神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合術(shù)中超聲及喚醒在27例功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)中的應(yīng)用

李海濤，師藝峰，熊海兵，石全紅

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 400016）

神經(jīng)膠質(zhì)瘤是最常見的顱內(nèi)腫瘤，該腫瘤具有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、邊界欠清、容易復(fù)發(fā)等特征[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)及手術(shù)方法的進(jìn)步，神經(jīng)膠質(zhì)瘤的診斷已不再是問題，首選外科手術(shù)治療。而功能區(qū)病灶的切除是手術(shù)難點(diǎn)，往往會(huì)讓外科醫(yī)生處于兩難的位置，在避免功能區(qū)損傷的前提下，徹底切除腫瘤，實(shí)現(xiàn)腫瘤根治術(shù)是外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。但由于傳統(tǒng)手術(shù)不能完全分辨功能結(jié)構(gòu)與病變的關(guān)系，極易在術(shù)中切除病灶時(shí)造成大腦功能損害[2－5]。這就需要術(shù)前的精確定位、術(shù)中的實(shí)時(shí)監(jiān)控以及外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將本院神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合術(shù)中超聲及喚醒在27例功能區(qū)神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)中的應(yīng)用情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2011年5月本院收治的神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者27例。其中，男15例，女12例；平均年齡44.5歲；均為首次治療（未行術(shù)前化療及放療）；中央前后回（4、3、1、2區(qū)）鄰近病灶19例，顳上回、額下回及角回緣上回（42、22、44、45、39、40區(qū)）鄰近病灶6例，枕葉視覺皮質(zhì)區(qū)（17區(qū)）鄰近病灶2例。病變均在左側(cè)。患者均以輕度肢體運(yùn)動(dòng)障礙、感覺減退、輕度失語為主要表現(xiàn)，伴發(fā)癲癇7例，其中有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者3例。1例為創(chuàng)傷后偶然檢查發(fā)現(xiàn)，無臨床癥狀。病理結(jié)果：低級(jí)別，WHO分級(jí)Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)14例；高級(jí)別，WHO分級(jí)Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)3例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均行頭顱CT或MRI檢查明確病灶位置。使用美國(guó)TREON導(dǎo)航系統(tǒng)，患者術(shù)前1 d備皮，根據(jù)腫瘤部位于頭皮不同掃描平面粘貼8枚marks坐標(biāo)，行T1、T2、Flair、DTI等序列掃描，靜脈推注造影劑強(qiáng)化行導(dǎo)航序列影像采集，將獲得的影像資料存儲(chǔ)于導(dǎo)航系統(tǒng)工作站，重建三維圖像，標(biāo)定病灶，在任意平面均可計(jì)算出操作位置與病變之間的距離和方位，以此設(shè)計(jì)出最佳手術(shù)路線。

1.2.2 手術(shù)方法 丙泊酚10 mg／mL（靶控輸注血漿濃度3 μg／mL），瑞芬太尼50μg／mL（靶控輸注效應(yīng)室濃度4～6 ng／mL）以及維庫溴銨0.1 mg／kg靜脈滴注誘導(dǎo)麻醉。麻醉成功后，擺好患者體位，以Mayfield三釘頭架固定，通過導(dǎo)航探針將標(biāo)記點(diǎn)與影像資料所提示標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確注冊(cè)，盡量減小平均注冊(cè)誤差，通過導(dǎo)航確定的病灶體表投影，結(jié)合人體解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)皮膚切口及骨瓣，規(guī)劃出最佳手術(shù)路線。暴露硬膜后，引入美國(guó)GE公司Logiq P5彩色多普勒超聲診斷儀，8C型小凸弧形探頭，頻率8～10 MHz。將探頭涂以耦合劑后于硬膜表面，緊貼硬膜，持續(xù)掃描，明確病灶位置。剪開硬膜后，沿設(shè)計(jì)的最佳路線，尋找腫瘤，在此過程中再次引入術(shù)中超聲，明確腫瘤與周圍腦組織的分界及腫瘤周圍的血流分布。此時(shí)將患者喚醒，約10 min后，患者清醒。使用直接電刺激定位病灶附近功能區(qū)。在感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)電刺激到達(dá)一定強(qiáng)度時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)相關(guān)反應(yīng)，如燒灼、麻木感，面部、手指、喉、腕部及小腿等部位的不自主運(yùn)動(dòng)。刺激強(qiáng)度在2～8 m A之間。在患者清醒狀態(tài)下，通過數(shù)數(shù)、識(shí)物、遵囑活動(dòng)等確定功能區(qū)邊界。術(shù)中順利確定患者功能區(qū)25例，2例未檢測(cè)到語言中樞。確定患者病灶與正常腦組織及功能區(qū)邊界后，引入手術(shù)顯微鏡，在鏡下切除腫瘤，當(dāng)外科醫(yī)生判定腫瘤完全切除后，取出吸收性明膠海綿、棉片、血凝塊等，并用生理鹽水反復(fù)沖洗，再次引入術(shù)中超聲進(jìn)行掃描，掃描過程探頭應(yīng)注意與腦組織表面保持垂直。不同惡性程度的腫瘤組織在超聲下可呈不同表現(xiàn)。根據(jù)超聲圖像，再次指導(dǎo)外科醫(yī)生進(jìn)行病灶切除，整個(gè)過程由超聲專業(yè)醫(yī)生完成。根據(jù)Woydt等[6]研究結(jié)果，殘腔見實(shí)性回聲團(tuán)為陽性，未見異常回聲團(tuán)為陰性，盡量實(shí)現(xiàn)病灶完整切除。

1.3 術(shù)后治療 術(shù)后給予神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者常規(guī)治療，如脫水降顱內(nèi)壓、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等處理，給予丙戊酸鈉預(yù)防癲癇，并在術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查頭顱CT或MRI了解病灶切除情況。

2 結(jié) 果

腫瘤全切22例，大部分切除5例。術(shù)中喚醒成功定位功能區(qū)25例，2例為陰性，定位準(zhǔn)確率達(dá)100%。術(shù)中超聲的應(yīng)用對(duì)于判斷腫瘤的邊界，低級(jí)別神經(jīng)膠質(zhì)瘤效果顯著，避免了手術(shù)對(duì)功能區(qū)腦組織的誤傷，減少了術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后僅2例出現(xiàn)感覺性失語，5例單側(cè)肢體肌力降低，無1例出現(xiàn)術(shù)后出血﹑視力視野障礙﹑顱內(nèi)感染﹑意識(shí)障礙﹑死亡及二次手術(shù)。

圖1 超聲血流信號(hào)

3 討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，手術(shù)切除腫瘤仍是神經(jīng)膠質(zhì)瘤的治療首選方案，腫瘤的切除程度與患者的生存期密切相關(guān)[7]。對(duì)于鄰近功能區(qū)腫瘤手術(shù)治療，神經(jīng)外科醫(yī)生處于一個(gè)兩難的境地，即在保證腫瘤完整切除與保護(hù)患者神經(jīng)功能之間的矛盾。因神經(jīng)膠質(zhì)瘤的浸潤(rùn)生長(zhǎng)的特點(diǎn)，使腫瘤的邊界與正常腦組織常模糊不清，單單依靠外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不能實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤的精確切除。為了解決這一難題，越來越多的新技術(shù)的應(yīng)用，如神經(jīng)導(dǎo)航﹑術(shù)中超聲﹑術(shù)中磁共振﹑神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)﹑術(shù)中喚醒等使外科手術(shù)醫(yī)生能更好地處理此類病例。但術(shù)中磁共振由于其操作復(fù)雜﹑費(fèi)用較高，限制了其普及程度。而神經(jīng)導(dǎo)航與術(shù)中超聲、術(shù)中喚醒的聯(lián)合應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了對(duì)病灶、正常腦組織、功能區(qū)三者的精確界定，術(shù)前神經(jīng)導(dǎo)航精確定位避免了骨瓣過大，協(xié)助外科醫(yī)生快速找到病灶，術(shù)中超聲準(zhǔn)確判斷出病灶與正常腦組織的分界，而術(shù)中喚醒明確了病灶與功能區(qū)組織的關(guān)系，是目前確認(rèn)功能區(qū)惟一的術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)手段，是現(xiàn)代神經(jīng)外科的重要組成部分[8－9]，避免了外科醫(yī)生完全從解剖結(jié)構(gòu)上判斷功能區(qū)組織，因?yàn)閭€(gè)體差異及病灶對(duì)腦組織的推移，勢(shì)必會(huì)造成腦功能區(qū)的改變。本研究證實(shí)了這一觀點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤推移作用可使功能區(qū)移動(dòng)（20±13）mm。Haglund等[10]證明邊緣離最近功能區(qū)的距離是決定預(yù)后的最重要因素。本研究將操作的距離控制在功能區(qū)1 cm的相對(duì)安全位置[11－12]，結(jié)合以往經(jīng)驗(yàn)，神經(jīng)導(dǎo)航與術(shù)中超聲也存在其不足之處。由于在術(shù)中腦脊液的丟失，腦組織的移位，脫水劑的使用等影響定位精確性，使神經(jīng)導(dǎo)航“漂移”現(xiàn)象不可避免[13]，不能實(shí)現(xiàn)真正意義上的實(shí)時(shí)導(dǎo)航。而術(shù)中超聲的出現(xiàn)，正好彌補(bǔ)了這一缺陷，在去除骨瓣后，外科醫(yī)生采取腦溝入路，潛行暴露病灶并加以切除，此過程中引入超聲輔助定位，并將患者喚醒，定位功能區(qū)，指導(dǎo)病灶切除，使皮層損傷程度降到最小，保留功能區(qū)不受損害。本研究在超聲監(jiān)控下，可清楚地發(fā)現(xiàn)病灶，低級(jí)別與高級(jí)別的神經(jīng)膠質(zhì)瘤在超聲下有各自不同的表現(xiàn)。由于術(shù)中超聲的廣泛應(yīng)用，其對(duì)于病灶的術(shù)中定位及切除范圍的指導(dǎo)，已得到廣泛認(rèn)可[14]。但本研究對(duì)于功能區(qū)的腫瘤，在超聲圖下結(jié)合外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)可初步判斷出腫瘤的惡性程度，是否可根據(jù)其惡性程度及患者本身的情況（如年齡、癥狀、對(duì)手術(shù)的期望值等），在功能保護(hù)與病灶切除程度之間進(jìn)行選擇，在低級(jí)別神經(jīng)膠質(zhì)瘤中，盡量實(shí)現(xiàn)全切，減小腫瘤復(fù)發(fā)率，而對(duì)于高級(jí)別神經(jīng)膠質(zhì)瘤，則擇重于功能區(qū)的保護(hù)，提高患者的生存質(zhì)量。在不同情況下選擇切除范圍方面目前未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究27例患者中，通過神經(jīng)導(dǎo)航與術(shù)中超聲及喚醒的應(yīng)用，對(duì)于功能區(qū)腫瘤，實(shí)現(xiàn)病灶全切22例，大部分切除5例，其中4例病灶均位于中央前回重要功能區(qū)，且超聲影像顯示周圍水腫明顯，伴液化壞死，血流信號(hào)豐富，提示腫瘤惡性程度較高，當(dāng)切除病灶邊緣時(shí)，雖提示病灶尚未完全切除，但為保護(hù)患者術(shù)后功能及生存質(zhì)量，均停止繼續(xù)清掃腫瘤。另1例由于病灶與語言區(qū)邊界欠清，術(shù)中電刺激未定位到患者語言功能區(qū)，為避免損傷，未完全切除。對(duì)于術(shù)中2例未成功定位功能區(qū)邊界的病例，分析可能有以下幾點(diǎn)原因：（1）患者優(yōu)勢(shì)半球在右側(cè)；（2）手術(shù)骨瓣過小，不能完全暴露患者功能區(qū)；（3）術(shù)中由于麻醉的作用，未能保證患者的意識(shí)在Ⅰ級(jí)意識(shí)，未能取得期望的效果。在重要功能區(qū)的神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)中，神經(jīng)導(dǎo)航用于術(shù)前定位，使術(shù)者能快速準(zhǔn)確找到病灶，術(shù)中超聲所體現(xiàn)的價(jià)值主要表現(xiàn)在參與腫瘤邊界以及殘余腫瘤的判定，而術(shù)中喚醒的重要性體現(xiàn)在辨別腫瘤與功能區(qū)皮層的分界，二者在術(shù)中均指導(dǎo)手術(shù)，提示外科醫(yī)生何時(shí)停止手術(shù)。

總之，對(duì)于鄰近重要功能區(qū)的神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)，通過神經(jīng)導(dǎo)航術(shù)前精確定位，設(shè)計(jì)出最佳手術(shù)路線，避免大骨瓣開顱，縮小暴露范圍[15]，并輔以術(shù)中超聲及喚醒，清楚地界定出病灶與正常組織及腦功能區(qū)。實(shí)時(shí)監(jiān)控手術(shù)過程，提示外科醫(yī)生是否完整切除腫瘤，何時(shí)停止手術(shù)。導(dǎo)航與超聲及喚醒的結(jié)合大大提高了手術(shù)的精度，使手術(shù)更加順利地進(jìn)行，更好地保護(hù)了患者的功能。

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