西地蘭、碳酸氫鈉用于嬰幼兒肺炎并心力衰竭前期糾正心力衰竭的臨床研究

車彥玲，車 云，馬 松

嬰幼兒肺炎并心力衰竭 (心衰)是小兒時期常見病，發(fā)病率高，死亡率占嬰幼兒各種死亡原因之首。若能正確認識心衰的早期表現(xiàn)，盡早防治心衰，把防治心衰的工作作為重癥肺炎并發(fā)癥治療的基本環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)去抓緊抓好，則可減少心衰的發(fā)生率。我科將小劑量西地蘭、碳酸氫鈉應(yīng)用于嬰幼兒肺炎并心衰前期的治療效果，并分析了影響糾正心衰的有關(guān)因素，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院兒科病房2005年7月—2009年7月符合嬰幼兒肺炎并心衰前期診斷標準的患兒160例，其中男86例，女74例，年齡1個月～3歲。入院時均有咳嗽、氣喘、心率增快、喉中痰響、肺部有固定濕啰音及喘鳴音，X線檢查均有肺紋理紊亂、小斑片狀影，隨機數(shù)表法分為治療組和對照組各80例，兩組性別、年齡、病程、并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

1.2 心衰臨床診斷參考依據(jù) (1)心率突然超過180次/min;(2)呼吸突然加快，超過60次/min;(3)突然發(fā)生極度煩躁不安;(4)明顯紫紺，面色、皮膚蒼白，發(fā)灰，發(fā)涼等，尿少或無尿;(5)奔馬律，心音低鈍，心臟擴大，頸頸靜脈怒張。X線檢查見心臟擴大;(6)肝臟迅速增大;(7)顏面、眼瞼或下肢水腫。如果出現(xiàn)1～4項，作為疑似心力衰竭，在治療過程中我們把心衰前期的診斷依據(jù)與疑似心衰的四4指標相符合［1］，該診斷依據(jù)具有可行性。

1.3 治療方法 兩組均給予抗感染、抗病毒、止咳平喘、吸氧、霧化等對癥治療，治療組在綜合治療基礎(chǔ)上加用小劑量西地蘭 (上海旭東海普藥業(yè)有限公司)0.01mg/kg一次性靜脈注射，一般不用飽和量，也不用維持量，配合5%碳酸氫鈉 (天津藥業(yè)集團新鄭股份有限公司)3ml/kg加入5%葡萄糖液中緩慢靜脈滴注，1次/d，連用3d。

1.4 觀察指標 兩組患兒心率，咳、喘好轉(zhuǎn)，肺部啰音消失時間，心衰發(fā)生例數(shù)，住院天數(shù)和不良反應(yīng)。

1.5 療效判斷［2］顯效:臨床癥狀消失，面色紅潤，雙肺啰音吸收，心率恢復(fù)正常100～120次/min，胸片正常。有效:臨床癥狀大部分消失，雙肺啰音基本消失，心率恢復(fù)正常，胸片病灶大部分吸收。無效:上述各項指標無明顯改善。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 心率，咳、喘好轉(zhuǎn)，肺部啰音消失時間及住院時間采用t檢驗，心衰發(fā)生例數(shù)及有效率，顯效率采用χ2檢驗。以α=0.05為檢驗水準。

表1 兩組患兒一般情況比較Table 1 Comparison of general data between two groups

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 經(jīng)Ridit分析，結(jié)果顯示治療組的總有效率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=6.78，P＜0.05，見表2)。

2.2 兩組主要癥狀、體征消失時間及住院時間比較 對160例心衰前期患兒經(jīng)過治療組后出現(xiàn)典型心衰的76例患兒，心衰糾正時間差異很大，對相關(guān)影響因素進行了分析 (見表3～表5)。

表2 兩組療效比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of curative effect between two groups

表3 不同年齡與心衰糾正關(guān)系Table 3 The different age and heart failure to correct relationship

表4 強心劑不同使用時間與心衰糾正關(guān)系Table 4 Use of different time and heart failure cardiac corrective relationship

表5 嬰幼兒肺炎合并癥對心衰糾正關(guān)系Table 5 Infants with pneumonia complicated with heart failure in the correct relation

3 討論

通過臨床觀察，認為在嬰幼兒肺炎治療過程中，尚未并發(fā)心衰時給予小劑量的西地蘭配合5%碳酸氫鈉，結(jié)果極大地提高嬰幼兒肺炎患兒的治愈率。其主要機制在于洋地黃藥物是一類選擇性作用于心臟、增加心肌收縮力的藥物。西地蘭為快速洋地黃類制劑，其主要機制是通過加強心肌收縮性，影響心肌電生理特性，增加心臟每搏輸出量，從而使心臟收縮末期殘余血量減少，由于心排空完全，舒張期延長，使回心血量增多，舒張末期靜脈壓力下降，有利于緩解肺靜脈瘀血，提高肺功能。同時，小劑量的西地蘭能增強心肌收縮力。反射性興奮迷走神經(jīng)，減慢房室傳導(dǎo)速度，同時促進鉀離子外流，使膜最大舒張電位負值加大，遠離閾電位，使自律性降低，從而減慢心率。即通過對心臟的正性肌力作用、負性頻率作用、負性傳導(dǎo)作用實現(xiàn)其藥物作用?，F(xiàn)已證實，洋地黃的療效與劑量呈線性相關(guān)［3］，小劑量小作用，大劑量大作用，因此，小劑量更能發(fā)揮有效作用而不致中毒，安全性更好。本組資料在嬰幼兒肺炎合并心衰前期予以小劑量西地蘭，正是利用這種線性相關(guān)達到洋地黃增強心肌收縮力、減慢心率、增加心排血量、改善體循環(huán)和肺循環(huán)的目的。而嬰幼兒肺炎伴有心肺功能不全時，多伴有電解質(zhì)紊亂，常會影響藥物的療效，最主要的原因是由于酸中毒的存在，H+可使支氣管平滑肌對兒茶酚胺的反應(yīng)性降低，進一步加重支氣管痙攣，李仙玉［4］認為應(yīng)用碳酸氫鈉后可以糾正酸中毒，從而提高內(nèi)源性腎上腺素及各種支氣管擴張藥的效應(yīng)，高滲性碳酸氫鈉還能較快進入肺循環(huán)，提高滲透壓達到擴容，從而使循環(huán)得到改善，支氣管平滑肌痙攣狀態(tài)隨之解除。

通過臨床治療表明，使用小劑量西地蘭和5%碳酸氫鈉治療嬰幼兒肺炎合并心衰前期，治療組總有效率87.5%，與對照組總有效率70.1%相比，有顯著差異，且在心率改善時間，咳、喘好轉(zhuǎn)，啰音消失時間及住院天數(shù)，心衰出現(xiàn)例數(shù)等方面比較明顯縮短，應(yīng)用西地蘭和5%碳酸氫鈉劑量小，療程短，未出現(xiàn)堿中毒及電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等表現(xiàn)。故兩者聯(lián)用可快速改善機體缺氧、酸中毒、緩解咳喘、可防治心衰、阻止呼衰。

對76例典型心衰患兒心衰糾正時間的差異，分析出影響糾正心衰的因素:(1)年齡因素對心衰糾正時間的影響是明顯的。年齡越小，肺炎心衰糾正越困難。本研究顯示76例患兒中，＜6月心衰發(fā)生率為55.3%，而～1歲則為27.6%，～2歲17.1%，≤6月平均心衰糾正時間為 (2.38±1.58)d，～1歲組為 (1.68±1.48)d?！?歲組為 (1.26±1.56)d，與～1歲組＜6月組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。這是由于氣道狹小易于阻塞，加之肺泡壁彈力纖維發(fā)育不完善，順應(yīng)性差，使肺擴張受限，加之炎癥導(dǎo)致了通氣及換氣功能障礙，故早期抗心衰治療尤為重要。(2)強心劑使用時機對心衰糾正時間也有明顯的影響。表4顯示強心劑使用晚 (＞24h)，心衰糾正率為12.2%，而強心劑使用及時 (＜24h)，心衰糾正率為88.6%。(3)伴腹瀉脫水的患兒心衰糾正時間長于無合并癥的患兒，考慮與其腹瀉脫水血容量不足時使用血管擴張劑以致病情不得及時緩解有關(guān)。(4)輕度貧血對心衰糾正影響不大，可能與其血紅蛋白的降低水平不足以引起血流動力學(xué)的改變有關(guān)。(5)合并先心病患兒心衰糾正時間長于無合并癥患兒，因先心病患兒肺部淤血，引起IgG分泌減少或活性降低，同時伴有營養(yǎng)不良和免疫缺陷，肺部易反復(fù)感染，病程遷延。本資料統(tǒng)計的76例患兒，因條件所限，缺乏病原體檢查，不同的病原體感染以和個體差異及營養(yǎng)狀況對藥物的敏感性可能有影響，還需進一步探討。

1 中華人民共和國衛(wèi)生部.關(guān)于小兒四病防治方案 ［J］.中華兒科雜志，1987，27(1):47－49.

2 張瓊蓮.參麥注射液治療嬰幼兒肺炎并心衰的療效觀察 ［J］.遼寧中醫(yī)雜志，1999，26(7):310－310.

3 羊愛琳，蔡霞.小劑量西地蘭配合速尿在嬰幼兒肺炎中的應(yīng)用［J］.中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè)，2009，13(3):118.

4 李仙玉.早期用小劑量5%碳酸氫鈉和速尿佐治喘憋性肺炎的觀察［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2008，10(9):1387－1389.