醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用門(mén)診拒付問(wèn)題探討

高峰 陶玉長(zhǎng) 馬紅延 趙紅 李靜 李鐵戰(zhàn)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院（京西分院）醫(yī)保辦公室，北京 100043

醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用門(mén)診拒付問(wèn)題探討

高峰 陶玉長(zhǎng) 馬紅延 趙紅 李靜 李鐵戰(zhàn)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院（京西分院）醫(yī)保辦公室，北京 100043

目的探討醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用門(mén)診拒付情況，為有效降低醫(yī)保拒付提供解決方法。方法分析我院近期13個(gè)月醫(yī)保費(fèi)用門(mén)診拒付情況。結(jié)果我院13個(gè)月醫(yī)保門(mén)診拒付金額110 176.31元，拒付3 072例，其中97.53%是臨床醫(yī)生違反醫(yī)保、醫(yī)政、藥監(jiān)規(guī)定造成，加強(qiáng)監(jiān)管后拒付金額及人次明顯下降。結(jié)論醫(yī)保拒付的原因是多方面的，醫(yī)保管理部門(mén)需要應(yīng)用現(xiàn)代化信息加強(qiáng)與臨床醫(yī)生、參保人員的聯(lián)系，更好發(fā)揮監(jiān)管、服務(wù)作用。

醫(yī)保費(fèi)用；門(mén)診拒付

為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理，提高審核質(zhì)量，北京市醫(yī)保中心對(duì)各種違反醫(yī)保、衛(wèi)生、物價(jià)等規(guī)定的情況進(jìn)行拒付。目前醫(yī)保拒付已成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的普遍問(wèn)題[1]，是困擾醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的難題。現(xiàn)就我院醫(yī)保費(fèi)用門(mén)診拒付情況進(jìn)行調(diào)查、分析原因，并監(jiān)測(cè)整改后效果。

1 醫(yī)保門(mén)診拒付情況

我院2011年3月～2012年4月門(mén)診共發(fā)生醫(yī)保拒付3 072筆，拒付金額達(dá)110 176.31元，涉及門(mén)診27個(gè)科室。

1.1 醫(yī)保門(mén)診拒付原因

醫(yī)保門(mén)診拒付原因包括：①違反醫(yī)保規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄限制，單次開(kāi)藥超量，累計(jì)開(kāi)藥超量，超醫(yī)保支付范圍的材料、人工器官、檢查、治療；②違反醫(yī)政、藥監(jiān)規(guī)定，不合理用藥，不合理使用材料、檢查、治療；③違反物價(jià)規(guī)定，高收費(fèi)，加收費(fèi)有誤，分解收費(fèi)，申報(bào)項(xiàng)目與實(shí)際應(yīng)用項(xiàng)目不符，申報(bào)數(shù)量有誤；④個(gè)人原因。從我院近期13個(gè)月門(mén)診拒付調(diào)查發(fā)現(xiàn)拒付金額中92.87%是醫(yī)生違反醫(yī)保規(guī)定被拒付，其中累計(jì)開(kāi)藥超量拒付最多，達(dá)到1 752例，拒付金額高達(dá)40 778.05元，其次超醫(yī)保藥品目錄限制621例，拒付金額31 962.65元，單次開(kāi)藥超量372例，拒付金額達(dá)23 543.55元，超醫(yī)保支付范圍的材料、人工器官、檢查、治療246例，拒付金額5 724.05元。見(jiàn)表1。

1.2 醫(yī)保門(mén)診拒付科室分布

醫(yī)保門(mén)診拒付涉及門(mén)診27科室，拒付金額排名前五名依次為心血管內(nèi)科、婦產(chǎn)科、簡(jiǎn)易門(mén)診、內(nèi)分泌科及普外科。見(jiàn)表2。

表1 醫(yī)保拒付項(xiàng)目分布

1.3 醫(yī)保門(mén)診拒付構(gòu)成分布

醫(yī)保門(mén)診拒付3 072例中97.53%是醫(yī)生違反醫(yī)保、醫(yī)政、藥監(jiān)規(guī)定，1.95%（60例）是我院信息部門(mén)上傳時(shí)間錯(cuò)誤導(dǎo)致拒付，9例是醫(yī)保中心拒付失誤，7例是參保人員個(gè)人原因。見(jiàn)表3。

1.4 醫(yī)保拒付動(dòng)態(tài)分布

監(jiān)測(cè)醫(yī)保拒付13個(gè)月的動(dòng)態(tài)情況，前6個(gè)月拒付金額占比68.07%，后7個(gè)月拒付金額占比31.93%，并且金額及人次呈逐月下降趨勢(shì)。見(jiàn)表4、圖1。

2 討論

2.1 門(mén)診拒付原因分析

醫(yī)保拒付的原因是多方面的,既有醫(yī)保管理部門(mén)也有醫(yī)院的原因[2-6]。醫(yī)保管理方面顯示，部分醫(yī)保條款缺乏靈活性，欠科學(xué)，甚至不合理，有些醫(yī)保條款未能根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展及時(shí)更新，從而增加了醫(yī)生在臨床工作中執(zhí)行醫(yī)保政策的困難度，加重了醫(yī)患糾紛及矛盾。

表2 醫(yī)保拒付科室分布

表3 醫(yī)保門(mén)診拒付構(gòu)成分布

表4 醫(yī)保拒付動(dòng)態(tài)分布

醫(yī)院內(nèi)部的原因也是多方面的，既有臨床醫(yī)生原因，同時(shí)也有信息系統(tǒng)、患者方面的原因：①臨床一線醫(yī)生在減少醫(yī)保拒付中起著舉足輕重的作用，但許多臨床醫(yī)生不關(guān)注、不重視醫(yī)保政策，到拒付時(shí)才知道違規(guī)，還有些醫(yī)務(wù)人員由于俱怕醫(yī)療糾紛和服務(wù)投訴，過(guò)于遷就參保人員，對(duì)參保人員的不合理要求未能嚴(yán)格制止。這些均導(dǎo)致醫(yī)生成為醫(yī)保拒付的“主犯”。調(diào)查我院違規(guī)醫(yī)生約70%在醫(yī)保拒付之初對(duì)醫(yī)保政策不關(guān)注、不熟悉，對(duì)自己違反醫(yī)保規(guī)定的行為不重視，對(duì)于因違規(guī)操作造成拒付而受到的相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰不滿意；調(diào)查累計(jì)開(kāi)藥超量、單次開(kāi)藥超量拒付醫(yī)生中約有5%是由于顧及患者年老體弱、行動(dòng)不便等參保人員原因，主動(dòng)或被動(dòng)開(kāi)據(jù)“人情方”。②信息系統(tǒng)在醫(yī)保拒付中的作用也不可忽視，我院拒付60筆門(mén)診費(fèi)用是由于醫(yī)保實(shí)時(shí)上傳時(shí)信息出錯(cuò)導(dǎo)致拒付，例如參保人員開(kāi)具佐匹克隆膠囊1盒，規(guī)格7.5mg× 7粒/盒，用法每日睡前1粒，藥物實(shí)際應(yīng)用天數(shù)為7 d，而上傳應(yīng)用天數(shù)為20 d導(dǎo)致醫(yī)生超量開(kāi)藥拒付。③在與拒付醫(yī)生溝通，調(diào)查拒付原因過(guò)程中筆者發(fā)現(xiàn)，絕大部分醫(yī)生都遇到過(guò)以年老體弱、行動(dòng)不便、出差等各種理由要求開(kāi)據(jù)違反醫(yī)保、甚至醫(yī)政、藥監(jiān)等規(guī)定的“人情方”患者，甚至有些患者遭到拒絕后投訴、謾罵醫(yī)生，給醫(yī)生的工作帶來(lái)困難，也導(dǎo)致部分醫(yī)生違規(guī)操作。甚至有些患者利用參保人員的醫(yī)保就診信息尚未全市聯(lián)網(wǎng)等漏洞，欺騙醫(yī)生開(kāi)具違規(guī)藥物或檢查。我院有7位參保人員分別在同一時(shí)期不同醫(yī)院開(kāi)具相同藥物，導(dǎo)致累計(jì)開(kāi)藥超量被拒付。

2.2 整改對(duì)策

降低醫(yī)保拒付工作是醫(yī)保管理的重要組成部分，為了有效降低醫(yī)保拒付，我院醫(yī)保辦公室加強(qiáng)與醫(yī)保中心、臨床醫(yī)生、信息等部門(mén)溝通，并做好患者的解釋、宣教等工作。首先，為更好發(fā)揮臨床醫(yī)生在減少醫(yī)保拒付中的重要作用，筆者及時(shí)將醫(yī)保政策變動(dòng)信息、醫(yī)保目錄調(diào)整、新的醫(yī)保條款、醫(yī)保拒付原因等分類整理并反饋給相應(yīng)臨床醫(yī)務(wù)人員，要求臨床醫(yī)生熟知醫(yī)保政策同時(shí)減少了醫(yī)生不必要的負(fù)擔(dān)及工作量，在加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生醫(yī)保政策培訓(xùn)同時(shí)，還制訂了獎(jiǎng)懲措施，對(duì)于違反醫(yī)保政策造成的拒付，拒付的費(fèi)用由違規(guī)醫(yī)生個(gè)人承擔(dān)，對(duì)于優(yōu)秀醫(yī)保科室及人員給予肯定及獎(jiǎng)勵(lì)。其次，將臨床上遇到的問(wèn)題與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)溝通，為醫(yī)保機(jī)構(gòu)修訂政策提供依據(jù)。第三，積極與醫(yī)院信息系統(tǒng)協(xié)商，解決因信息系統(tǒng)失誤造成拒付的同時(shí)，充分利用醫(yī)院的信息系統(tǒng)，使其滿足醫(yī)保管理工作的需求，根據(jù)醫(yī)保工作的需求及時(shí)設(shè)計(jì)并更新臨床醫(yī)生電腦功能，限制電腦系統(tǒng)開(kāi)具單次開(kāi)藥超量及累計(jì)開(kāi)藥超量處方，主動(dòng)規(guī)避了因單次開(kāi)藥超量及累計(jì)開(kāi)藥超量造成的醫(yī)保門(mén)診拒付，大大降低了醫(yī)保拒付率。經(jīng)過(guò)不斷努力，筆者看到在醫(yī)保拒付的后7個(gè)月產(chǎn)生明顯效果，拒付金額占比僅31.93%，并且金額及人次呈逐月下降趨勢(shì)，達(dá)到了預(yù)期效果，由事后彌補(bǔ)改為事前預(yù)防和事后教育兩手抓。最后，通過(guò)醫(yī)保政策展板、對(duì)違規(guī)醫(yī)患人員公示等各種途徑做好患者的宣教工作，消除他們的抵觸情緒，提高患者滿意度，減少糾紛，做好后勤工作。

總之，隨著全民醫(yī)保目標(biāo)的逐步實(shí)施，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作將面臨更大、更多的挑戰(zhàn)，這需要醫(yī)保部門(mén)應(yīng)用現(xiàn)代化信息加強(qiáng)與臨床醫(yī)生、參保人員的聯(lián)系，更好發(fā)揮服務(wù)社會(huì)、服務(wù)全民的作用。

[1]中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)保管理分會(huì)課題組.醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用拒付問(wèn)題的調(diào)查分析[J].中國(guó)醫(yī)院，2010，14（2）：2-5.

[2]文光慧.對(duì)醫(yī)保“拒付”問(wèn)題的分析與思考[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2003，（10）：603-604.

[3]郭美香.醫(yī)保拒付原因分析及對(duì)策[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2007，（12）：913-914.

[4]楊雅秋.五千元以上醫(yī)保病例醫(yī)療費(fèi)用拒付原因分析[J].中國(guó)病案，2008，（3）：17.

[5]王松祥，賴瑞南.醫(yī)保拒付醫(yī)療費(fèi)用的原因及對(duì)策[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2011，285（3）：35-37.

[6]王靂.淺析醫(yī)院醫(yī)保拒付費(fèi)用的成因及對(duì)策[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，31（9）：940-941.

Exp loration of outpatient non-payment problem s of hospitalmedical insurance costs

GAO Feng TAO Yuchang MA Hongyan ZHAO Hong LIJing LITiezhan

ObjectiveTo investigate the outpatient non-payment situation of hospitalmedical insurance costs in order to provide solutions to effectively reducemedical insurance non-payment.MethodsThe outpatient non-payment situation of medical insurance costs in the recent 13months in our hospital had been analyzed.ResultsThe amount of outpatient nonpayment ofmedical insurance in the 13 months was 110 176.31 yuan for 3 072 cases,of which 97.53%were caused by clinicians′violation ofmedical insurance,medical affairs and drug administration regulations.The amount and person-time of non-payment obviously reduced after strengthening regulations.ConclusionThere are various causes of non-payment of medical insurance and thereforemedical insurancemanagement department needs to applymodern information to strengthen the linkswith clinicians and the insured in order to play a better role in regulation and services.

Medical insurance costs;Out-patient non-payment

R197.3

C

1673-7210（2012）10（b）-0158-03

2012-06-07 本文編輯：郝明明）