造影劑粘度對(duì)冠脈造影患者血液流變學(xué)指標(biāo)的影響

李佳欣 任喜君 李 濤 金恩澤 魚龍浩 李 陽(yáng) 關(guān)艷霞 李學(xué)奇

隨著心血管病介入治療的發(fā)展，造影劑日益受到重視，如何降低造影劑不良反應(yīng)的發(fā)生率成為臨床研究的重點(diǎn)。較多文獻(xiàn)報(bào)道造影劑滲透壓對(duì)造影劑不良反應(yīng)的發(fā)生有重要影響［1，2］，也有人指出造影劑粘度對(duì)造影劑不良反應(yīng)的影響不可忽視［3～5］。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)等滲造影劑與低滲造影劑引起造影劑腎病的發(fā)病率可能沒有明顯差異，或者等滲造影劑更易導(dǎo)致造影劑腎病的發(fā)生［6～9］，原因在于等滲造影劑的粘度較高而影響了腎小管利尿作用，延遲了造影劑從腎臟排泄，也使等滲造影劑的優(yōu)越性受到了質(zhì)疑。目前有關(guān)造影劑粘度對(duì)冠脈造影患者血液流變性影響的研究報(bào)道很少。本文利用造影劑在一定范圍內(nèi)溫度越高粘度越低的物理特性，通過加熱（從20℃到37℃）制備不同粘度造影劑后注入冠脈造影患者體內(nèi)，觀察不同溫度及粘度造影劑對(duì)患者血液流變學(xué)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 造影劑及其加熱方法

造影劑碘普羅胺（德國(guó)拜耳公司生產(chǎn)）、碘海醇（愛爾蘭GE Healthcare公司生產(chǎn)）均系低滲、非離子型造影劑，其碘含量和滲透壓基本相同。使用前測(cè)定常溫（20℃）和加熱至37℃時(shí)造影劑粘度。造影劑加熱方法：電子恒溫水浴箱中加入適量水，溫度恒定為37℃時(shí)，將相同批號(hào)的一部分碘普羅胺和碘海醇放入水浴箱內(nèi)加熱1h，取出測(cè)定其粘度。兩種造影劑理化性質(zhì)比較見表1。

表1 兩種造影劑的理化性質(zhì)

1.2 病例及分組

選取2011年3月～2011年10月在本院接受冠脈造影檢查患者共80例，隨機(jī)分成四組：20℃碘普羅胺組、37℃碘普羅胺組、20℃碘海醇組、37℃碘海醇組，每組各20例，均為冠脈造影提示正?；蚬诿}狹窄＜50%，且腎功能正常［血清肌酐（Serum Creatinine，Scr）＜104μmol／L］。排除冠脈狹窄≥50%、冠脈慢性閉塞性病變或心肌橋、Scr≥104μmol／L、造影劑過敏患者。各組病例間年齡、性別、冠脈造影結(jié)果、血清Scr水平、血液流變學(xué)指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。見表2。

1.3 造影劑注射及血樣采集

接受冠脈造影患者均經(jīng)橈動(dòng)脈注入造影劑50～100ml。分別于注射造影劑前及冠脈造影結(jié)束后10min內(nèi)采集另側(cè)橈動(dòng)脈血液4ml，肝素抗凝，20min內(nèi)送檢，進(jìn)行血液流變學(xué)部分指標(biāo)檢測(cè)。

1.4 血液流變學(xué)指標(biāo)測(cè)定

選擇全血高切（200s－1）表觀粘度、全血低切（1s－1）表觀粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞壓積作為觀察指標(biāo)。全血表觀粘度、血漿粘度測(cè)定采用重慶南方數(shù)控設(shè)備有限公司生產(chǎn)的South990全自動(dòng)血液粘度動(dòng)態(tài)分析儀，紅細(xì)胞壓積測(cè)定由本院檢驗(yàn)科按常規(guī)方法測(cè)定。

表2 各組患者一般資料比較（n均＝20）

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有資料用SPSS 17.0軟件包處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)或單因素ANOVA檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料以百分比或百比率表示，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

與冠脈造影前相比，造影后四組患者中，20℃碘普羅胺組全血低切表觀粘度、紅細(xì)胞壓積有一定程度升高，但尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其它各組各血液流變學(xué)指標(biāo)改變均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。20℃的碘普羅胺組與碘海醇組、37℃的碘普羅胺組與碘海醇組比較，患者血流變學(xué)指標(biāo)變化亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與20℃碘普羅胺組相比，37℃碘普羅胺組患者全血低切表觀粘度、紅細(xì)胞壓積均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與20℃碘海醇組相比，37℃碘海醇組患者血漿粘度下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 造影劑冠脈造影前后患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較（s）

表3 造影劑冠脈造影前后患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較（s）

注：與20℃碘普羅胺組比較，1）P＜0.05；與20℃碘海醇組比較，2）P＜0.05

碘海醇組全血高切粘度（200s－1，mPa·s）4.30±0.72 4.56±0.67 4.18±0.45 4.25±0.71 4.1檢查指標(biāo) 造影前（n＝80）造影后（n均＝20）20℃碘普羅胺組 20℃碘海醇組 37℃碘普羅胺組 37℃0.43±0.03 3±0.77全血低切粘度（1s－1，mPa·s）14.39±2.83 15.85±2.85 15.19±2.03 13.54±3.611） 13.83±2.86血漿粘度（mPa·s）1.28±0.10 1.25±0.07 1.32±0.10 1.27±0.11 1.25±0.042）紅細(xì)胞壓積 0.44±0.04 0.47±0.03 0.45±0.01 0.44±0.031）

3 討 論

本文結(jié)果顯示，20℃時(shí)兩種非離子型造影劑（滲透壓、粘度接近）對(duì)人體血液流變學(xué)指標(biāo)有一定影響，如碘普羅胺可升高全血低切表觀粘度和紅細(xì)胞壓積，但與造影前比較尚無(wú)明顯差異；37℃時(shí)，兩種造影劑對(duì)于人體血液流變學(xué)指標(biāo)無(wú)影響，其測(cè)定值與造影前幾乎一致。但是37℃與20℃比較，碘普羅胺的全血低切表觀粘度和紅細(xì)胞壓積顯著下降（P＜0.05），碘海醇的血漿粘度亦明顯降低（P＜0.05）。

溫度影響造影劑的粘度。本實(shí)驗(yàn)通過加熱造影劑來(lái)降低造影劑的粘度，從20℃加熱至37℃時(shí)，兩種造影劑低切表觀粘度下降達(dá)到50%。理論上高粘度造影劑注入人體后可使全血粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞壓積增加，同時(shí)降低紅細(xì)胞變形能力，增加紅細(xì)胞聚集。當(dāng)血液粘度升高時(shí)，血液通過微血管的阻力增加，因而不能保證微循環(huán)的有效灌注，進(jìn)而影響組織的物質(zhì)交換，導(dǎo)致組織及器官缺血；血液粘度增加所致血液流速減慢，可造成冠狀動(dòng)脈、心肌細(xì)胞缺血缺氧性損傷，繼而引起管腔縮窄、血小板聚集，促發(fā)凝血，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血栓形成、心絞痛甚至心肌梗塞。加之高粘度造影劑推注在血管中不易擴(kuò)散，或在冠狀動(dòng)脈中形成異物團(tuán)而引起冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙。所以選擇低粘度造影劑可以減少冠脈介入治療時(shí)的不良反應(yīng)［10］。本文作者將造影劑加熱至37℃時(shí)注入人體，使患者全血低切表觀粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞壓積明顯降低，有利于減少造影劑對(duì)微循環(huán)，包括心肌微循環(huán)的不良影響。

對(duì)于本實(shí)驗(yàn)中冠脈造影后各組血液流變學(xué)指標(biāo)的測(cè)定值與造影前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因可能為：（1）造影劑的注射劑量較少（50～100ml），不足以引起血流變指標(biāo)的顯著變化；（2）觀察例數(shù)較少，每組各20例，說(shuō)服力不夠。

未來(lái)將選用更敏感的指標(biāo)（如心肌聲學(xué)造影、磁共振成像技術(shù)等），通過大規(guī)模動(dòng)物或臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步明確不同粘度低滲造影劑影響血液流變性、微循環(huán)（包括心肌微循環(huán)）的程度及其機(jī)制。

1 Jo SH，Youn TJ，Koo BK，et al.Renal toxicity evaluation and comparison between visipaque （iodixanol）and hexabrix （ioxaglate）in patients with renal insufficiency undergoing coronary angiography：the RECOVER study：a randomized controlled trial［J］.J Am Coll Cardiol，2006，48（5）：924～930.

2 McCullough PA，Bertrand ME，Brinker JA，et al.A meta－analysis of the renal safety of isosmolar iodixanol compared with lowosmolar contrast media［J］.J Am Coll Cardiol，2006，48（4）：692～699.

3 Vijayalakshmi K，Kunadian B，Wright RA，et al.A prospective randomised controlled trial to determine the early and late reactions after the use of iopamidol 340（Niopam）and Iomeprol 350（Iomeron）in cardiac catheterization［J］.Eur J Radiol，2007，61（2）：342～350.

4 Schmid I，Didier D，Pfammatter T，et al.Effects of non－ionic iodinated contrast media on patient heart rate and pressures during intra－cardiac or intra－arterial injection［J］.Int J Cardiol，2007，12；118（3）：389～396.

5 Gomi T，Nagamoto M，Hasegawa M，et al.Are there any differences in acute adverse reactions among five low－osmolar non－ionic iodinated contrast media［J］.Eur Radiol，2010，20（7）：1 631～1 635.

6 Seeliger E，Becker K，Ladwig M，et al.Up to 50－fold increase in urine viscosity with iso－osmolar contrast media in the rat［J］.Radiology，2010，256（2）：406～414.

7 Jost G，Pietsch H，Lengsfeld P，et a1.The impact of the viscosity and osmolality of iodine contrast agents on renal elimination［J］.Invest Radiol，2010，45（5）：255～261.

8 Sendeski M，Patzak A，Persson PB.Constriction of the vasa recta，the vessels supplying the area at risk for acute kidney injury，by four different iodinated contrast media，evaluating ionic，nonionic，monomeric and dimeric agents［J］.Invest Radiol，2010，45（8）：453～457.

9 Jost G，Lengsfeld P，Lenhard DC，et al.Viscosity of iodinated contrast agents during renal excretion［J］.Eur J Radiol，2011，80（2）：373～377.

10 Kern MJ，Roth RA，Aguirre FV，et al.Effect of viscosity and iodine concentration of nonionic radiographic contrast media on coronary arteriography in patients［J］.AM Heart J，1992，123（1）：160～165.