加速康復(fù)外科理念在活體腎移植供體圍術(shù)期液體管理中的應(yīng)用探討

劉鐵石 李笑弓 張古田 甘衛(wèi)東 趙曉智 劉光香 郭宏騫

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210008

加速康復(fù)外科理念在活體腎移植供體圍術(shù)期液體管理中的應(yīng)用探討

劉鐵石 李笑弓 張古田 甘衛(wèi)東 趙曉智 劉光香 郭宏騫▲

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210008

目的結(jié)合加速康復(fù)外科的理念，探討親屬供腎切取術(shù)圍術(shù)期合理的液體管理方案。 方法選取2006年1月～2011年12月在我中心施行親屬供腎切取術(shù)的124例患者，將其分為兩組，A組（49例）為早期術(shù)后補(bǔ)液方案組（2008年1月以前），B組（75例）為改良術(shù)后補(bǔ)液組（2008年1月以后）。兩組術(shù)前晚均補(bǔ)液1 000～2000mL，補(bǔ)充術(shù)中生理需要量和液體丟失量。A組術(shù)后按患者體重給予補(bǔ)液1 500～2 500mL，按5%葡萄糖注射及乳酸鈉林格液1∶1給予，如出量過(guò)大，則適當(dāng)增加液體。B組記錄患者24 h出入量及每小時(shí)尿量，用輸液泵控制每小時(shí)液體入量，每小時(shí)入量按上一小時(shí)尿量進(jìn)行加減。尿量為100～150mL時(shí)，入量為尿量+50mL；尿量為151～200mL時(shí)，入量等于尿量；尿量為＞200mL時(shí)，入量為尿量-50mL；尿量為＜100mL時(shí)，入量為100mL/h；持續(xù)2 h尿量＜50mL，給予速尿5mg，靜脈推注。 結(jié)果124例患者均無(wú)圍術(shù)期急性腎功能衰竭；術(shù)后1周腎功能、電解質(zhì)、血壓、尿量均正常。術(shù)后兩組分別有6例和1例出現(xiàn)一過(guò)性低血壓（平均動(dòng)脈壓下降＞20 mm Hg），OR值為10.09，95%CI為 1.18～86.6；術(shù)后3 d，兩組分別有12例和8例腎功能暫時(shí)未恢復(fù)正常，表現(xiàn)為短期腎功能延遲恢復(fù)，OR值為2.72，95%CI為1.02～7.24。 結(jié)論在快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下制定個(gè)體化液體治療方案，能獲得更穩(wěn)定的術(shù)后血壓、腎功能等指標(biāo)，并能夠明顯減輕醫(yī)護(hù)人員工作量。

加速康復(fù)外科；液體管理；活體腎移植；供體

加速康復(fù)外科理念（fast-track surgery，F(xiàn)TS）最早是由丹麥的Kehlet等[1]提出來(lái)的。其主要目的是通過(guò)一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，對(duì)圍術(shù)期治療方案進(jìn)行優(yōu)化處理，減少患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，以達(dá)到患者快速康復(fù)和降低總死亡率的目的。其主要內(nèi)容包括：圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持和液體管理、重視供氧、不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管及引流管、早期進(jìn)食、應(yīng)用生長(zhǎng)激素、微創(chuàng)手術(shù)等。其中圍術(shù)期合理的液體管理是FTS理念中的重要一項(xiàng)。FTS理念要求臨床醫(yī)生在實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、手術(shù)種類、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失液等因素為患者制訂具體的輸液方案。本研究擬結(jié)合腎移植供體手術(shù)特點(diǎn)，將FTS理念應(yīng)用到腎移植供體圍術(shù)期液體管理中，并與傳統(tǒng)圍術(shù)期處理為對(duì)照，總結(jié)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的液體管理方案，以期以FTS理念指導(dǎo)并保障腎移植供體手術(shù)的安全性及有效性。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

組別 性別（男/女，例）年齡（歲） 術(shù)前平均動(dòng)脈壓（mm Hg） 術(shù)前日尿量（mL） 術(shù)前血肌酐（μmol/L） 術(shù)前血鉀（mmol/L）A 組（n=49）B 組（n=75）13/36 24/51 47.42±9.07 46.16±9.14 101.98±6.75 102.24±6.35 2005.93±251.91 2001.54±250.11 72.50±14.75 72.00±14.75 3.89±0.22 4.00±0.32

表2 兩組術(shù)后檢測(cè)值比較（）

表2 兩組術(shù)后檢測(cè)值比較（）

組別 平均動(dòng)脈壓（mm Hg） 日尿量（mL） 術(shù)后血糖（mmol/L） 血肌酐（μmol/L） 血鉀（mmol/L）A 組（n=49）B 組（n=75）97.31±14.71 101.37±8.54 2164.38±332.16 2283.75±311.83 4.90±0.47 4.92±0.62 92.27±24.48 88.40±16.53 4.07±0.52 4.19±0.52

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月～2011年12月在我移植中心進(jìn)行手術(shù)的患者124例，其中，男37例，女87例；年齡22～62歲，平均（46.88±9.07）歲；供、受體術(shù)前檢查 ABO血型相合，淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)＜10%，群體反應(yīng)性抗體陰性。將入選患者分為兩組，A組（早期術(shù)后補(bǔ)液組，2008年1月以前）49例，B組（改良術(shù)后補(bǔ)液組，2008年1月以后）75例。兩組患者基本資料與術(shù)前檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。供者的入選標(biāo)準(zhǔn)：按照2004年阿姆斯特丹論壇[2]制訂的活體腎移植供體評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)選擇供腎者：①年齡 18～65 歲；②體重指數(shù)（BMI）＜30 kg/m2；③血壓在140/90mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）以下；④無(wú)糖尿病史、高血脂病史；⑤腎功能正常；⑥腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）＞80 mL/min；⑦24 h尿蛋白定量＜150 mg；⑧無(wú)鏡下血尿；⑨無(wú)感染性、多發(fā)性腎結(jié)石史、無(wú)惡性疾病史。兩組供體術(shù)前在性別比例、年齡分布、術(shù)前平均動(dòng)脈壓、尿量、血肌酐、血鉀等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 補(bǔ)液方案

兩組術(shù)前、術(shù)中補(bǔ)液方案相同：術(shù)前晚于10點(diǎn)開(kāi)始，給予靜脈輸液，輸液泵按體重設(shè)定為每小時(shí)100～200 mL，按5%葡萄糖注射液和乳酸鈉林格液交替輸入。術(shù)中給予生理需要量及術(shù)中失液量。腎門(mén)血管及輸尿管充分游離完畢后，給予速尿5～20 mg靜脈推注，如切斷輸尿管后，尿液未見(jiàn)噴射狀流出，可適當(dāng)追加速尿。術(shù)后A組：記錄患者24 h出入量，按患者體重給予1 500～2 500mL，除抗炎、抑酸等治療藥物以外，按50%葡萄糖注射液及乳酸鈉林格注射液1∶1給予，如尿量過(guò)大，則適當(dāng)增加液體。B組：記錄患者24 h出入量及每小時(shí)尿量，用輸液泵控制每小時(shí)液體入量，每小時(shí)入量按上一小時(shí)尿量進(jìn)行加減。尿量為100～150 mL時(shí)，入量為尿量+50 mL；尿量為150～200 mL時(shí)，入量等于尿量；尿量為＞200 mL時(shí)，入量為尿量-50 mL；尿量為＜100 mL時(shí)，入量為100mL/h；持續(xù)2 h尿量＜50mL，給予速尿5mg，靜脈推注。

1.3 觀察指標(biāo)

主要觀察兩種補(bǔ)液方案在術(shù)后3 d的平均動(dòng)脈壓、日尿量、血糖、血肌酐、血鉀，以及術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)一過(guò)性低血壓及腎臟功能短期延遲恢復(fù)的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，單因素分析計(jì)算OR值及95%CI。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后檢測(cè)值比較

兩組供體接受不同的術(shù)后補(bǔ)液方案，總體的平均動(dòng)脈壓、尿量、血糖、腎功能、血鉀差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組血壓及腎功能的比較

124 例患者均無(wú)圍術(shù)期急性腎功能衰竭，術(shù)后3 d內(nèi)A、B組分別有6例和1例出現(xiàn)一過(guò)性低血壓（平均動(dòng)脈壓下降＞20 mm Hg）；術(shù)后2周腎功能均恢復(fù)正常，但在術(shù)后3 d，兩組分別有12例和8例腎功能未恢復(fù)正常，表現(xiàn)為短期腎功能延遲恢復(fù)。相對(duì)危險(xiǎn)度分析表明，A組術(shù)后補(bǔ)液方案導(dǎo)致一過(guò)性低血壓和短期腎功能延遲恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)分別是B組的10.09倍和2.72倍。見(jiàn)表3。

表3 兩組血壓及腎功能的比較（例）

3 討論

近年來(lái)，由于供腎來(lái)源減少，而腎移植等待名單逐年增多，腎源緊缺的矛盾越發(fā)突出，活體腎移植也越來(lái)越得到移植醫(yī)師的重視。由于活體腎移植是以損傷供體身體健康為代價(jià)的，這就要求移植醫(yī)生要時(shí)刻把供體的安全放在首位。FTS理念的目的就是要減少術(shù)后并發(fā)癥，加速患者康復(fù)，減少住院時(shí)間。其中液體管理是重要的內(nèi)容之一。

3.1 腎移植供體圍術(shù)期特點(diǎn)

①腎移植供體為正常人，對(duì)手術(shù)預(yù)期高，對(duì)手術(shù)恐懼感更強(qiáng)烈[3]；②供體中老年居多；③手術(shù)要求比單純腎切除甚至根治性腎切除更精細(xì)；④為了減少供腎的冷缺血時(shí)間，需保證受體髂血管完全游離并吻合條件良好的情況下，才可以離斷供體的腎臟血管，這可能導(dǎo)致供體手術(shù)時(shí)間被動(dòng)延長(zhǎng)；⑤離斷輸尿管遠(yuǎn)端后，見(jiàn)輸尿管噴尿，才是最佳離斷供腎血管的時(shí)機(jī)。一般需靜脈注射呋噻米5～20mg，這會(huì)導(dǎo)致供體術(shù)后尿量增多。

3.2 術(shù)前的液體管理

傳統(tǒng)手術(shù)要求術(shù)前晚開(kāi)始禁食、禁水。但FTS理念中，術(shù)前已不再提倡長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁水，同時(shí)鼓勵(lì)患者在術(shù)前口服含糖類液體，減輕術(shù)后負(fù)氮平衡及胰島素抵抗[4-5]，促進(jìn)早期腎功能的恢復(fù)[6]，減少術(shù)后移植腎功能延遲恢復(fù)的可能性[7]。本中心兩組患者術(shù)前補(bǔ)液方案相同，術(shù)前、術(shù)后血壓平穩(wěn)，僅一例受者出現(xiàn)腎功能延遲恢復(fù)，考慮與長(zhǎng)期血液透析有關(guān)。

3.3 術(shù)中的液體管理

為了保證術(shù)中尿量＞2mL/（kg·h），很多麻醉醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)輸入超出生理需要量及術(shù)中失液量的液體，必要時(shí)使用利尿劑，盡量減少使用直接血管升壓藥，在血壓過(guò)低時(shí)，可以使用多巴胺和（或）小劑量的麻黃堿[8]。研究表明[9-11]，術(shù)中使用多巴胺對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性無(wú)明顯作用，但可以加快術(shù)后腎功能的恢復(fù)速度。由于本中心采用術(shù)前晚連續(xù)輸液的方案，供腎者術(shù)前不會(huì)出現(xiàn)液體不足的情況，術(shù)中輸液主要參照：①手術(shù)期間正常生理需要量；②麻醉手術(shù)期間的液體再分布；③麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張；④術(shù)中失血、失液量等情況[4]制訂具體輸液量及速度，適當(dāng)使用多巴胺，并根據(jù)輸尿管噴尿情況，給予5～20mg速尿。

3.4 術(shù)后的液體管理

傳統(tǒng)的術(shù)前禁食、腸道準(zhǔn)備、術(shù)中失血、失液以及麻醉藥的使用等情況都會(huì)導(dǎo)致血容量不足，因此很多人贊同輸液要“濕”。但有研究表明，過(guò)度輸液會(huì)導(dǎo)致患者肺部并發(fā)癥明顯增多，所以提倡要“干”。Bellamy[12]認(rèn)為液體量的干濕與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)呈U型相關(guān)，只有根據(jù)患者的具體情況制訂具體的液體量，才能使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)最小化。有學(xué)者據(jù)此提出了“目標(biāo)導(dǎo)向輸液的概念”[13]，通過(guò)監(jiān)測(cè)脈壓變異度和（或）每搏輸出變異度可以定量準(zhǔn)確地評(píng)估液體輸入的多少，尤其對(duì)麻醉過(guò)程中及重癥監(jiān)護(hù)的本人更為有利。但這對(duì)于供體來(lái)說(shuō)，監(jiān)測(cè)復(fù)雜，還不能大范圍推廣。我中心根據(jù)這一指導(dǎo)思想，制訂了B組的改良輸液方案，B組的改良輸液方案能獲得更快的腎功能恢復(fù)，更穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。該方案改變以往“經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ健睘椤傲炕Ｊ健?，注重量出為入，既保證了輸液量的合理，又保證了輸液速度的均衡，機(jī)械化的操作，減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量，也最大限度減少了一線醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。

FTS理念指導(dǎo)下的圍術(shù)期綜合治療，是保障患者快速康復(fù)的重要措施，其中液體治療的管理又貫穿圍術(shù)期全程，廣大醫(yī)生需給予足夠重視。結(jié)合手術(shù)種類及患者的具體情況制訂相應(yīng)的液體治療方案，才是FTS理念的精髓，才能最大限度地保護(hù)供體的生命以及移植腎臟的安全。

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Discussion on app lication of fast track surgery on liquid adm inistration in perioperative period of living donor nephrectom y

LIU Tieshi LIXiaogong ZHANGGutian GANWeidong ZHAO Xiaozhi LIU Guangxiang GUO Hongqian▲
Department of Urology,Affiliated Drum Tower Hospital,Medical School,Nanjing University,Jiangsu Province,Nanjing 210008,China

Objective To investigate the fluid management program of living donor nephrectomy in the perioperative period combined with the concept of fast track surgery.Methods124 patients undergoing living donor nephrectomy in our center were divided to two groups:Group A included 49 patientswho accepted original fluid management program before January 2008;Group B included 75 patients who accepted improved fluid management program after January 2008.Two groups were all accepted 1 000-2 000mL liquid at the night before surgery,and intraopertive volume of daily physiological needed and lost in operation.Group A accepted 1 500-2 500 mL liquid after operation according patient's weight.Sodium Lactate Ringer's Injection and 5%Glucose Injection were set 1∶1.If amount of urinary outputwasmore than 2 000 mL,additional liquid should be added.The amounts of injected injection per hour by infusion pump were determined by latest urinary output.ResultsAll patients does not suffer acute renal failure.Renal function,potassium,blood pressure and urinary output are all in normal after a week.There are six patients showed transient hypotension(arterialmean pressure decreased more than 20 mm Hg)in Group A and one in Group B,OR was 10.09，and 95%CI was 1.18-86.6.At 3 d after operation,there were 12 patients in Group A whose serum creatinines didn't reach normal and there were 8 patients in Group B.OR was 2.72,and 95%CI was 1.02-7.24.ConclusionEstablishing personal liquid management program combined with the concept of fast track surgery could acquire more stable blood pressure,renal function etc,and could decrease the labor of doctors and nurses.

Fast track surgery;Liquid administration;Living donor kidney transplantation;Living donor

R699.2

C

1673-7210（2012）12（a）-0167-03

江蘇省南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項(xiàng)目（YKK07069）?！?/p>

2012-09-21 本文編輯：馮 婕）