(xié)同作用。

表2 三組治療前后洼田飲水試驗(yàn)法分級(jí)情況比較 (n)

4 討論

吞咽障礙是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,嚴(yán)重影響患者的營養(yǎng)及生活質(zhì)量。神經(jīng)源性吞咽障礙主要是由于舌咽、迷走和舌下神經(jīng)的核上性或核下性損害產(chǎn)生真性延髓麻痹和雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害產(chǎn)生假性球麻痹。其中以假性球麻痹常見,使吞咽的一個(gè)或多個(gè)階段損傷而導(dǎo)致各種癥狀出現(xiàn)的一組臨床綜合征。主要表現(xiàn)在吞咽啟動(dòng)困難、口咽部肌肉無力致食物推進(jìn)障礙,咽反射延遲及與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低等[13]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中后的吞咽障礙是由于“風(fēng)、火、痰、瘀”等阻滯經(jīng)絡(luò),經(jīng)氣不通,氣血失暢,上擾神明,閉阻咽關(guān)舌竅所致,病位在腦,癥狀表現(xiàn)在口舌、咽喉。本病屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”、“喑痱”、“喉痹”等范疇。本研究根據(jù)腦卒中患者不同的吞咽障礙期選取不同的穴位。既遵循傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論又充分結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論,使取穴精簡(jiǎn)而針對(duì)功能障礙所在。根據(jù)吞咽障礙的不同階段,注重局部腧穴刺激,如唇閉合、頰控制異常,取顴髎、地倉、承漿;舌運(yùn)動(dòng)障礙點(diǎn)刺金津、玉液;舌骨運(yùn)動(dòng)障礙針刺廉泉、上廉泉等;同時(shí)針對(duì)腦卒中后不同時(shí)期(弛緩期、痙攣期等)的吞咽障礙在針刺手法上也有所不同,充分發(fā)揮針刺治療的雙向調(diào)節(jié)作用。相關(guān)研究表明[14],通過針刺可刺激舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)、三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)、面神經(jīng)、頸部脊神經(jīng)的分支等神經(jīng)末梢,其釋放神經(jīng)沖動(dòng)能增強(qiáng)神經(jīng)反射,促進(jìn)咽部肌肉的自主收縮,從而改善吞咽功能。針刺治療假性球麻痹吞咽障礙主要是調(diào)節(jié)皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的吞咽中樞對(duì)于吞咽反射的控制作用,協(xié)調(diào)吞咽諸肌的運(yùn)動(dòng),對(duì)于真性球麻痹障礙,針刺主要是直接促使損傷的周圍神經(jīng)恢復(fù)。

電刺激療法治療吞咽障礙的有效性和安全性已得到證實(shí)。本研究應(yīng)用吞咽障礙治療儀進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激,根據(jù)患者癱瘓肌肉的位置貼放電極,根據(jù)患者的感覺、吞咽障礙的類型和程度來調(diào)節(jié)治療強(qiáng)度,通過電刺激產(chǎn)生的低頻電流能引起肌肉收縮,主要激活咽部、舌肌、口輪匝肌及面頰部肌肉,使這些肌群正常收縮,強(qiáng)化肌肉的協(xié)調(diào)性,被動(dòng)誘發(fā)喉部肌肉活動(dòng),促進(jìn)吞咽反射弧重建。本研究針儀組患者在每次治療中首先是接受針刺治療(被動(dòng)治療),針刺治療后,在吞咽治療儀治療的同時(shí)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練,這樣可以較易誘發(fā)和易化吞咽相關(guān)肌群的興奮性,以及同步改善肌肉的協(xié)調(diào)性,糾正其紊亂的功能,恢復(fù)吞咽功能。

本研究通過洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)初步論證了針刺配合吞咽治療儀對(duì)腦卒中后吞咽障礙的有效性;針刺配合吞咽治療儀及吞咽功能訓(xùn)練是一種針對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙相對(duì)安全有效、易于臨床推廣的綜合治療方案。

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