術(shù)前化療聯(lián)合帶關(guān)節(jié)同種異體骨植入及倒置髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨下段惡性腫瘤的效果觀察

華樹良 韋 文 陸文忠 麥?zhǔn)a文 黃承夸 蒙以良 李新武 陸吉利 黃誠謙

廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院脊柱骨病外科，廣西百色 533000

術(shù)前化療聯(lián)合帶關(guān)節(jié)同種異體骨植入及倒置髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨下段惡性腫瘤的效果觀察

華樹良 韋 文 陸文忠 麥?zhǔn)a文 黃承夸 蒙以良 李新武 陸吉利 黃誠謙

廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院脊柱骨病外科，廣西百色 533000

目的 探討術(shù)前化療配合帶關(guān)節(jié)同種異體骨植入及倒置髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨下段惡性腫瘤的臨床療效。方法 選取本院2006年2月～2010年4月收治的股骨下段惡性腫瘤患者15例，采用術(shù)前化療配合人工假體置換及倒置髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療患者7例為對照組，采用術(shù)前化療配合帶關(guān)節(jié)同種異體骨植入及倒置髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療患者8例為觀察組，術(shù)后隨訪2年，比較兩組患者各項臨床指標(biāo)并行ISOLS骨腫瘤術(shù)后功能重建評分。 結(jié)果 觀察組愈合時間明顯短于對照組，觀察組膝關(guān)節(jié)主動活動度、ISOLS骨腫瘤術(shù)后功能重建評分、患者滿意度均明顯高于對照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組，觀察組1年生存率和2年生存率均高于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)論 術(shù)前化療配合帶關(guān)節(jié)同種異體骨植入及倒置髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨下段惡性腫瘤具有顯著的臨床療效，不僅增強了人工關(guān)節(jié)固定臂功能，還減少了假體松動、斷裂、下沉的發(fā)生，患肢術(shù)后功能重建良好，是一種安全有效的保肢治療方法，值得臨床推廣使用。

化療；同種異體骨；倒置髓內(nèi)釘；股骨下段；惡性腫瘤

股骨下段惡性腫瘤是臨床較為少見的一種骨科腫瘤疾病，手術(shù)治療是首選[1-3]。人工假體置換、同種異體骨植入是較為常用的治療方法[4-6]。但人工假體置換術(shù)后患者關(guān)節(jié)容易發(fā)生斷裂和松動而導(dǎo)致治療失敗[7-8]。而同種異體骨植入術(shù)后患者常伴有骨不連、排斥反應(yīng)、骨壞死等并發(fā)癥[9-10]。為了探討術(shù)前化療配合帶關(guān)節(jié)同種異體骨植入及倒置髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨下段惡性腫瘤的臨床療效，本院選取股骨下段惡性腫瘤患者15例采用不同的治療方法進行對比研究，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2006年2月～2010年4月收治股骨下段惡性腫瘤患者15例，其中，男9例，女6例；年齡15～42歲，平均（28.4±13.5）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合X線診斷標(biāo)準(zhǔn)存在股骨骨缺損，腫瘤不能行包膜內(nèi)切除，無內(nèi)科及免疫系統(tǒng)疾病，生存期超過1年，患者知情同意。排除發(fā)生轉(zhuǎn)移、生存期小于半年、腫瘤局限、患有重大內(nèi)科或外科疾病患者。病理分類：骨肉瘤6例，骨巨細胞瘤6例，軟骨肉瘤3例。根據(jù)治療方法分為兩組，采用術(shù)前化療配合人工假體置換及倒置髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療患者7例為對照組，其中，男4例，女3例；年齡15～41歲。采用術(shù)前化療配合帶關(guān)節(jié)同種異體骨植入及倒置髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療患者8例為觀察組，其中，男5例，女3例；年齡16～41歲。兩組患者性別、年齡等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)取活檢術(shù)，病理明確診斷后根據(jù)病理結(jié)果術(shù)前常規(guī)化療2～3個療程，術(shù)前3 d給予患者止吐和水化處理，將卡鉑靜脈滴注 5mg/（mL·min），21 d為 1個周期，療程為4～6個周期。然后做好術(shù)前準(zhǔn)備，帶關(guān)節(jié)同種異體骨取自于新鮮尸體骨，并于-80℃低溫冷藏。術(shù)前將帶關(guān)節(jié)同種異體骨取出置于50～60℃溫水中進行復(fù)溫15～20 min，再刮去髓腔骨髓脂肪，使用醫(yī)用酒精浸泡脫脂30 min，用生理鹽水反復(fù)沖洗并修剪多余軟組織。

患者全麻取仰臥位，從膝上前外側(cè)行切口入路，暴露病灶并切除腫瘤，前后交叉韌帶和半月板也要切除，取組織病檢是否殘留。植入預(yù)先處理好的帶關(guān)節(jié)同種異體骨或人工假體，采用倒置髓內(nèi)釘內(nèi)固定，其中“V”形截骨患者4例，“乙”形截骨患者11例，對植入骨進行不規(guī)則鉆孔增加接觸面積，本組患者中植骨長度20.0～25.0 cm，平均23.6 cm。使用鋼絲或不吸收線將患者股四頭肌腱、內(nèi)外韌帶、關(guān)節(jié)囊等部位附著固定，維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，術(shù)中將患者脛骨上端的軟組織進行覆蓋，也可于骨斷端保留的部分正常骨膜，形成骨膜袖套，包圍移植骨段。使用石膏固定患者的關(guān)節(jié)功能位6周，使用5 d抗生素治療以防止感染。解除外固定后可行關(guān)節(jié)功能鍛煉，并逐漸增加負重行走練習(xí)。

1.3 療效判定

術(shù)后隨訪2年，ISOLS骨腫瘤術(shù)后功能重建評分標(biāo)準(zhǔn)采用文獻[5]中所敘述的方法。1.4觀察指標(biāo)

愈合時間、膝關(guān)節(jié)主動活動度、ISOLS骨腫瘤術(shù)后功能重建評分、復(fù)發(fā)、1年生存率、2年生存率、患者滿意度及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較

觀察組愈合時間[（6.7±0.8）個月]明顯短于對照組[（8.1±1.4）個月]，觀察組膝關(guān)節(jié)主動活動度[（92.6±5.2）°]和 ISOLS骨腫瘤術(shù)后功能重建評分[（27.9±4.8）分]均明顯高于對照組的膝關(guān)節(jié)主動活動度[（84.3±4.5）°]和 ISOLS 骨腫瘤術(shù)后功能重建評分[（24.8±5.1）分]，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較（）

組別 例數(shù) 愈合時間（個月）膝關(guān)節(jié)主動活動度（°）ISOLS骨腫瘤術(shù)后功能重建評分（分）對照組觀察組7 8 t值 P值8.1±1.4 6.7±0.8 5.093 0.038 84.3±4.5 92.6±5.2 4.381 0.046 24.8±5.1 27.9±4.8 4.726 0.041

2.2 兩組患者術(shù)后臨床療效比較

觀察組復(fù)發(fā)率（12.5%）低于對照組（14.3%），觀察組1年生存率（100.0%）和2年生存率（87.5%）均高于對照組1年生存率（85.7%）和2年生存率（85.7%），但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組患者滿意度（100.0%）明顯高于對照組（57.1%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者術(shù)后臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

對照組發(fā)生假體松動或斷裂2例、骨不連2例、感染1例，觀察組發(fā)生骨不連1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（12.5%）明顯低于對照組（71.4%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

帶關(guān)節(jié)同種異體骨不同于人工假體，在治療股骨下段惡性腫瘤時，具有以下優(yōu)點：①帶關(guān)節(jié)同種異體骨取源廣泛，形狀良好且容易匹配；②具有良好的生物活性，與患者的機體結(jié)合較好，可保留韌帶、關(guān)節(jié)囊附著點、肌肉，進而有效促進肢體和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，這是人工假體所不能實現(xiàn)的；③帶關(guān)節(jié)同種異體骨具有良好的伸拉壓縮強度，保留了完整的生物學(xué)性能，在低溫狀態(tài)下，對骨的形態(tài)沒有影響，利于進行骨移植。術(shù)前化療可有效控制患者股骨下段惡性腫瘤的病情發(fā)展，殺死體內(nèi)大量腫瘤細胞的同時，也會使得股骨下段惡性腫瘤變小，更利于手術(shù)的進行，對患者造成的創(chuàng)傷也會較小。采用倒置髓內(nèi)釘內(nèi)固定具有良好的固定效果，不易發(fā)生松動或斷裂，可明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

本研究表明，觀察組愈合時間明顯短于對照組，帶關(guān)節(jié)同種異體骨對機體產(chǎn)生的排斥反應(yīng)較輕，利于生成粘連性組織，可以大幅縮短治療時間。觀察組膝關(guān)節(jié)主動活動度、ISOLS骨腫瘤術(shù)后功能重建評分、患者滿意度均明顯高于對照組，表明患者術(shù)后恢復(fù)較快，可以提前進行康復(fù)性恢復(fù)鍛煉，適度活動可以提高膝關(guān)節(jié)主動活動度，術(shù)后功能重建效果良好，更易為患者所接受，因而患者滿意度較高。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，帶關(guān)節(jié)同種異體骨具有良好的生物活性，能與機體有效融合，大大減少了骨不連和感染的發(fā)生，人工假體性能不如帶關(guān)節(jié)同種異體骨也易發(fā)生松動或斷裂。觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組，觀察組1年生存率和2年生存率均高于對照組，表明有些患者的腫瘤已發(fā)展到了晚期發(fā)生了腫瘤轉(zhuǎn)移，有些患者手術(shù)操作不徹底有殘留，都增加了復(fù)發(fā)的可能，體現(xiàn)在生存率方面有所下降，但無統(tǒng)計學(xué)無差異（P ＞ 0.05）。

帶關(guān)節(jié)同種異體骨對于骨愈合具有重要影響，異體骨的抗原性較弱，新骨的生成能力較好，更易于患者骨相結(jié)合，愈合能力較好。牢固的倒置髓內(nèi)釘內(nèi)固定使帶關(guān)節(jié)同種異體骨移植的生物學(xué)優(yōu)勢得以體現(xiàn)，不僅增加了接觸面積，還減少了成角和旋轉(zhuǎn)，使得截骨更易調(diào)整和控制。

綜上所述，術(shù)前化療配合帶關(guān)節(jié)同種異體骨植入及倒置髓內(nèi)釘內(nèi)固定股骨下段惡性腫瘤具有顯著的臨床療效，不僅增強了人工關(guān)節(jié)固定臂功能，還減少了假體松動、斷裂、下沉的發(fā)生，患肢術(shù)后功能重建良好，是一種安全有效的保肢治療方法，值得臨床推廣使用。

[1]Wu CC，Pritsch T，Shehadeh A，et al.The anterior popliteal approach for popliteal exploration，distal femoral resection，and endoprosthetic reconstruction[J].The Journal of Arthroplasty，2008，23（2）：254-262.

[2]Atul FK，Pramod BV，Tae WBK，et al.Impaction Bone Grafting With Proximal and Distal Femoral Arthroplasty[J].The Journal of Arthroplasty，2011，26（8）：1520-1526.

[3]Zhang R，Sun J，Wei X，et al.Reconstruction of defectswith the posterior femoral fasciocutaneous flap after resection of malignant tumours of the femoral greater trochanter，sacrococcygeal region and knee[J].Journal of Plastic，Reconstructive&Aesthetic Surgery，2009，62 （2）：221-229.

[4]張瑤，于紅，劉建華，等.股骨近端同種異體骨-人工關(guān)節(jié)復(fù)合體重建骨腫瘤缺損的護理[J].護理研究，2008，22（11）：2887-2889.

[5]屠重棋，沈彬，裴福興.大段同種異體骨復(fù)合人工關(guān)節(jié)治療股骨腫瘤[J].中華骨科雜志，2004，24（10）：604-608.

[6]田萬里，王立春，張賓.同種異體骨復(fù)合人工關(guān)節(jié)治療股骨腫瘤的研究[J].實用骨科雜志，2006，12（1）：1-3.

[7]周祖香，田曉莉，桂蕾.人工股骨頭置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的護理[J].護理實踐與研究，2011，8（21）：52-54.

[8]李波，陳靜，闞祥勇，等.大塊異體骨聯(lián)合自體骨髓移植修復(fù)股骨上段腫瘤切除后缺損[J].中國組織工程研究，2012，16（5）：831-834.

[9]于沈敏，冷云飛，張鵬翼，等.同種異體骨移植治療股骨遠端腫瘤骨的療效評價[J].中國癌癥雜志，2006，16（1）：45-48.

[10]Andrew TJ，Elefterios T，Keith SE，et al.Periprosthetic fractures in the distal femur following total knee replacement：a review and guide to management[J].The Knee，2012，19（3）：156-162.

Effect observation on distal femoralmalignant tumor in the treatment w ith preoperative chemotherapy,belt joint allograft bone im plantation,inversion of intramedullary nail fixation

HUA Shuliang WEI Wen LU Wenzhong MAI Yinwen HUANG Chengkua MENG Yiliang LI Xinwu LU Jili HUANG Chengqian
Department of Spinal Bone Surgery,the People′s Hospital of Baise City,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Baise 533000,China

Objective To investigate the clinical efficacy on distal femoralmalignant tumor in the treatmentwith preoperative chemotherapy,belt joint allograft bone implantation,inversion of intramedullary nail fixation.Methods15 patients with distal femoralmalignant tumorwere selected in the hospital from February 2006 to April 2010.7 patients used preoperative chemotherapy,prosthesis replacement,inversion of intramedullary nail fixation in the treatment as the control group.8 patients used preoperative chemotherapy,belt joint allograft bone implantation,inversion of intramedullary nail fixation in the treatment as the observation group.The patientswere follow up for 2 year.Various clinical indicators and ISOLS function restoration after bonemalignant tumor resection score were compared between two groups.ResultsHealing time in the observation group was significantly shorter than that in the control group,active activity of knee joint,ISOLS function restoration after bone tumor resection in the observation group,patients satisfaction were significantly higher than those in the control group,complication rate in the observation group was significantly lower than that in the control group,there were significant differences about the index of two groups(all P＜0.05).The recurrence rate in observation group was lower than that in the control group.1-year survival rate and 2-years survival rate in the observation group were higher than those in the control group,therewas no significant difference between them (P＞0.05).ConclusionThe treatment of preoperative chemotherapy,belt joint allograft bone implantation,inversion of intramedullary nail fixation for distal femoral malignant tumor has obvious clinical curative effect,which not only can enhance the artificial joint fixing arm function,but also can reduce prosthesis loosening,fracture,sinking.The affected limb of postoperative functional reconstruction is good.That is a safe and effective salvage treatmentmethod and worthy of clinical use.

Chemotherapy;Allograftbone;Inverted intramedullary nail;Femoral inferior segment;Malignant tumor

R687.3

A

1673-7210（2012）12（a）-0055-03

2012-06-28 本文編輯：谷俊英）