超常胎盤部位反應致產(chǎn)后出血5例診治分析

張軍英

（河南省濮陽市南樂縣婦幼保健院，河南 濮陽 457400）

超常胎盤部位反應（exaggerated placental site，EPS）指的是在胎盤附著部位組織的過度反應性良性病變，WHO在1991年將超常胎盤部位反應歸于滋養(yǎng)細胞疾病。目前針對該病的診斷國內(nèi)外均沒有統(tǒng)一標準，由此造成在臨床中大部分婦產(chǎn)科醫(yī)生對該病沒有明確的認識，而將該病誤診為炎癥或腫瘤，由此可能導致產(chǎn)后大出血的發(fā)生，從而對患者生命安全造成危及。本文通過回顧分析我院2008年1月至2011年8月收治的5例超常胎盤部位反應致產(chǎn)后出血患者臨床診治資料[1-3]?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本文選取我院2008年1月至2011年8月收治的5例超常胎盤部位反應致產(chǎn)后出血患者，年齡為22～35歲，平均年齡為26.8歲，均有2次以上妊娠，既往均表現(xiàn)為身體健康。該5例患者發(fā)病時間均為產(chǎn)后0～28d。

1.2 臨床表現(xiàn)

該5例患者在產(chǎn)前均由于子宮收縮乏力而造成產(chǎn)科指征，對其行子宮下段剖宮產(chǎn)術，術后患者子宮收縮均表現(xiàn)很差，胎盤剝離面發(fā)生大量出血，采取“8”字縫扎、宮腔填塞、給予縮宮素靜脈注射、將米索前列醇放在肛門處或給予米索前列醇口服等方法進行治療，但經(jīng)治療后患者子宮收縮仍然很差，仍然對產(chǎn)后出血難以進行控制，為2000～3000mL的出血量。

1.3 診斷

1.3.1 子宮標本

將該5例患者子宮標本使用10%的福爾馬林固定后進行觀察，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜表面粗糙，宮壁后4～5cm，并且僵硬，部分切面能夠看見有擴張的、大小不等的血管裂隙，有的患者子宮標本能夠看見擴張的血管上存在血栓顆粒，沒有明顯的腫瘤病灶存在，肉眼沒發(fā)現(xiàn)明顯胎盤組織。

1.3.2 鏡檢

子宮血管、內(nèi)膜以及平滑肌周圍能夠看見有較多的滋養(yǎng)葉細胞侵潤，滋養(yǎng)葉細胞呈分散、島嶼狀或片狀分別，能夠看見有部分血管壁被侵蝕，血管大部分發(fā)生擴張充血，中間型滋養(yǎng)細胞（IT）是主要的滋養(yǎng)葉細胞，細胞表現(xiàn)為體積大，最常見的是單核、卵圓形細胞核，細顆粒狀染色質(zhì)，并在部分染色質(zhì)中能夠看見核仁，具有豐富的細胞質(zhì)，嗜伊紅色或嗜雙色，呈圓形或多角形。小部分為梭形、細胞多核，似不明確的異性巨核細胞或滋養(yǎng)細胞（CST）的良性侵潤，沒有破壞原來的組織結構，但是伴有淋巴細胞的灶性浸潤，同時部分原有胎盤部位的結構特點得到保持。鏡檢IT發(fā)現(xiàn)其表現(xiàn)為廣譜細胞角蛋白（CK）和人胎盤催乳素（HPL）免疫組化染色呈陽性或強陽性。

2 結 果

經(jīng)過對該5例患者有效的診斷、相應的手術治療以及術后補液、補血、抗感染治療后均術后恢復良好，痊愈出院，出院時間為10～13d，平均時間11.2d。術后1年對該5例進行隨訪，均沒有異常發(fā)生。該5例患者治療情況見表1。

3 討 論

絨毛滋養(yǎng)層和絨毛外滋養(yǎng)層在胚胎早期由絨毛前滋養(yǎng)層分化而成，而后又繼續(xù)被分化成中間型滋養(yǎng)細胞（IT）。妊娠正常時，IT浸潤胎盤種植部位的子宮淺肌層螺旋動脈和蛻膜，由此而使母體胎兒循環(huán)得到建立，并使胎盤得到固定。在這種IT過度增殖、浸潤的情況下所引起的病理組織學形態(tài)就是ESP，其是正常胎盤床反應程度的加劇。在對胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤（PSTT）、胎盤部位反應（PS）以及EPS這三者進行鑒別時存在著一定的難度，容易導致誤診的發(fā)生，因此在鑒別時不能僅僅單從形態(tài)學進行區(qū)分，應當與免疫組化結合區(qū)分更準確。一般在對IT進行鑒別時是將人胎盤催乳素（HPL）作為首要抗體，這是由于HPL在EPS中呈強陽性表達。而人絨毛膜促性腺激素（HCG）是合體滋養(yǎng)細胞主要標志物，并且絨毛膜癌呈強陽性表達，但是在EPS中的主要滋養(yǎng)葉細胞是IT，其中的合體細胞少，因此而表現(xiàn)為弱陽性或陰性。通過對本文選取患者鏡檢IT發(fā)現(xiàn)均表現(xiàn)為CK和HPL免疫組化染色呈陽性或強陽性。在流產(chǎn)、葡萄胎、正常妊娠后均有可能發(fā)生EPS，其最嚴重的臨床癥狀為導致產(chǎn)后大出血的發(fā)生，造成的原因可能是：大量IT向肌層浸潤，由此而引起廣泛的纖維素樣物沉積的發(fā)生，從而造成纖維分離，并對血管復舊以及平滑肌細胞的收縮造成嚴重影響，同時由于淋巴細胞浸潤的增加，均會造成產(chǎn)后子宮手術不良，從而進一步增加出血量。

表1 5例患者臨床主要情況

在止血時由于子宮具有較多的側(cè)支循環(huán)多，妊娠期血運豐富，并且出血兇猛，采取一般的方法進行處理以及血管結扎，效果均差，由此而需要采取子宮切除術或子宮全切除術進行止血。在本組患者中采取子宮全切除術的患者有2例，采取子宮次全切除術的患者有3例，經(jīng)有效的手術治療后，該5例患者均痊愈出院，由此證明手術治療是ESP的最佳治療方式。但在手術治療時必須對患者的生育、生活情況進行全面衡量，對知情同意規(guī)程進行嚴格履行，使患者生命安全得到保障的同時，其權益也能夠得到充分的尊重。其次，需要加強對子宮切除者的隨訪，幫助患者心理偏差進行積極糾正，進一步促進患者生命質(zhì)量得到提高。醫(yī)務工作也應當要不斷加強自身醫(yī)療技術水平。嚴格按照醫(yī)療需要進行質(zhì)量，使醫(yī)院經(jīng)營者利益因素的干擾得到進一步減少，將醫(yī)療行為對患者的傷害能夠降到最低限度。

[1]王勇,楊風楨,劉紅玲,等.超常胎盤部位反應六例分析[J].華北國防醫(yī)藥,2009,21(5):47-48.

[2]劉淑巧,趙連成.超常胎盤部位反應9例診斷治療分析及臨床倫理[J].中國醫(yī)學倫理學,2008,21(3):107-108.

[3]段智維.超常胎盤部位反應伴產(chǎn)后大出血的臨床及病理特征[J].中國全科醫(yī)學,2007,7(2):579-580.