單枚Cage結(jié)合單側(cè)椎弓根螺釘固定與雙側(cè)固定治療退行性腰椎不穩(wěn)的療效比較

楊光乾，葉銀靜，丁學(xué)銘，汪 亮

（重慶市銅梁縣人民醫(yī)院骨科 402560）

目前，腰椎椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間融合器植入成為下腰椎病變的主要固定和融合方式[1]。近幾年，國(guó)內(nèi)外有越來(lái)越多的學(xué)者和臨床醫(yī)生采用單側(cè)椎弓根螺釘結(jié)合單側(cè)Cage植骨融合的方法治療下腰椎病變[2]。為了進(jìn)一步探討兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)將本院采用兩種不同固定方法治療腰椎單節(jié)段退行性不穩(wěn)患者的療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年6月本院收治的腰椎退行性疾病患者43例，隨機(jī)分為單側(cè)椎弓根螺釘固定19例為單側(cè)固定組，其中，男11例，女8例；年齡41～62歲，平均53.2歲；腰椎間盤突出癥9例，腰椎退行性滑脫Ⅰ度6例，腰椎間盤突出癥術(shù)后原位復(fù)發(fā)2例，腰椎間盤突出伴椎管狹窄2例，腰3、4節(jié)段2例，腰4、5節(jié)段11例，腰5骶1節(jié)段6例。雙側(cè)椎弓根螺釘固定24例為雙側(cè)固定組，其中，男13例，女11例；年齡40～63歲，平均54.1歲；腰椎間盤突出癥14例，腰椎退行性滑脫Ⅰ度6例，腰椎間盤突出癥術(shù)后原位復(fù)發(fā)3例，腰椎間盤突出伴椎管狹窄1例，腰3、4節(jié)段1例，腰4、5節(jié)段14例，腰5骶1節(jié)段9例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）下腰椎（腰3、4及以下）單節(jié)段病變；（2）腰椎間盤突出癥[腰痛和（或）下肢神經(jīng)根性癥狀，以退變?yōu)橹鳎榛虿话槭Х€(wěn)，影像學(xué)表現(xiàn)為病變椎間隙高度下降、椎間盤向四周膨出、部分病例病變椎間盤有真空癥樣改變]，腰椎退行性滑脫Ⅰ度，腰椎間盤突出癥術(shù)后原位復(fù)發(fā)，腰椎間盤突出伴椎管狹窄；（3）無(wú)明顯骨質(zhì)疏松；（4）腰椎無(wú)明顯畸形，椎板發(fā)育良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性感染，重度骨質(zhì)疏松，凝血功能障礙，惡性腫瘤，重度肥胖等。兩組患者年齡、性別、病情等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后3、6、12個(gè)月定期復(fù)查，1年后每6個(gè)月復(fù)查1次，所有病例隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均隨訪周期為18個(gè)月，通過(guò)定期復(fù)查及電話問(wèn)詢的方式，所有病例均完成隨訪。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均采用全麻，取俯臥位。單側(cè)固定組后正中切口，切開(kāi)皮膚、皮下、淺筋膜及深筋膜，經(jīng)病變／重側(cè)沿棘突一側(cè)剝離豎脊肌至關(guān)節(jié)突外緣，C型臂X線機(jī)透視定位下行單側(cè)椎弓根鉆孔、螺釘置入，擴(kuò)大椎板間隙暴露前方椎間隙，行椎管減壓（如患者伴有雙側(cè)下肢癥狀，則經(jīng)棘突根部行對(duì)側(cè)的潛行減壓），髓核摘除并處理上、下軟骨板，順次撐開(kāi)椎間隙至滿意高度，選取適宜椎間融合器并預(yù)充填骨，椎間周邊植骨，單枚融合器與矢狀面呈30～45°斜向植入椎間隙適宜深度，然后安裝連接桿，視情況加壓固定。雙側(cè)固定組剝離雙側(cè)豎脊肌，C型臂X線機(jī)透視定位下行雙側(cè)椎弓根鉆孔、螺釘置入，除椎管狹窄需雙側(cè)開(kāi)窗減壓外，其余與單側(cè)一致。手術(shù)操作均由同組醫(yī)師完成。所用螺釘為同廠家國(guó)產(chǎn)鈦合金椎弓根螺釘固定器及PEEK融合器系統(tǒng)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防抗感染、小劑量激素、脫水、保護(hù)胃黏膜并臥床休息等處理。麻醉蘇醒后即囑患者主動(dòng)進(jìn)行雙下肢踝關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)進(jìn)行雙下肢直腿抬高運(yùn)動(dòng)。根據(jù)引流量（24 h引流液小于50 mL），切口引流管于術(shù)后24～72 h拔除。兩組病例均于術(shù)后3周佩帶腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后6周進(jìn)行漸進(jìn)性腰背肌、腹肌鍛煉。3個(gè)月內(nèi)腰圍保護(hù)下活動(dòng)，避免彎腰運(yùn)動(dòng)，3個(gè)月后恢復(fù)正常活動(dòng)。

1.4 療效評(píng)價(jià) 采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS），分別記錄術(shù)前、術(shù)后72 h及最后隨訪時(shí)的VAS評(píng)分，并記錄其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、融合率、并發(fā)癥發(fā)生率及住院費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組術(shù)前、術(shù)后及最后隨訪時(shí)的VAS評(píng)分，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥比較見(jiàn)表1～3。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后及最后隨訪時(shí)的VAS評(píng)分（±s，分）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后及最后隨訪時(shí)的VAS評(píng)分（±s，分）

＊：P＜0.05，與雙側(cè)固定組比較。

組別n術(shù)前 術(shù)后 最后隨訪時(shí)單側(cè)固定組 19 6.9±1.2 2.2±0.8＊2.0±0.7雙側(cè)固定組24 7.1±1.3 3.4±1.1 2.1±0.6

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較（±s）

＊：P＜0.05，與雙側(cè)固定組比較。

組別n手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時(shí)間（d）單側(cè)固定組 19 131±12.0＊497±32.0＊12.3±1.6＊雙側(cè)固定組 24 168±17.0 745±46.0 14.1±2.1

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

3 討 論

腰椎退行性疾病的手術(shù)方法包括減壓、融合及重建脊柱穩(wěn)定性，后路椎間融合器置入加短節(jié)段椎弓根螺釘固定已成為治療腰椎退變性疾病首選方法之一[3]。目前，臨床上的方法眾多，最多采用的是雙側(cè)椎弓根螺釘固定附加雙枚融合器置入的術(shù)式[4]；趙杰等[5]設(shè)計(jì)了一種后路斜向植入單枚融合器附加雙側(cè)椎弓根螺釘固定行腰椎椎體間融合術(shù)的手術(shù)方式，近年來(lái)越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外學(xué)者和同行嘗試單側(cè)椎弓根螺釘固定結(jié)合單枚融合器植入的術(shù)式，并陸續(xù)進(jìn)行了相關(guān)的研究論證和報(bào)道[6]。就單側(cè)椎弓根螺釘固定與雙側(cè)椎弓根螺釘固定的比較而言，目前，學(xué)術(shù)界存在很大的爭(zhēng)論，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)主要在以下幾個(gè)方面：（1）生物力學(xué)研究的結(jié)果及進(jìn)展；（2）適應(yīng)證的選擇問(wèn)題；（3）對(duì)相鄰節(jié)段退變的影響問(wèn)題。

生物力學(xué)研究方面，單側(cè)與雙側(cè)固定的研究和報(bào)道很多，但結(jié)論不一，Goel等[7]通過(guò)對(duì)新鮮尸體標(biāo)本進(jìn)行試驗(yàn)后得出結(jié)論：?jiǎn)蝹?cè)固定由于內(nèi)在的不平衡導(dǎo)致的耦合運(yùn)動(dòng)，對(duì)需要切除椎間盤減壓的病例不能提供足夠的穩(wěn)定。Suk等[8]在2000年報(bào)道了在腰椎融合中，單側(cè)椎弓根螺釘固定與雙側(cè)椎弓根螺釘固定效果相當(dāng)，但單側(cè)固定的斷釘率較雙側(cè)高（12.8%與5%）；Chen等[9]對(duì)豬新鮮脊柱標(biāo)本研究后得出結(jié)論：?jiǎn)蝹?cè)椎弓根螺釘固定結(jié)合單枚融合器固定可以提供足夠的穩(wěn)定和矯正脊柱的失穩(wěn)，至于用單枚融合器還是雙枚融合器，取決于術(shù)中脊柱結(jié)構(gòu)破壞的情況。陳志明[3]通過(guò)建立正常人L3～L5三維有限元模型并在模型上進(jìn)行試驗(yàn)比較后認(rèn)為：?jiǎn)蝹?cè)椎弓根螺釘固定附加單枚融合器置入可以重建融合節(jié)段的穩(wěn)定性，腰椎單側(cè)椎弓根螺釘固定結(jié)合單枚融合器置入與雙側(cè)椎弓根螺釘固定加單枚融合器置入比較，二者在臨床有效率、融合率及并發(fā)癥發(fā)生率方面無(wú)明顯差別，臨床應(yīng)用是安全、有效的。由于腰椎，尤其是下腰椎，在生物力學(xué)上的復(fù)雜性以及個(gè)體的差異性，其生物力學(xué)特點(diǎn)目前尚不能被任何一個(gè)模型準(zhǔn)確客觀地復(fù)制和表達(dá)出來(lái)[10]，因而給研究帶來(lái)一定的難度。無(wú)論如何，隨著生物力學(xué)研究的不斷深入尤其是三維電腦模擬技術(shù)的介入，將會(huì)為單側(cè)與雙側(cè)椎弓根螺釘固定術(shù)式的在脊柱固定的優(yōu)、缺點(diǎn)方面提供越來(lái)越多的更強(qiáng)有力的理論支持和依據(jù)[11]。

適應(yīng)證的嚴(yán)格掌握是提高療效的關(guān)鍵。董健文等[12]指出單側(cè)椎弓根螺釘固定結(jié)合單枚融合器植入術(shù)式的最佳適應(yīng)證為：輕度腰椎單節(jié)段退行性不穩(wěn)合并有單側(cè)神經(jīng)根癥狀者。除排除標(biāo)準(zhǔn)外，對(duì)于突出巨大單純單側(cè)操作不能充分減壓的椎間盤突出癥，單純的穩(wěn)定性良好的椎間盤突出癥，Ⅰ度以上的真性滑脫或伴椎體旋轉(zhuǎn)，嚴(yán)重的椎管狹窄癥以及個(gè)體化差異明顯（骨質(zhì)相對(duì)疏松，偏胖體態(tài)及特殊負(fù)荷職業(yè)等）的患者，不建議采用單側(cè)固定的方法。

對(duì)相鄰節(jié)段退變的影響問(wèn)題，堅(jiān)強(qiáng)固定與術(shù)中脊柱結(jié)構(gòu)的損傷程度是加速鄰近節(jié)段退變的2個(gè)重要原因[13]，相比單側(cè)椎弓根螺釘固定，雙側(cè)椎弓根螺釘固定更加堅(jiān)強(qiáng)，且切口大、剝離范圍大，理論上，雙側(cè)椎弓根螺釘固定組病例應(yīng)該出現(xiàn)明顯的鄰近節(jié)段的退變。但由于兩組病例最長(zhǎng)隨訪時(shí)間僅2年，這時(shí)相鄰節(jié)段的改變不明顯，且未對(duì)兩組病例進(jìn)行嚴(yán)格的關(guān)于鄰近節(jié)段退變的觀察及對(duì)比，故不能證明單側(cè)固定能減少相鄰節(jié)段的退變，這可以作為下一步研究和觀察的方向。

需要指出的是，無(wú)論單側(cè)還是雙側(cè)椎弓根螺釘固定，其最終目的都是為了幫助完成椎間的融合，重塑脊柱的穩(wěn)定性[14]。因此，無(wú)論是術(shù)前的術(shù)式和內(nèi)固定選擇，術(shù)中的操作情況，還是術(shù)后臥床時(shí)間，鍛煉進(jìn)程，活動(dòng)強(qiáng)度都需以此為根本出發(fā)點(diǎn)和指導(dǎo)。基于此，本文旨在通過(guò)回顧性分析評(píng)價(jià)得出結(jié)論：與雙側(cè)椎弓根螺釘固定對(duì)比，單枚Cage后路斜向植入結(jié)合單側(cè)椎弓根螺釘固定術(shù)式具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)失血量少、對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)破壞少、治療費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)，在手術(shù)適應(yīng)證選擇正確的情況下是一種可供臨床選擇的較好術(shù)式。

[1]Pipaola CP，Molinari RW.Posterior lumbar interbody fusion[J].J Am Acad Orthop Sur，2008，16（3）：130－139.

[2]梅榮成，廉凱，丁援建，等.單枚Cage置入結(jié)合單側(cè)側(cè)后方植骨融合加椎弓根螺釘固定治療腰椎滑脫癥[J].臨床骨科雜志，2008，11（1）：35－37.

[3]陳志明.腰椎單側(cè)椎弓根螺釘固定的生物力學(xué)研究及臨床應(yīng)用[D].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)，2009.

[4]周楊，張玉良，王海東，等.雙枚融合器附加椎弓根螺釘系統(tǒng)在腰椎融合術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2010（2）：92－93.

[5]趙杰，侯鐵勝，張春才，等.側(cè)后方斜向植入單枚BAK的腰椎椎體間融合術(shù)臨床初步報(bào)告[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，25（4）：422－425.

[6]王棟琪，郝定均，宋宗讓，等.微創(chuàng)單側(cè)椎弓根經(jīng)椎間孔腰椎體間融合技術(shù)在腰椎融合手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)矯形外科雜志，2010，18（3）：188－191.

[7]Goel VK，Lim TH，Gwon J，et al.Effects of rigidity of an internal fixation device；a comprehensive biomechanical investigation[J].Spine，1991，16（Suppl）：S155－161.

[8]Suk KS，Lee HM，Kim NH，et al.Unilateral versus bilateral pedicle screw fixation in lumbar spinal fusion[J].Spine，2000，25（14）：1843－1847.

[9]Chen HH，Cheung HH，Wang WK，et al.Biomechanical Analysis of unilateral fixation with interbody Cages[J].Spine，2005，30（4）：92－96.

[10]劉耀升，陳其昕，廖勝輝，等.小關(guān)節(jié)角矢狀化、椎間盤退變對(duì)退變性腰椎滑移作用的有限元研究[J].國(guó)際生物醫(yī)學(xué)工程雜志，2006，31（5）：260－266.

[11]湯俊君，王新偉，袁文，等.基于CT三維重建技術(shù)的腰椎橫突間入路解剖學(xué)研究[J].中國(guó)矯形外科雜志，2009，17（3）：58－61.

[12]董健文，戎利民，劉斌，等.單側(cè)后路腰椎間植骨融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的近期隨訪[J].中國(guó)骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志，2009，13（2）：93－97.

[13]許斌，王與榮，趙建宇，等.脊柱融合內(nèi)固定術(shù)后鄰近節(jié)段退變的研究進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志，2004，12（12）：58－59.

[14]朱云榮，葉曉健，蔣玉權(quán)，等.改良腰椎后路椎間植骨單側(cè)椎弓根螺釘固定在腰椎融合手術(shù)中的應(yīng)用[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，31（10）：1095－1099.