新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金公平性與效率性研究

劉 波

(東北財經(jīng)大學(xué) 金融學(xué)院，遼寧 大連 116025)

我國的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是新時代下解決廣大農(nóng)村人口醫(yī)療保障問題的有效手段，但其在運(yùn)用于各地實踐時存在許多問題。在基金籌集方面，人均籌資額的提高主要體現(xiàn)在2008年以后，而之前的基金規(guī)模擴(kuò)張主要源于覆蓋面的膨脹。在基金補(bǔ)償方面，總體受益面及受益水平雖有提升，但仍然十分有限。農(nóng)民“看病難，看病貴”、“因病致貧、返貧”以及廣泛存在的地區(qū)間差距等問題仍未得到根本解決。一些學(xué)者從公平性和效率性的角度對新農(nóng)合進(jìn)行了分析。在新農(nóng)合制度的公平性方面，申曙光等采用基尼系數(shù)、集中指數(shù)和卡瓦尼指數(shù)測算和分析了廣東省新農(nóng)合制度的籌資與受益的公平性，發(fā)現(xiàn)參合農(nóng)民的個人籌資存在較大不公平性，門診補(bǔ)償?shù)墓叫詢?yōu)于住院補(bǔ)償，政府的籌資有利于增進(jìn)新農(nóng)合的籌資和收益公平。他們認(rèn)為，調(diào)整籌資結(jié)構(gòu)、重設(shè)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和改善財政補(bǔ)貼模式都將顯著改善新農(nóng)合的制度公平性[1]。陳嫣等利用洛倫茲曲線和基尼系數(shù)分析了河南省新農(nóng)合試點縣農(nóng)民收入公平性的變化，評價新農(nóng)合籌資、補(bǔ)償以及醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)對農(nóng)民收入公平性的影響，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合籌資后農(nóng)民收入公平性有所下降，但下降幅度較小[2]。合作醫(yī)療補(bǔ)償對在鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的人群影響最大，由于在鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的人群比例最大、補(bǔ)償比例最高，這也正體現(xiàn)了合作醫(yī)療“廣覆蓋”的特點。醫(yī)療費用對農(nóng)民收入公平性有較大負(fù)面影響，尤其是住院費用。新農(nóng)合對住院人群的收入公平性改善較小，說明補(bǔ)償金額不足或者補(bǔ)償方式不當(dāng)。李曉燕利用黑龍江省兩個縣2007年的調(diào)查數(shù)據(jù)，借助差別指數(shù)、集中指數(shù)和衛(wèi)生籌資公平性指數(shù)對新農(nóng)合公平性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn):(1)在健康公平性和衛(wèi)生服務(wù)利用公平性方面，參合組居民優(yōu)于未參合組。(2)在籌資公平性方面，未參合組居民優(yōu)于參合組居民。(3)新農(nóng)合制度對農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的影響不大。(4)新農(nóng)合籌資公平性較低[3]?；I資的水平公平和“低保費，高共付率”的制度內(nèi)缺陷導(dǎo)致新農(nóng)合基金向高收入人群流動。在新農(nóng)合的效率性方面，顧海和陶麗寧認(rèn)為，“補(bǔ)大”模式關(guān)鍵是為了提高農(nóng)民的大病抗風(fēng)險能力，表現(xiàn)為一種效率;而“補(bǔ)大+補(bǔ)小”模式中之所以要強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)小”，是為了擴(kuò)大社會受益面，表現(xiàn)為一種社會的公平?！疤岣咿r(nóng)民的大病抗風(fēng)險能力”與“擴(kuò)大社會受益面”的關(guān)系是矛盾的、對立的。但從大的趨勢來講，兩者又可以是一致的。在公平與效率之間，既不能只強(qiáng)調(diào)效率忽視了公平，也不能因為公平而不要效率。應(yīng)該尋求一個公平與效率的最佳契合點，實現(xiàn)效率，促進(jìn)公平。他們認(rèn)為要從幾個方面著手:對新型農(nóng)村合作醫(yī)療合理定位;靈活地制定各地各階段的新農(nóng)合計劃;逐步統(tǒng)一地區(qū)間的政策差異;建立相應(yīng)的大病醫(yī)療救助制度;加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，減少農(nóng)民醫(yī)療費用及醫(yī)藥費用的實際負(fù)擔(dān)[4]。曹莉使用隨機(jī)前沿函數(shù)模型分析我國31個省的新農(nóng)合基金運(yùn)行效率，發(fā)現(xiàn)2006年31個省的新農(nóng)合基金總體效率良好，但中部地區(qū)效率偏低[5]。

一、公平性與效率性評價方法

1.泰爾指數(shù)法

泰爾指數(shù)法從信息量與熵的概念出發(fā)考察不公平性(差異性)，可分解性是其突出特點。它通過分組，將總體差異性分解為各組之間的差異性和各組內(nèi)部的差異性。假設(shè)將遼寧總?cè)丝趧澐譃镚組，第g組的人口和收入分別為Ng和Yg，第g組中的第p市的收入為Ygp，根據(jù)Concei??o等的論述[6]，泰爾指數(shù)計算公式及其分解變形為:

2.數(shù)據(jù)包絡(luò)分析

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析是使用數(shù)學(xué)規(guī)劃模型評價決策單位相對有效性的決策方法。本文選擇規(guī)模報酬可變的B2C模型[7]。對于截面數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)包絡(luò)分析，技術(shù)效率可以分解為純技術(shù)效率和規(guī)模效率兩部分，就新農(nóng)合而言，純技術(shù)效率可以理解為新農(nóng)合基金符合總體要求并使之發(fā)揮最大經(jīng)濟(jì)和社會效益的程度，規(guī)模效率可以理解為通過優(yōu)化配置對產(chǎn)出單元發(fā)生作用的程度。

運(yùn)用截面數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)包絡(luò)分析缺點是每兩組截面數(shù)據(jù)之間的比較性較差，為了彌補(bǔ)這一缺陷，常用Malmquist DEA模型來進(jìn)行面板數(shù)據(jù)的包絡(luò)分析。Fare等確立了描述生產(chǎn)率變化指數(shù)以考察兩個相鄰時期生產(chǎn)效率的變化，其基于產(chǎn)出的Malmquist生產(chǎn)率變化指數(shù)的分解形式為:

上式左端為全要素生產(chǎn)率變化率(tfpch)。右端方括號外的比率用于度量從時期t至?xí)r期t+1相對技術(shù)效率變化率(effch)。右端方括號內(nèi)的比率用于度量從時期t至?xí)r期t+1的技術(shù)進(jìn)步率(techch)，而技術(shù)效率變化率又可分解為純技術(shù)效率變化率(pech)和規(guī)模效率變化率(sech)。就新農(nóng)合而言，技術(shù)進(jìn)步可以理解為管理與運(yùn)營水平提高所帶來的產(chǎn)出效率提高，全要素生產(chǎn)率反映了政府為推進(jìn)新農(nóng)合籌資與補(bǔ)償政策所付諸的努力程度。

二、籌資與補(bǔ)償?shù)墓叫苑治?/h2>

為了利用泰爾指數(shù)法對遼寧省新農(nóng)合基金籌資及補(bǔ)償差異性進(jìn)行分析，首先借助聚類分析法，以各城市的2009年農(nóng)業(yè)人均產(chǎn)值為依據(jù)，按經(jīng)濟(jì)狀況較好到較差將14個城市劃分為4個城市組(以下簡稱組):組1只有大連;組2包括沈陽、盤錦和鞍山;組3包括遼陽、本溪、營口、丹東和撫順;組4包括錦州、朝陽、葫蘆島、鐵嶺和阜新。由于組1只有大連，所以在涉及組1的泰爾指數(shù)計算結(jié)果中，組內(nèi)貢獻(xiàn)始終為0，僅體現(xiàn)組間貢獻(xiàn)。

1.數(shù)據(jù)來源

本文所使用的遼寧省新農(nóng)合統(tǒng)計數(shù)據(jù)來自遼寧省衛(wèi)生廳的2004—2009年統(tǒng)計年報，遼寧省各城市人口和農(nóng)業(yè)生產(chǎn)總值數(shù)據(jù)來自2009年《遼寧統(tǒng)計年鑒》。

2.籌資

圖1(A)—(D)是2005—2009年遼寧省新農(nóng)合基金4個指標(biāo)(基金總額、中央及省級財政補(bǔ)助額、市縣鄉(xiāng)級財政補(bǔ)助額以及農(nóng)民個人繳納額)的泰爾指數(shù)。從中可見，籌資總額的泰爾指數(shù)很低且稍有波動;中央及省級財政補(bǔ)助額的泰爾指數(shù)在小幅波動中下降;市縣鄉(xiāng)級財政補(bǔ)助額的泰爾指數(shù)保持在相當(dāng)平穩(wěn)的水平;農(nóng)民個人繳納額的泰爾指數(shù)在2005—2007年間略有減小，僅在2008年出現(xiàn)突然反彈(其主要原因在于組4中鐵嶺市的人均個人自付額激增)。分析造成全省總體差異的主要原因，可以發(fā)現(xiàn)，總體差異幾乎總是取決于組間差異(唯一不同的是2008年的農(nóng)民個人繳納額)。

圖1 遼寧省新農(nóng)合基金籌資泰爾指數(shù)

總體來看，遼寧省新農(nóng)合基金的籌資整體公平性較好。農(nóng)民個人繳納額狀況較為公平;市縣鄉(xiāng)三級財政補(bǔ)助體現(xiàn)了各市相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)實力，經(jīng)濟(jì)狀況較好城市的地方財政籌資能力較高;中央及省級財政補(bǔ)助注重扶持經(jīng)濟(jì)相對不發(fā)達(dá)的城市，緩解了城市經(jīng)濟(jì)狀況對新農(nóng)合籌資的影響。

3.補(bǔ)償

由圖2可見，遼寧省新農(nóng)合基金支出總額的差異性在波動中縮小?？傮w差異主要來自組內(nèi)。唯一例外的是2008年，組間差異變得明顯，成為影響總體差異的主要力量，原因在于當(dāng)年組3中丹東和營口的人均基金支出額明顯高于同組其他城市。

圖2 遼寧省新農(nóng)合基金支出總額泰爾指數(shù)

(1)門診補(bǔ)償

由圖3(A)可見，隨著門診補(bǔ)償支出總額的持續(xù)上漲，總體差異在2005—2007年逐年縮小(2008年除外)且總體差異主要來源于組內(nèi)。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是農(nóng)民門診服務(wù)的主要供方，本文給出圖3(B)所示的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診補(bǔ)償泰爾指數(shù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診補(bǔ)償支出額的差異狀況一直處于劇烈波動狀態(tài)，但總體差異仍主要來自組內(nèi)(2008年除外)。2008年門診補(bǔ)償支出總額的組內(nèi)差異的突變很可能因鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診支出組內(nèi)差異突變所致。

圖3 遼寧新農(nóng)合門診補(bǔ)償泰爾指數(shù)

(2)住院補(bǔ)償

圖4(A)—(D)顯示2005—2009年遼寧省新農(nóng)合住院補(bǔ)償?shù)奶栔笖?shù)。從中可見，縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償額的泰爾指數(shù)保持在相當(dāng)平穩(wěn)的水平，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償額的泰爾指數(shù)在較低的水平上且有所下降，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償呈現(xiàn)明顯的下降狀態(tài)，使得全省住院補(bǔ)償?shù)目傮w差異主要來源于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償。

圖4 遼寧省新農(nóng)合住院補(bǔ)償泰爾指數(shù)

觀察泰爾指數(shù)的分解成分可以發(fā)現(xiàn)，縣級和縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償?shù)慕M內(nèi)差異和組間差異呈現(xiàn)交錯狀態(tài)，均在2008年處于幾乎相同的地位。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償?shù)慕M間差異是影響其總體差異的主要因素，使得住院補(bǔ)償總額的組間差異主要取決于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償。進(jìn)一步分析還可以發(fā)現(xiàn)，2005—2006年鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償組內(nèi)差異主要來源于組2(原因在于盤錦的人均補(bǔ)償水平明顯較高)，此后主要來源于組3(原因在于遼陽的人均補(bǔ)償水平明顯較高)。

三、遼寧省新農(nóng)合基金運(yùn)行效率分析

本文以遼寧省新農(nóng)合籌資與補(bǔ)償為視角，分析新農(nóng)合基金的運(yùn)行效率。由于DEA模型要求輸入與輸出指標(biāo)個數(shù)之和的2倍不應(yīng)超過決策單元數(shù)，所以選取人均中央財政補(bǔ)助、人均地方財政補(bǔ)助和人均個人繳費作為3個投入指標(biāo)，選取人均住院補(bǔ)償額、次均門診補(bǔ)償額、住院補(bǔ)償人次和門診補(bǔ)償人次作為4個產(chǎn)出指標(biāo)?？紤]到新農(nóng)合基金運(yùn)行的“以收定支”原則，在計算過程中采用產(chǎn)出導(dǎo)向型衡量方法。

對于各年的截面數(shù)據(jù)，部分計算結(jié)果表1所示(因篇幅所限，沒有列出技術(shù)效率，它可以通過純技術(shù)效率乘以規(guī)模效率來獲得)。從純技術(shù)效率看，基本呈現(xiàn)穩(wěn)定態(tài)勢，其中個別城市在某些年份效率值沒有達(dá)到1，但在2009年全面達(dá)到1。這說明，經(jīng)過幾年的發(fā)展，實現(xiàn)了使全體參合農(nóng)民都從中受益的總體目標(biāo)。從規(guī)模效率看，2006年是整體規(guī)模效率的最高點，隨后3年間出現(xiàn)下降且規(guī)模效率不足1的城市越來越多。這說明，新農(nóng)合基金資源的配置存在問題。通過分析遼寧省新農(nóng)合基金運(yùn)行數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，2006—2009年，人均住院補(bǔ)償額和次均門診補(bǔ)償額增長率呈現(xiàn)波動狀態(tài)，同時住院和門診補(bǔ)償人次增長率出現(xiàn)不同程度的下降，這從一個側(cè)面反映了規(guī)模效率不良的原因。

表1 遼寧省新農(nóng)合基金純技術(shù)效率和規(guī)模效率

表2是2009年相對于2008年遼寧省新農(nóng)合基金全要素生產(chǎn)率變化率及其分解(其中effch為效率變化率，pech為純效率變化率，sech為規(guī)模效率變化率，techch為技術(shù)進(jìn)步變化率，tfpch為全要素生產(chǎn)率變化率)。14個城市的pech均保持在1或以上，但其中7個城市的sech不足1，導(dǎo)致其相應(yīng)effch低于1;僅有3個城市techch大于1;effch與techch綜合作用的結(jié)果是僅有大連和遼陽的tfpch大于1。這說明，規(guī)模效率不足和技術(shù)退步是導(dǎo)致整體全要素生產(chǎn)率低下的重要原因。

表2 遼寧省新農(nóng)合基金全要素生產(chǎn)率變化率及其分解

四、結(jié)論與建議

首先，從籌資角度看，各經(jīng)濟(jì)區(qū)域之間的差異性是導(dǎo)致全省整體差異性的主要因素。經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和程度不一導(dǎo)致籌資狀況的不平衡，容易因不公平性而引發(fā)農(nóng)民的不滿。在“三農(nóng)”政策的大背景下，建議政府充分關(guān)注對經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的扶持，一方面要求經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的市縣鄉(xiāng)財政逐步加大補(bǔ)助力度，另一方面使中央和省級財政補(bǔ)助更多地向經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)傾斜。從補(bǔ)償角度看，各經(jīng)濟(jì)區(qū)域內(nèi)部的差異性是導(dǎo)致整體差異性的主要因素，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)區(qū)域內(nèi)部的各城市之間差異性較為突出。建議政府針對不同經(jīng)濟(jì)區(qū)域設(shè)計不同的新農(nóng)合制度，加大對經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)及落后區(qū)域的政策性扶持。

其次，在“以收定支”的原則下，遼寧省新農(nóng)合基金運(yùn)行效率的缺乏主要緣于兩個方面:一是新農(nóng)合基金資源配置存在問題;二是管理及運(yùn)行經(jīng)驗不足。對于前者，應(yīng)注意實現(xiàn)補(bǔ)償人次與補(bǔ)償額之間、住院補(bǔ)償與門診補(bǔ)償之間的協(xié)調(diào)關(guān)系。對于后者，在新農(nóng)合籌資資源有限的現(xiàn)狀下，如何有效地提高補(bǔ)償效率是政府應(yīng)予關(guān)注的重點。

最后，對于我國的新農(nóng)合政策，應(yīng)采取“公平優(yōu)先，兼顧效率”的原則。新農(nóng)合的公平性不僅體現(xiàn)在全覆蓋，更需體現(xiàn)在農(nóng)民可獲得與城市居民相同的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保障、不同地區(qū)農(nóng)民獲得相同的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保障。“公平優(yōu)先”不代表放棄對效率性的追求，效率性決定了農(nóng)民的醫(yī)療費用補(bǔ)償受益程度。在中央政府財力有限和農(nóng)民繳費能力不可能很快提高的前提下，地方政府應(yīng)根據(jù)自身財力狀況不斷加大對新農(nóng)合的補(bǔ)助力度，使得當(dāng)?shù)剞r(nóng)民所獲得的醫(yī)療費用補(bǔ)償?shù)玫街鹉晏岣摺?/p>

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[3]李曉燕.從健康水平、服務(wù)利用和籌資視角看新農(nóng)合制度公平性——基于黑龍江省的實證分析[J].中國人口科學(xué)，2009，(3):96-102.

[4]顧海，陶麗寧.新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制中效率與公平問題的探討[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2006，(12):54-60.

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