瑞替普酶和重組組織型纖溶酶原激活劑治療急性心肌梗死的對比分析

喬秀華 吳 樺

（1 遼寧省建平縣中醫(yī)院內一科，遼寧 朝陽 122400；2 建平縣醫(yī)院內二科，遼寧 朝陽 122400）

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）病死率高，而靜脈溶栓治療能及時開通梗死相關動脈，血運重建可降低其病死率。瑞替普酶是重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）的變異體，屬第3代溶栓藥物，在此將82例發(fā)病12h內的STEMI患者，應用瑞替普酶和rt-PA進行溶栓治療，旨在比較觀察其用于STEMI的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇我院2008年5月～2011年10月住院的STEMI患者82例，隨機分成兩組，瑞替普酶組42例，男27例，女15例，平均年齡（60±15）歲；rt-PA組40例，男24例，女16例，平均年齡（58±17）歲，兩組患者年齡、性別、體重指數、高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙等冠心病危險因素比較差異無顯著性意義，且兩組患者在胸痛距溶栓時間、入院時心肌梗死并發(fā)癥及STEMI發(fā)生部位方面比較差異無顯著性意義。入選標準：①胸痛持續(xù)時間≥30min，心電圖ST段在2個或2個以上肢體導聯抬高≥0.1mV；或在相鄰2個或2個以上胸前導聯抬高≥0.1mV。②年齡≤75歲，性別不限。③距發(fā)病時間6h以內，若患者來院時發(fā)病在6～12h，心電圖ST段仍明顯抬高并伴有嚴重胸痛可入選。④無溶栓禁忌證，患者家屬知情同意并簽字[1]。

1.1.1 溶栓適應證

①胸痛時間＞30分鐘，并且至少2個相鄰胸導聯或至少2個鄰近肢體導聯ST段抬高超過0.1mV。a發(fā)病12h以內到不具備急診PCI治療條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉運、無溶栓禁忌癥的患者應進行溶栓治療。b發(fā)病12～24h仍有進行性缺血性疼痛和至少2個相鄰胸導聯或2個鄰近肢體導聯有ST段抬高＞0.1mV的患者，若無急診PCI條件，在經過選擇的患者也可溶栓治療。c具備急診PCI治療條件，若患者就診早（發(fā)病≤3h）而不能及時進行介入治療者（就診至球囊擴張時間與就診至溶栓開始時間相差＞60min），應優(yōu)先考慮溶栓治療。②對癥狀發(fā)生時間12h以內并且新出現或推測新出現左束支傳導阻滯的STEMI患者，可進行溶栓治療。

1.1.2 溶栓禁忌證

1.1.2.1 絕對禁忌證

①既往任何時間腦出血病史。②腦血管結構異常（如動靜脈畸形）。③顱內惡性腫瘤（原發(fā)或轉移）。④3個月內缺血性卒中史（不包括3h內的缺血性卒中）。⑤可疑或確診主動脈夾層破裂。⑥活動性出血或者出血素質（不包括月經來潮）。⑦3個月內的嚴重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。

1.1.2.2 相對禁忌證

①沒有得到良好控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg）。②心肺復蘇胸外按壓持續(xù)時間＞10min或有創(chuàng)性心肺復蘇操作。③3個月以上的缺血性卒中，癡呆癥。④3周內進行過大手術或4周內發(fā)生過內臟出血。⑤2周內不能壓迫止血部位的大血管穿刺。⑥感染性心內膜炎。⑦妊娠。⑧活動性消化性潰瘍。

所有入選患者在就診30min內開始靜脈溶栓治療。溶栓距發(fā)病時間0.5～11.5h，瑞替普酶由北京愛德藥業(yè)有限公司生產，給瑞替普酶10mg靜脈注射（時間不＜2min），30分鐘后重復上述劑量；rt-PA組rt-PA（德國Boehbringer Mannheim公司生產）8mg靜脈注射10min，繼之42mg90分鐘內靜脈滴入；兩組在溶栓開始前均即刻嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg頓服，低分子肝素鈣5000u皮下注射。繼續(xù)以阿司匹林每日300mg口服，3天后減量為每日100mg，終生服用，氯吡格雷每日75mg口服，連續(xù)3～12個月，低分子肝素鈣5000u皮下注射每12h一次，連續(xù)至第8天停藥。

1.2 觀察指標

1.2.1 溶栓后5周內發(fā)生

各種原因導致的死亡；心肌再梗死或梗死延展；心肌梗死后心絞痛；各種出血的發(fā)生率。

1.2.2 臨床溶栓再通指標

①溶栓2h內胸痛緩解；②溶栓2h內心電圖抬高最顯著導聯ST段恢復或每半小時回降≥50%；③溶栓2h內出現再灌注性心律失常，如室性心律失常或傳導阻滯；④磷酸肌酸激酶高峰提前至16h之內，或磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）高峰前移至14h內。以上4條標準符合2～3條 者為血管再通，但僅有①和②項者除外[2]。

1.3 統計學方法

所有數據采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，兩組率或構成比采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有顯著性意義。

2 結 果

2.1 兩組患者溶栓后血管再通率結果比較瑞替普酶組溶栓距發(fā)病時間（208±80），rt-PA組溶栓距發(fā)病時間（208±78），比較差異無顯著性意義。但溶栓后30、60、90和120min瑞替普酶組臨床判斷再通率均高于rt-PA組，在60、90、120min三個時間段，兩組比較差異均有顯著性意義（P＜0.01，P＜0.05），見表1。

表1 兩組溶栓后血管再通率對比分析（±s）

表1 兩組溶栓后血管再通率對比分析（±s）

注：兩組相比*P＜0.05，△P＜0.01

組別 例數 30min 60min 90min 120min瑞替普酶組27（67.50）37（88.10）rt-PA組 40 11（27.50）42 16（38.10）28（66.67）*36（85.71）△18（45.00）25（62.50）

2.2 溶栓后90min間接再通指標顯示

梗死相關血管再通情況瑞替普酶組36例患者顯示梗死相關血管再通，再通率85.71%；rt-PA組25例患者顯示梗死相關血管再通，再通率62.50%。瑞替普酶組再通率明顯高于rt-PA組，兩組比較差異具有顯著性意義（P＜0.01）。

2.3 急性期并發(fā)癥及轉歸

溶栓治療后住院及隨訪35天結束時，兩組患者均未出現心源性休克；瑞替普酶組及rt-PA組各出現1例心力衰竭；瑞替普酶組出現再發(fā)心肌梗死1例，rt-PA組2例；瑞替普酶組牙齦出血2例，消化道出血2例，無腦出血；rt-PA組牙齦出血3例，消化道出血4例，無腦出血；瑞替普酶組死亡1例（嚴重心律失常1例），rt-PA組死亡2例（心臟破裂1例，嚴重心律失常1例），以上各項比較差異均無顯著性意義（P＞0.05）。

3 討 論

瑞替普酶屬于第3代溶栓藥物，是rt-PA的缺失變構體，具有很強的纖維蛋白選擇性，靜脈給藥較rt-PA方便，并且顯著增加了梗死相關冠狀動脈的開通率并有減少病死率的趨勢。

本研究結果顯示，瑞替普酶組和rt-PA組溶栓90min時血管開通率分別為85.71%，和65.00%，而Rapid-2試驗[3]結果顯示，瑞替普酶組和rt-PA組溶栓90min時血管開通率分別為83.4%和73.3%，TIMI3級血流分別為59.9%和45.2%，本研究結果與其報道的結果相似。瑞替普酶2次靜脈推注給藥較rt-PA簡便，而且30min時瑞替普酶藥物100%已經進入體內，因此血管開通快，開通率高。

本研究結果顯示，瑞替普酶組急性期病死率為2.38%低于rt-PA組的5.00%，但兩組差異無顯著性意義，其結果與Bode等[4]報道的結果相似，低于國內瑞替普酶II期臨床試驗的結果[5]，可能與入選病例少有關。與國內關于瑞替普酶治療STEMI的相關研究比較，在血管開通率及急性期病死率方面結果相似[6-8]。瑞替普酶組病死率低于瑞替普酶和阿替普酶治療AMI國際多中心隨機對照研究（GUSTO-Ⅲ）病死率7.47%的結果[9]。

綜上所述，注射用瑞替普酶適用于成人STEMI患者溶栓治療，較rt-PA能更早地使心肌梗死相關血管開通，有較高的血管開通率及較低的急性期病死率，可縮小心肌梗死面積，改善心肌梗死患者心臟功能，減少充血性心力衰竭的發(fā)生并降低病死率。

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